Віддалені наслідки перенесених дифтерійних міокардитів (ранніх і пізніх) - Автореферат

Так, за даними ВООЗ у 1991 році захворюваність на дифтерію в Європі склала 3040 випадків, з них 3009 випадає на Східноєвропейські країни колишнього СРСР (в Україні - більше 1000 випадків) [WHO, 1996]. У теперішній час спостерігається спад захворюваності на дифтерію, але продовжують реєструватися випадки цієї хвороби, в тому числі з тяжким перебігом та наявністю ускладнень з боку серця, нервової системи та нирок [Дубинська Г.М., 1999; Голубовська О.А., 2002; Ізюмська О.М., 1998; Крамарєв С.О. і співав., 1998; Малий В.П. і співав., 1996, 2001; Procopowicz D., 1993; Ткаченко Л.О., 2000]. Сучасна епідемія змусила переглянути позицію ВООЗ щодо можливості ліквідації дифтерії в Європейському регіоні до 2000 р. Згідно з Задачею 9 про “Скорочення розповсюдження інфекційних хвороб”, яка прийшла на зміну Задачі 5, стратегічний напрямок ВООЗ щодо дифтерії змінено - “до 2020 р. або раніше необхідно досягти ефекту за допомогою програм імунізації, контролю за дифтерією серед дітей, підлітків та осіб, які відносяться до групи високого епідемічного ризику” [WHO, 1998]. Виявлений в умовах стаціонару ДМ не може свідчити про остаточний стан з пошкодженням міокарду при Д, тому що не враховуються зміни у більш віддалені строки, коли хворі залишають стаціонар. Мета дослідження: на підставі тривалого спостереження за реконвалесцентами дифтерійних міокардитів (ранніх і пізніх), комплексної оцінки функціонального стану міокарда і з урахуванням віддавлених наслідків оптимізувати підходи до лікування і диспансерного спостереження за цим контингентом хворих з різними варіантами перебігу ДМ.У групі реконвалесцентів РДМ було 82 (66,1%) жінки і 32 (33,9%) чоловіки; серед реконвалесцентів ПДМ - 26 (63,4%) жінки і 15 (36,6%) чоловіки. У групі порівняння реконвалесцентів НІАМ вік був від 21 до 64 років (середній вік - 34,6?0,9); було 20 (57,1%) жінок і 15 (42,9%) чоловіків (р? 0,01). Так, через 1 міс. після виписки зі стаціонару її відмітив 41 (33,1%) пацієнт, а починаючи з 24 міс. спостереження цей показник був 7,3-4,0%, в усіх випадках спостерігався лише при фізичному навантаженні. у 89,9% РДМ і у 92,7% ПДМ були відсутні прояви СН; у групі НІАМ - у 8%.; через 36 міс. відсутності проявів СН була у 96,8% РДМ і 95,2% ПДМ; у групі НІАМ - у 32%. Зменшення проявів СН відбулося за рахунок зменшення СН ІІІ ФК NYHA: на 3,2% у реконвалесцентів РДМ і на 4,8% ПДМ через 1 міс. спостережень; на 1,6% і на 2,4% відповідно - через 3 міс., а починаючи з 12 міс. прояви СН ІІІ ст. не спостерігалася у реконвалесцентів ДМ.За даними ЕКГ спостереження у динаміці у реконвалесцентів ДМ домінували порушення провідності, які спостерігались на час виписки зі стаціонару (у 47,6%) і стійко зберігались впродовж трирічного періода спостереження (у 23,7% на 36 місяці). При легкому перебігу ДМ спостерігли зниження кінцево-систолічного індексу скоротливості (КСТ/КСО на 23,1%) і серцевого індексу (СІ на 24,6%) переважно за рахунок брадикардії; при ДМ середнього ступеню - вищевказані зміни поглиблюються і супроводжуються зменшенням фракції викиду (ФВ на 19,2%) і дилатацією правого шлуночка; при ДМ важкого ступеню - вищевказані зміни поглиблюються. Для визначення ступеня важкості ДМ запропоновані модифіковані критерії оцінки, які враховують такі показники, як скарги хворого, дані обґєктивного обстеження, розміри границь відносної серцевої тупості, аускультативні дані, характер пульса, ЕКГ дані з урахуванням типового для ДМ симптому “провисання сегмента ST (sagging)”, дані Ехо-КГ, лабораторні показники і ознаки СН. Для проведення диспансерного нагляду за реконвалесцентами ДМ окрім клінічного слід проводити і інструментальне обстеження, яке повинне включати: ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітки (з частотою 1 разу на рік), Ехо-КГ та/або допплер-Ехо-КГ з оцінкою показників систолічної і діастолічної функцій (у стані спокою проводити один раз на рік, а при погіршенні - частіше). Рекомендуємо наступну частоту диспансерного спостереження в залежності від терміну хвороби і ступеня важкості: при ДМ легкого ступеня обстеження проводити на першому році спостереження через 3-6-12 міс., на другому-1 раз у півроку; ДМ середнього ст.: на першому році - через 3-6-9-12 міс., на другому - 1 раз у півроку, на третьому - 1 раз на рік; при ДМ важкого ступеня - щомісяця перші півроку, а далі до кінця року 1 раз у 3 міс.; на другий рік - 1 раз у 3 міс., на третій рік - 1 раз у 6 міс.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. В перші місяці після перенесеного дифтерійного міокардиту спостерігається синусова брадикардія у реконвалесцентів усіх груп важкості (сумарний показник - 67,4%). Вона має нестійкий характер і практично зникає до 6-го місяця спостереження.

