Вивчення перебігу хронічного процесу в середньому вусі. Проведення мікроскопічного дослідження тканин середнього вуха. Розробка методики ведення хворих після відстроченої меатотимпанопластики із застосуванням дренування порожнин середнього вуха.
Аннотация к работе
Чотири десятиліття розвитку слухополіпшуючих операцій у хворих на хронічний гнійний середній отит (ХГСО) призвели до появи значної кількості різноманітних методик, способів і модифікацій тимпанопластики (В.Ф.Филатов, 1977; Н.А.Преображенский, О.К.Патякина, 1978; Ю.А.Сушко, 1981; Д.И.Тарасов і співавт., 1988; В.П.Нечипоренко і співавт.,1993; Ю.А.Сушко, О.Н.Борисенко, С.Ф.Яловой та ін., 1995; О.Н.Борисенко, 1999; Х.Вульштейн, 1972; R.Hausler, 1999). Разом з тим, жодна з існуючих методик не є виключною і абсолютно визначеною, тому отохірург повинен вибирати певний спосіб хірургічного втручання з огляду на форму гнійного запалення, ступінь поширення деструкції у середньому вусі, порушення прохідності слухової труби, наявність чи відсутність холестеатоми, порушення функції завитки, можливість внутрішньочерепних ускладнень, парез лицевого нерва, загальний стан здоровя пацієнта та ін. Так, розроблені остеопластичні втручання, при яких виконують санацію середнього вуха, а зруйновані в результаті патологічного процесу і хірургічного втручання частини стінок зовнішнього слухового ходу відновлюють за допомогою ауто-або алогенних трансплантатів та проводять тимпанопластику з осикулопластикою (Н.В.Мишенькин, 1975, 1979; О.К.Патякина, 1978; А.Д.Гусаков, 1981, 1985; В.В.Березнюк, 1988, 1995, 1997; А.Ю.Запорощенко, 1989; П.В.Нечипоренко, 1997; Г.С.Поліщук, 1997; Sekula, 1968; Feldmann, 1977; G.Geyer, 1999; та ін.). Вивчення вмісту у сироватці хворих на хронічний гнійний середній отит продуктів ПОЛ, а також активності антиоксидантного захисту за ферментом каталазою може дозволити встановити їх роль у розвитку, підтримці вогнища запалення у середньому вусі та у процесах реконвалесценції після хірургічного лікування гнійного захворювання середнього вуха. На основі електронно-мікроскопічного дослідження біоптатів слизової оболонки середнього вуха із різних топографічних його ділянок виявлено такі характерні прояви хронічного запального процесу: під час загострення з загальними і місцевими проявами - високу реакцію системи клітинного захисту як наслідок альтеративних змін в слизовій оболонці та поступове залучення клітин, які забезпечують наступні пластичні процеси; при загостренні тільки з посиленням гноєтечі - значну внутрішньоклітинну перебудову епітеліоцитів, повязану з процесами інтенсивної проліферації, супроводжуваними міжклітинним набряком і формуванням багатошарового плоского епітелію; при млявоперебігаючому процесі - ініційований запальним процесом склероз власної платівки слизової оболонки, що найчастіше має незворотний характер, але з помітною тенденцією до стабілізації, у випадку прихованого процесу - формування багатошарового плоского зроговіваючого епітелію із всіма його структурними компонентами при запальних змінах власної платівки: повнокрівї, набряку, клітинній інфільтрації, які супроводжували процес епітелізації.Перебіг патологічного процесу у середньому вусі знаходився у стадії загострення з наявністю типових ознак (підвищення температури тіла, біль у вусі, посилення гноєтечі з вуха) у 8 осіб. Клінічно "сухе" вухо було виявлено в 10 осіб, та під час сануючого втручання були виявлені такі зміни, як набряк слизовї оболонки і гнійний ексудат в барабанній порожнині та каріозні зміни стінок середнього вуха. Загострення з болем у вусі, підвищенням температури тіла відзначались у 3 хворих, тільки посилення гноєтечі з вуха - у 12, постійні незначні слизово-гнійні виділення з вуха були у 19 ,"сухе" вухо виявлене у 6 осіб. Хірургічне лікування хворих на ХГСО із загостренням (підвищення температури тіла, біль у вусі, посилення гноєтечі) проводили відразу після поступлення у відділення. Клінічними показаннями до відстроченої меатотимпанопластики були: ХГСО у стадії загострення з проявами загального і місцевого характеру (підвищення температури тіла, біль у вусі, посилення гноєтечі) (без отогенних внутрішньочерепних ускладнень); ХГСО в стадії загострення тільки з місцевими проявами (посилення гноєтечі); ХГСО з млявоперебігаючим процесом в середньому вусі; ХГСО з прихованим перебігом.