Туберкулез легких - История болезни

Министерства здравоохранения и социального развития РФ Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургииФИО: 2.Клинический заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулез легких двухсторонний верхнедолевой МБТ ( ) ІА МЛУ (HRSK Cap)Жалобы на момент поступления: умеренная слабость, кашель, одышка при физической нагрузке.Контакт с больным туберкулезом отрицает. Считает себя больным с мая 2012 года, когда впервые при прохождении медицинской комиссии на флюорограмме были выявлены изменения. Было назначено рентгенологическое обследование, в результате которого были выявлены инфильтративные изменения в верхних отделах обоих легких.30 мая 2012 г на ЦВКК был выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез легких двухсторонний верхнедолевой МБТ ( ) ІА. Был госпитализирован в туберкулезный диспансер, на лечении находился до 4.09.12 г. Далее лечение продолжал амбулаторно по I режиму до 14.12.12г. 17.12.12 г.Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 11 классов, получил среднее специальное образование по профессии сварщик. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживает в 3х-комнатной квартире (совместно проживает трое взрослых: сестра, зять, племянник). Вредные привычки: курит с 14 лет по 1 пачке в день, алкоголь в умеренном количестве, употребление наркотиков отрицает.Мышечная система развита умеренно, тонус мышц сохранен, болезненность при движении и пальпации мышц отсутствует. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. При пальпации грудная клетка безболезненная над всей ее поверхностью, эластичная, голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих половин грудной клетки. Нижние границы: справа по срединно-ключичной линии - 6 ребро, по средней аксиллярной линии - 8 ребро, по лопаточной - 10 ребро; слева посрединно-ключичной линии - 6 ребро, по средней аксиллярной линии - 8 ребро, по лопаточной - 10 ребро. При глубокой пальпации (по Образцову-Стражеско): сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит. слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит. поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.Заключение: показатели в пределах нормы Заключение: МБТ не обнаружены Заключение: не выявлены Заключение: не обнаружены Заключение: рост колоний МБТ не обнаруженЗаключение: Ритм синусовый, ЧСС - 64 в минуту, ЭОС не отклонена. Заключение: нарушение ФВД по обструктивному и рестриктивному типу. Заключение: патологии не обнаружено.Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции охват полный, обстановка обследования правильная. Изменение в легочных полях: в правом легком в области S2 определяется участок затемнения в диаметре до 1,7 см, средней интенсивности с нечеткими контурами, негомогенный; в левом легком в области S2 - фокус малой интенсивности до 1,5 см неоднородной структуры за счет участка просветления, с нечеткими контурами. Окружающие ткани не изменены. Контуры четкие, структура сохранена. Сердечно - сосудистая система занимает срединное положение, контуры не изменены.Диагноз поставлен на основании данных: Жалоб пациента: жалобы на момент поступления: умеренная слабость, кашель, одышка при физической нагрузке. Было назначено рентгенологическое обследование, в результате которого были выявлены инфильтративные изменения в верхних отделах обоих легких. 30 мая 2012 г на ЦВКК был выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез легких двухсторонний верхнедолевой МБТ ( ) ІА. Был госпитализирован в туберкулезный диспансер, на лечении находился до 4.09.12 г. Далее лечение продолжал амбулаторно по I режиму до 14.12.12г. 17.12.12 г. Основным фактом, подтверждающим диагноз, является рентгенологическая картина: в правом легком в области S2 определяется участок затемнения в диаметре до 1,7 см, средней интенсивности с нечеткими контурами, негомогенный; в левом легком в области S2 - фокус малой интенсивности до 1,5 см неоднородной структуры за счет участка просветления, с нечеткими контурами.Данная диета направлена на достаточное снабжение тканей организма пластическим материалом и энергией, необходимой для процессов репарации, также на восстановление иммунно-биологической реактивности.