2. Ранній дифтерійний міокардит (РДМ) характеризується переважно середньоважким і важким перебігом (37,5% і 17% відповідно на час виписки зі стаціонара) з прояви серцевої недостатності (72,3%); порушенням провідності (53,7%) і серцевого ритму (23,8%). Пізній дифтерійний міокардит характеризується легким (60,98%) і середньоважким (39,02%) перебігом і має переважно доброякісний характер зворотних змін.

3. Дифтерійні міокардити виникають у осіб усіх вікових категорій, але переважає у групі 30-45 років (54,8%), що обумовлено домінуванням їх у структурі захворюванності на Д. У осіб похилого віку ДМ перебігає у продовж більшого часу і має переважно середньо важкий і важкий ступень (62,8%). Це обумовлено наявності супутньої кардіологічної патології, яку мали 73,1% реконвалесцентів.

4. За даними ЕКГ спостереження у динаміці у реконвалесцентів ДМ домінували порушення провідності, які спостерігались на час виписки зі стаціонару (у 47,6%) і стійко зберігались впродовж трирічного періода спостереження (у 23,7% на 36 місяці).

5. За даними Ехо-КГ дослідження в динаміці у реконвалесцентів ДМ характерні помірні порушення систолічної функції лівого шлуночка. Систолічна дисфункція переважно корелює зі ступенем важкості ДМ. При легкому перебігу ДМ спостерігли зниження кінцево-систолічного індексу скоротливості (КСТ/КСО на 23,1%) і серцевого індексу (СІ на 24,6%) переважно за рахунок брадикардії; при ДМ середнього ступеню - вищевказані зміни поглиблюються і супроводжуються зменшенням фракції викиду (ФВ на 19,2%) і дилатацією правого шлуночка; при ДМ важкого ступеню - вищевказані зміни поглиблюються. Зворотній розвиток вказаних зміни систолічної дисфункції спостерігали впродовж 3 років. Позитивна динаміка коефіцієнта КСТ/КСО мав місце при ДМ усіх ступенів важкості, а при середньоважкому і важкому ступеню ще й ФВ, КСІ, СІ.