На основі електронно-мікроскопічного дослідження біоптатів слизової оболонки середнього вуха із різних топографічних його ділянок виявлено такі характерні прояви хронічного запального процесу: під час загострення з загальними і місцевими проявами - високу реакцію системи клітинного захисту як наслідок альтеративних змін в слизовій оболонці та поступове залучення клітин, які забезпечують наступні пластичні процеси; при загостренні без типових ознак - значну внутрішньоклітинну перебудову епітеліоцитів, повязану з процесами інтенсивної проліферації, супроводжуваними міжклітинним набряком і формуванням багатошарового плоского епітелію; при млявоперебігаючому процесі - ініційований запальним процесом склероз власної платівки слизової оболонки, що найчастіше має незворотний характер, але з помітною тенденцією до стабілізації, у випадку прихованого процесу електронномікроскопічні дані підтверджували формування багатошарового пло
Вывод
Відстрочена меатотимпанопластика за вдосконаленою методикою виконана у 70 пацієнтів, у тому числі у 18 (25,7%) хворих на хронічний епітимпаніт, у 52 (74,3%) - на хронічний епімезотимпаніт.
Перебіг патологічного процесу у середньому вусі знаходився у стадії загострення з наявністю типових ознак (підвищення температури тіла, біль у вусі, посилення гноєтечі з вуха) у 8 осіб.
ХГСО в активній стадії гнійного запалення з посиленням гноєтечі із вуха без підвищення температури тіла, різкого болю у вусі, відзначений у 27 хворих.
У 25 пацієнтів, що скаржились тільки на зниження слуху та постійні незначні слизово-гнійні виділення з вуха, а під час операції вивлено активні запальні зміни, процес розцінено, як млявоперебігаючий.
Клінічно "сухе" вухо було виявлено в 10 осіб, та під час сануючого втручання були виявлені такі зміни, як набряк слизовї оболонки і гнійний ексудат в барабанній порожнині та каріозні зміни стінок середнього вуха. Такий перебіг захворювання вважали прихованим.
Холестеатома діагностована у 49 (70,0%) обстежених, серед них у 5 - з хронічним епітимпанітом, у 36 - з хронічним епімезотимпанітом. Із них у 32 хворих відзначено поєднання холестеатоми з поліпом або грануляціями.
Каріозно-грануляційний процес спостерігався у 21 (30,0%) особи, серед них у 13 - при хронічному гнійному епітимпаніті і у 16 при хронічному гнійному епімезотимпаніті.
Розмовну мову 57 (81,4%) хворих сприймали на відстані до 3 м, що свідчить про соціально неповноційний слух. Соціально задовільний слух, тобто сприйняття розмовної мови від 3 м і більше, відзначений у13 (18,6%) пацієнтів.Пороги сприйняття повітрянопроведених звуків у діапазоні (0,5-4) КГЦ у 14 (20,0%) випадках були до 55ДБ, в 56 (80,0%)- більше 55 ДБ.
До контрольної групи увійшло 40 хворих. Із них 8 - з хронічним епітимпанітом, 32 - з хронічним епімезотимпанітом.
Тривалість захворювання у середньому складала 15,8 років.
Холестеатомний процес діагностовано у 35 пацієнтів, каріозно-грануляційний - у 5. Загострення з болем у вусі, підвищенням температури тіла відзначались у 3 хворих, тільки посилення гноєтечі з вуха - у 12, постійні незначні слизово- гнійні виділення з вуха були у 19 ,"сухе" вухо виявлене у 6 осіб.
Дослідження розмовної мови показало наявність соціально неадекватного слуху у 32 (80,0%) осіб.
У всіх хворих контрольної групи була здійснена відстрочена меатотимпанопластика за методикою, що застосовувалась в ЛОР клініці КМАПО, в 1980 - 1989р.р.