6. У реконвалесцентів РДМ і ПДМ легкого ступеня впродовж спостереження суттєвих змін серцевої діяльності не встановлено. Скарг з боку серця не було к 6-му міс. від часу виписки зі стаціонару. Зміни, які мали місце при проведенні Ехо-КГ і ЕКГ дослідженні на час виписки зі стаціонару розрішилися к 12-му місяцю. Залишкових явищ не виявлено.

7. У реконвалесцентів РДМ і ПДМ середньоважкого ступеню зміни з боку серця (скарги і дані інструментального дослідження) поступово розрішилися впродовж 18 місяців після виписки зі стаціонару. Залишкові явища зберігалися у 9,8% у вигляді вогнищевого кардіосклерозу.

8. У реконвалесцентів РДМ і ПДМ важкого ступеню впродовж трирічного комплексного обстеження у 24,7% спостерігали повне одужання, у 42,3% - ознаки формування вогнищевого кардіосклерозу, у 33% - ознаки дифузного кардіосклерозу

9. У реконвалесцентів ДМ встановлено значне зниження толерантності до фізичного навантаження впродовж перших трьох місяців. Зниження гемодинамічного забезпечення характеризувалось погіршенням показників індексів інотропного і хронотропного резервів. Підвищення толерантності до фізичного навантаження починалось з 12-го місяця, однак на 36-му міс. ці показники не досягли норми.

10. Віддалені наслідки РДМ і ПДМ за даними трирічного спостереження в цілому є сприятливі для життя і праці за рахунок домінування ДМ легкого ступеню. Так, клінічні ознаки СН ІІ ФК NYHA спостерігали на третьому році лише майже у ј хворих, а СН ІІІ ФК NYHA - 1,5%, що значно менше, ніжна на час виписки хворих зі стаціонару.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення ступеня важкості ДМ запропоновані модифіковані критерії оцінки, які враховують такі показники, як скарги хворого, дані обґєктивного обстеження, розміри границь відносної серцевої тупості, аускультативні дані, характер пульса, ЕКГ дані з урахуванням типового для ДМ симптому “провисання сегмента ST (sagging)”, дані Ехо-КГ, лабораторні показники і ознаки СН.

2. Для проведення диспансерного нагляду за реконвалесцентами ДМ окрім клінічного слід проводити і інструментальне обстеження, яке повинне включати: ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітки (з частотою 1 разу на рік), Ехо-КГ та/або допплер-Ехо-КГ з оцінкою показників систолічної і діастолічної функцій (у стані спокою проводити один раз на рік, а при погіршенні - частіше). Для оцінки спроможності виконувати фізичні навантаження проводити велоергометричне дослідження - починаючи з 4-го міс. після виписування хворого зі стаціонару. При ДМ легкого ступеня таке дослідження слід проводити через 3 і 12 міс.; при ДМ середнього ст. - кожні 6 міс.; при ДМ тяжкого ступеня - кожні 3 міс. протягом першого року, а потім - 1 раз на 6 міс.

3. Планові диспансерні огляди реконвалесцентів ДМ треба проводити обовязково на амбулаторному етапі. Рекомендуємо наступну частоту диспансерного спостереження в залежності від терміну хвороби і ступеня важкості: при ДМ легкого ступеня обстеження проводити на першому році спостереження через 3-6-12 міс., на другому -1 раз у півроку; ДМ середнього ст.: на першому році - через 3-6-9-12 міс., на другому - 1 раз у півроку, на третьому - 1 раз на рік; при ДМ важкого ступеня - щомісяця перші півроку, а далі до кінця року 1 раз у 3 міс.; на другий рік - 1 раз у 3 міс., на третій рік - 1 раз у 6 міс.

4. З урахуванням патогенетичних механізмів ДМ до комплексної терапії слід рекомендовати неглікозидні інотропні препарати метаболічного типу дії - триметазидін (пре-дуктал), L-карнітин і суфан. При важкому перебігу ДМ обґрунтованим є використання препаратів метаболічної дії, симпатоміметичних амінів та ?-адреноблокаторів. Таким хворим необхідно проводити корекцію метаболічних розладів на тлі зниження показників центральної гемодинаміки і домінування парасимпатикотонії, яка поглиблюється з наростанням важкості ДМ і прямо залежить від проявів систолічної і діастолічної дисфункцій серця. Використання ?-адреноблокаторів є обґрунтованим. Призначення інгібіторів ангіотензин-перетворювального ферменту (ІАПФ) в загально терапевтичних дозах є ефективним не тільки при артеріальній гіпертензії, а й при застійній серцевій недостатності і для покращення ниркового кровообігу та активування пригніченої кінінової системи. Цими препаратами проводять корекцію систолічної дисфункції ЛШ і ПШ, яка супроводжується дилатацією і порушення діастолічних властивостей міокарда при важкому перебігу ДМ.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО НАДРУКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дуда А.К., Печенка А.М, Голубовская О.А. Осложнения дифтерии // Журнал практического врача. - 1997.- № 1.- С.18 - 20. (Здобувачеві належить ідея, участь у зборі матеріалу, узагальнення, формулювання висновків).

2. Печенка А.М., Дуда А.К., Шестакова И.В. Дифтерия: современные аспекты клиники, диагностики, лечения и профилактики // Медицинские вести.-1997.- №1.- С.26-30 (Здобувач займався збором і аналізом клінічного матеріалу, участь у формулюванні висновків).

3. Амосова Е.Н., Ткаченко Л.А, Дуда А.К. Особенности клинического течения и функционального состояния миокарда у больных дифтерийным миокардитом // Український кардіологічний журнал.- 1997.- № 4.- С. 48 - 52. (Здобувачеві належить збір клінічного матеріалу, аналіз та викладення, участь у формулюванні висновків).

4. Дуда О.К. Вплив паразитоценозу на формування ускладнення з боку серця у дорослих, хворих на дифтерію // Матеріали V-го зїзду інфекціоністів України “Актуальні питання клінічної інфектології” (7-9 жовтня 1998 р., м. Тернопіль) - С. 230 -231.

5. Дуда О.К. Перспективи лікування дифтерійних міокардитів у дорослих // Матеріали V-го зїзду інфекціоністів України “Актуальні питання клінічної інфектології” (7-9 жовтня 1998 р., м. Тернопіль) - С.231 -233.

6. Дуда О.К. Поліорганні ускладнення у дорослих хворих із тяжким перебігом дифтерійної інфекції // Матеріали V-го зїзду інфекціоністів України “Актуальні питання клінічної інфектології” (7-9 жовтня 1998 р., м.Тернопіль) - С.233 -234.

7. Дуда О.К. Ранні електрокардіографічні прояви дифтерійного міокардиту у дорослих // Матеріали XIV-го зїзду терапевтів України.- м. Київ, 1998. - С.135 -136.

8. Амосова К.М., Ткаченко Л.О, Дуда О.К. Клінічний перебіг і стан кардіогемодинаміки у хворих з різними варіантами дифтерійного міокардиту // Лікарська справа.-1998.- № 4.- С. 53-57 (Здобувачеві належить виконання методик дослідження, збір клінічного матеріалу, статистична обробка, аналіз, участь у формулюванні висновків).

9. Дуда О.К. Клініко-морфологічні аспекти дифтерійних міокардитів у дорослих // Сборник научных трудов международной научно-практической конференции инфекционистов и эпидемиологов ВС Украины (Актуальные вопросы инфектологии, эпидемиологии и микробиологии).- Киев, - 1998. - С. 211-212.