Хірургічне лікування хворих на ХГСО із загостренням (підвищення температури тіла, біль у вусі, посилення гноєтечі) проводили відразу після поступлення у відділення. У решти попереднє лікування, санація верхніх дихальних шляхів часто не забезпечували довготривалого "сухого" вуха - незважаючи на консервативне лікування, у цих пацієнтів оторея продовжувалася у тій чи іншій мірі. В осіб із "сухим" вухом після попереднього лікування процес набував прихованого характеру
Остаточно питання про проведення меатотимпанопластики вирішувалося на операційному столі.
Розроблена методика відстроченої меатотимпанопластики, яка у залежності від обсягу руйнувань та їх характеру у скроневій кістці, ступеня дефекту барабанної перетинки, ланцюга слухових кісточок, виду сануючого втручання може здійснюватись через 14-17 днів після сануючої операції.
Клінічними показаннями до відстроченої меатотимпанопластики були: ХГСО у стадії загострення з проявами загального і місцевого характеру (підвищення температури тіла, біль у вусі, посилення гноєтечі) (без отогенних внутрішньочерепних ускладнень); ХГСО в стадії загострення тільки з місцевими проявами (посилення гноєтечі); ХГСО з млявоперебігаючим процесом в середньому вусі; ХГСО з прихованим перебігом.
У випадках, коли відзначаються значні руйнування в середньому вусі, патологічні зміни слизової оболонки, поширення холестеатоми в клітини піраміди скроневої кістки, мезотимпанум, тимпанальний отвір слухової труби, що вимагає спостереження за перебігом процесу протягом певного часу (2-3 тижні) після сануючого втручання з тим, щоб остаточно вирішити питання про можливість застосування тимпанопластики. Відносно рідко відстрочене втручання може бути повязане з супутніми загальними захворюваннями, позавушними порушеннями (підвищена кровоточивість внаслідок гіпертонії, нейроциркуляторної дистонії, порушення системи зсідання крові).
У 80-х роках у ЛОР клініці КМАПО також проводилась відстрочена меатотимпанопластика. Техніка цього втручання полягала в наступному: на сануючому етапі формували сполучнотканинно-периостально-кістковий клапоть на передній живлячій ніжці, при цьому розрізи периосту здійснювали перпендикулярно до задньої стінки зовнішнього слухового ходу. Сполучнотканинно-периостальну частину клаптя формували товстою за рахунок підшкірної сполучної тканини. При завершальному етапі втручання здійснювали тимпанопластику за ІІІ типом Wullstein, периостально-кістковий клапоть вкладали глибокою частиною до адитуса, не перекриваючи його. Віддалені результати цього методу не завжди були задовільними. Нерідко наступало втягнення задньої стінки зовнішнього слухового ходу в проксимальній частині, звуження його - в дистальній. Виникла потреба в удосконаленні методики відстроченої меатотимпанопластики.
Вдосконалений метод відстроченої меатотимпанопластики
Техніка сануючого втручання відрізнялася тим, що після здіснення завушного розрізу шкіри і підлеглих тканин до периоста соскоподібного відростка змінено техніку формування периостально-кісткового клаптя. Розрізи периосту проводяться під гострим кутом до задньої стінки зовнішнього слухового ходу, периостальна частина клаптя утворюється тонкою. Утворений периостально-кістковий клапоть на період операції вкладаємо на задню поверхню вушної раковини і притискаємо ранорозширювачем. Здійснюємо сануюче втручання, обсяг якого визначається обсягом патологічного процесу. По можливості, залишок барабанної перетинки із держальцем молоточка зберігали. Усувається холестеатома, каріозна кістка, грануляції, поліпозно змінені ділянки слизової оболонки. Шкіра зовнішнього слухового ходу зберігається. Малозмінені ділянки слизової оболонки мезо-, гіпотимпанума, тимпанального отвору слухової труби теж зберігають. Порожнину середнього вуха промиваємо розчином антибіотика з гідрокортизоном. Через завушну рану вводимо дренажну трубку діаметром 2мм в тимпанальний відділ слухової труби, мезотимпанум заповнюється невеликим тампоном з антисептично-кортикостероїдною маззю, або з гідрогелем поліметилсилоксану. У зовнішній слуховий хід уводиться аналогічний тампон. Периостально-кістковий клапоть вкладається на місце задньої кісткової стінки. Мастоїдальна порожнина також заповнюється тампоном з антисептично-кортикостероїдною маззю, а у випадках активного запального процесу - з гідрогелем поліметилсилоксану. Завушна рана залишається відкритою. У післяопераційному періоді проводиться активна загальна і місцева протизапальна терапія, у тому числі і фонофорез лікарських засобів.