10. Амосова Е.Н., Ткаченко Л.А., Казаков В.Е., Дуда А.К. Особенности изменений систолической и диастолической функций левого желудочка у больных дифтерийным миокардитом по данным допплер-эхокардио-графического исследования // Український кардіологічний журнал.- 1999.- № 4. - С. 48 - 52. (Здобувачеві належить збір клінічного матеріалу, аналіз та викладення, статистична обробка).

11. Дуда О.К. Патогенетичні механізми дифтерійного міокардиту // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології і ревматології”.- Київ,- 1998.- С. 49-50.

12. Ткаченко Л.О., Парсенюк Л.Д., Кушнір Л.В., Дуда О.К. Особливості клінічного перебігу і стану кардіогемодинаміки у хворих з різними варіантами дифтерійного міокардиту // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології і ревматології”.- Київ,- 1998.- С. 105.

13. Возианова Ж.И., Дуда А.К., Амосова Е.Н. Критерии диагностики дифтерийного миокардита // Лікарська справа.- 1999.- № 4.- С. 53 - 57. (Здобувачеві належить аналіз літератури та викладення, участь у формулюванні висновків).

14. Дуда О.К. Пошкодження серця у хворих на дифтерію: термінологія і патогенез // Сучасні інфекції.- 1999.- № 2.- С. 53-57.

15. Дуда А.К. Антигипоксанты в комплексной терапии больных дифтерийным миокардитом // Сучасні інфекції.- 1999.- № 3.- С. 29-33.

16. Дуда О.К. Патогенетичні аспекти респіраторного дистрес-синдрому у дорослих хворих на дифтерію // Збірник науково-практичних робіт “125 років Центральній міській клінічній лікарні ”- Київ.- 2000.- С. 140.

17. Дуда О.К. Клініко-функціональні зміни з боку серця у хворих на дифтерію з різними варіантами перебігу захворювання // Сучасні інфекції.- 2000.- № 4.- С.17-22.

18. Дуда О.К. Порушення ритму і провідності серця у хворих на дифтерійний міокардит в різні періоди хвороби // Сучасні інфекції.- 2001.- № 1.- С. 63-67.

19. Дуда О.К. Динаміка прояву серцевої недостатності при проспективному трирічному дослідженні у хворих на дифтерійний міокардит // Сучасні інфекції.- 2001.- № 2.- С. 28-32.

20. Дуда А.К. Клинико-морфологические особенности повреждения миокарда при инфарктоподобном варианте дифтерийного миокардита // Сучасні інфекції.- 2001.- № 3.- С. 116-120.

21. Дуда А.К., Шестакова И.В. Динамика дифтерийного миокардита с инфарктоподобным вариантом при проспективном наблюдении // Сучасні інфекції.- 2001.- № 4.- С. 32 - 37 (Здобувачеві належить ідея, виконання методик, участь у зборі матеріалу, узагальнення, формулювання висновків).

22. Дуда А.К., Вовк Л.М. Прогностическое значение показателей сывороточных энзимов у взрослых больных дифтерийным миокардитом // Сучасні інфекції.- 2002.- № 1.- С. 28 - 32. (Здобувачеві належить ідея, участь у зборі матеріалу, виконання методик, статистична обробка, узагальнення, формулювання висновків, підготовка до друку).

23. Возианова Ж.И., Дуда А.К., Подолюк О.А. Особенности течения дифтерии у лиц пожилого и старческого возраста // Проблемы старения.- 2002., том 11 - № 1.- С. 36 - 41. (Здобувачеві належить участь у зборі матеріалу, виконання методик, статистична обробка, узагальнення, формулювання висновків, підготовка до друку).

24. Возіанова Ж.І., Дуда О.К., Голубовськая О.А. Преренальні фактори, що призводять до ушкодження нирок у хворих з тяжким перебігом дифтерії // Науково-практична конференція і пленум асоціації інфекціоністів України, 16-17 травня 2002 р., Дніпропетровськ, Тернопіль - Укрмедкнига.- С. 75 - 76.

25. Дуда О.К. Віддалені наслідки перенесеної сучасної дифтерії у дорослих // Сучасні інфекції.- 2002.- № 2.- С. 33-36.

26. Дуда О.К. Капотен у комплексному лікуванні серцевої недостатності у хворих на дифтерійний міокардит // Сучасні інфекції.- 2002.- № 3.- С. 25 - 29

27. Дуда О.К. Оцінка якості життя у дорослих хворих з аритміями і порушенням провідності після перенесеного дифтерійного міокардиту // Сучасні інфекції.- 2002. - № 4. - С. 65 - 68.

28. Печінка А.М., Дуда О.К., Вовк Л.М. Деякі аспекти інтенсивної терапії тяжких форм дифтерії // Збірник тез доповідей “Сучасна терапія інфекційних та паразитарних хвороб на до госпітальному етапі, методи профілактики” Харків, 2002.- С. 47 - 48.

29. Дуда О.К. Віддалений катамнез дифтерійного міокардиту // Сучасні інфекції.- 2003.- № 1.- С. 32 - 35.

30. Дуда О.К. Особливості найближчих наслідків дифтерійного міокардиту різного ступеня тяжкості // “Керовані інфекції” матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України.- 14 -15 травня 2003 р.- м. Івано-Фран-ківськ.- С.82-84.

31. Дуда О.К. Підходи до реабілітації і диспансеризації хворих на дифтерійний міокардит // Сучасні інфекції.- 2003.- № 2.- С. 18 - 21.

32. Дуда О.К. Структурно-функціональний стан міокарда у дорослих хворих на дифтерійний міокардит у різні періоди хвороби // Сучасні інфекції.- 2003.- № 3.- С. 49 - 53.

33. Дуда О.К., Водяник М.О., Гуменюк М.Є. Фактор некрозу пухлин у хворих на дифтерійний міокардит при проспективному спостереженні // Сучасні інфекції.- 2003.- № 4.- С. 61 - 64. (Здобувачеві належить ідея, участь у зборі матеріалу, узагальнення, аналіз і викладення, формулювання висновків).

34. Дуда О.К., Ткаченко Л.О. Обґрунтування рекомендацій щодо оптимізації діагностики, лікування і диспансеризацій хворих на дифтерійний міокардит // Сучасні інфекції.- 2004.- № 1.- С. 61 - 64. (Здобувачеві належить ідея, участь у зборі матеріалу, виконанні методик, узагальнення, аналіз і викладення, статистична обробка, формулювання висновків).

35. Дуда О.К., Печінка А.М., Вовк Л.М. Наслідки перенесеної сучасної дифтерії та їх динаміка при диспансерному спостереженні // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України (5-6 травня 2004 року, м. Тернопіль).- С. 319-320. (Здобувачеві належить ідея, узагальнення, формулювання висновків).

36. Дуда О.К., Водяник М.О., Гуменюк М.Є. Фактор некрозу пухлин і рецептор ФНП - Р55 у хворих на дифтерійний міокардит з гіпертрофією міокарду лівого шлуночка при проспективному спостереженні // Сучасні інфекції.- 2005.- № 3-4.- С. 34 - 38 (Здобувачеві належить ідея, участь у зборі матеріалу, узагальнення, аналіз і викладення, формулювання висновків, підготовка до друку).

37. Дуда О.К. Особливості стану вегетативного тонусу у хворих на дифтерійний міокардит в залежності від ступеню важкості // Збірник наукових праць Головного військового клінічного госпіталю МО України “Сучасні аспекти військової медицини”, випуск 10.- Київ 2005.- С. 271-272.

38. Дуда О.К Стан міокарда у хворих на дифтерійний міокардит у віддаленому періоді хвороби // Матеріали VII-го зїзду інфекціоністів України “Інфекційні хвороби - загально медична проблема” (26-29 вересня 2006 р., м. Миргород) - С.262 -264.