Перевязки починали проводити через день після операції з метою впливу на запальний процес у барабанній порожнині. Через дренажні трубки вводили розчин протеолітичного ферменту (2,5-5мг в 1мкл фізіологічного розчину), антибіотика, до якого чутлива мікрофлора середнього вуха (10мг в 1мкл фізіологічного розчину), суспезії гідрокортизону (2,5-5мг в 1мкл). В порожнину зовнішнього слухового ходу і в антрум уводили тампони з гелем поліметилсилоксану. Переважно достатньо введення гелю протягом 2 днів, щоб очистити порожнини середнього вуха від ексудату. З 4-го дня після операції після орошення порожнин середнього вуха вищеназваними розчинами здійснювали ендауральний фонофорез з ними, застосовували тампони кортикостероїдної мазі ("Гіоксизон", "Оксикорт") в суміші з порошком йодоформу. При поєднанні бактеріальної і грибкової мікрофлори застосовували кортикостероїдні мазі з порошком хінозолу. До 14-го дня після операції досягали ліквідації запального процесу в барабанній порожнині: зникав набряк, інфільтрація слизової оболонки, відновлювалась прохідність слухової труби.
Після ліквідації або зменшення активності запального процесу у середньому вусі (через 14 - 17днів) здійснюємо меатотимпанопластику. Операція проводиться під місцевою анестезією на фоні нейролептанальгезії. Вводяться також засоби, які підвищують зсідання крові (діцинон, етамзилат). Перш за все, забезпечували достатній огляд барабанної порожнини. Периостально-кістковий клапоть зміщували разом зі шкірою задньої стінки зовнішнього слухового ходу (після відповідної відсепаровки її) до передньої стінки, або витягали його назовні і притискали ранорозширювачем. Вільний клапоть фасції вискового мяза вкладали під залишок барабанної перетинки. При субтотальному чи тотальному дефекті барабанної перетинки тимпанальний клапоть вкладали на кісткове ложе, після попереднього відшарування шкіри зовнішнього слухового ходу, фіброзне кільце за можливістю зберігали. Порожнину зовнішнього слухового ходу заповнювали турундами з антисептичними мазями. Периостально-кістковий клапоть вкладали на місце задньої кісткової стінки зовнішнього слухового ходу і латеральної стінки атика позаду шкіри до адитуса не перекриваючи його. Після цього відсепаровували сполучну тканину від задньої поверхні вушної раковини і створювали передній сполучнотканинний клапоть, а шляхом мобілізування підшкірної сполучної тканини по задньому краю завушної рани утворювали задній клапоть. Здійснювали дренування порожнин середнього вуха двома трубками: широкою - антрума, вузькою - адитуса і атика. Дистальні кінці трубок виводили назовні через завушну рану. Накладали кетгутові шви на передній і задній сполучнотканинні клапті, в результаті цього відтягували зовнішній слуховий хід і вушну раковину дозаду. На шкіру накладали лавсанові шви.
Післяопераційне ведення після завершального втручання було направлене на ліквідацію запального процесу, який виникав в результаті втручання, формування повітряних барабанної і антральної порожнин. Спочатку проводили заміну тільки зовнішньої повязки, вводили розчини ліків через дренажні трубки через день. Тампони із зовнішнього слухового ходу усували на 7-8 день після операції. З цього часу застосовували тампони зі стимулюючими мазями (метилурацилова, каланхое, календули). Орошення порожнин середнього вуха розчинами ліків здійснювали поки виділявся ексудат через дренажні трубки (10-11 день). Щоденно проводили продування слухової труби, призначали судинно-звужуючі краплі в ніс. При явищах сальпінгіту здійснювали вплив на глотковий відділ слухової труби (інсуфляції алергодилу, фонофорез кортикостероїдних мазей, опромінення носа, глотки лампою "Біоптрон-2". Дренажні трубки усували на 10-12 день після операції. Повна епітелізація неотимпанальної мембрани наступала на 12-14 день після операції.
Тимпанопластику за ІІІ типом виконано у 44 хворих, у тому числі стремено підвищено у 12 осіб (за допомогою стовпчика гомохряща - у 9 та аутокістки - у 3). Колюмелізація проведена у 26 пацієнтів, із них у 16 за допомогою протеза із аутокістки, у 8 - із алохряща, у 2 - із залишків молоточка і ковадла.