Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца - Магистерская работа

Материал и методы исследования 2.1 Общая характеристика больных 2.2 Лазерные установки 2.3 Методики исследования 2.3.1 Электрокардиографическое исследование 2.3.2 Холтеровское мониторирование 2.3.3 Эхокардиография 2.3.4 Велоэргометрия 2.3.5 Коронароангиография, вентрикулография 2.3.6 Стресс - эхокардиография 2.3.6.1 Сресс-ЭхоКГ с ВЭМ 2.3.6.2 Стресс-ЭхоКГ с добутамином 2.3.6.3 ЭхоКГ с нитроглицерино 2.3.7 Радионуклидные методы исследования 2.3.7.1 Планарная сцинтиграфия миокарда с 201Tl 2.3.7.2 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда 2.3.7.3 ЭКГ-синхронизированная томосцинтиграфия миокарда 2.3.8 Биохимические исследования 2.3.9 Гистологические и морфологические исследования 2.3.10 Статистическая обработка Глава III. Показания к операциям, типы выполненных вмешательств 3.1 Клиническая характеристика больных 3.2 Отбор больных на операцию ТМЛР 3.3 Показания к сочетанным операциям ТМЛР 3.4Методика оперативных вмешательств 3.5 Ведение больных в раннем послеоперационном периоде 3.6 Обсуждение материала исследовани Глава IV. Клинические результаты и обсуждение 4.1 Непосредственные результаты операций 4.1.1 Особенности интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода. АКШ - аортокоронарное шунтирование ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация ВТК - ветвь тупого края ВЭМ - велоэргометрия ДВ - диагональная ветвь ИБС - ишемическая болезнь сердца КА - коронарная артерия КФК - креатинфосфокиназа ЛЖ - левый желудочек ЛКА - левая коронарная артерия ЛП - левое предсердие МЖП - межжелудочковая перегородка МИРМ - минимальноинвазивная реваскуляризация миокарда МПМ - малое повреждение миокарда ОВ - огибающая ветвь ОИМ - острый инфаркт миокарда ПКА - правая коронарная артерия ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография РФП - радиофармпрепарат СЦМ - сцинтиграфия миокарда с 201-Tl ТЛБАП - транслюминальная балонная ангиопластика ТМЛР - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ЧПЭС - чреспищеводная стимуляция предсердий ЧПЭХО КГ - чреспищеводная эхокардиография ЭКГ - электрокардиография ЭХО КГ - эхокардиография ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из ведущих причин смертности во всем мире. Несмотря на огромные успехи в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование и транслюминальная баллонная ангиопластика, все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается. Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, либо коронарные артерии небольших размеров, непригодные для наложения анастомозов и ангиопластики. Новый этап в развитии данного направления реваскуляризации миокарда начался в 1981 году работами M. Mirhoseini и M. Cayton [135]. Они предложили высверливать каналы в миокарде с помощью СО2 лазера. Таким образом, операция ТМЛР является достаточно новым и эффективным методом реваскуляризации миокарда, который наряду с АКШ и ТЛБАП играет важную роль в лечении больных ИБС. Выработать показания к сочетанным операциям ТМЛР АКШ у больных ИБС. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, дополняющая методы прямой реваскуляризации миокарда (интегрированные вмешательства) - достаточно безопасная и эффективная процедура. У больных ИБС показаниями к сочетанным операциям ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда являются: 1) выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии; 2) невозможность выполнения АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением КА, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА; 3) наличие в области операции жизнеспособного миокарда; 4) наличие хотя бы одной шунтабельной коронарной артерии. В нашей стране исследования в этом направлении были начаты в 1978 году (Ю. М. Ишенин). А. Я. Кононов предложил с целью реваскуляризации миокарда имплантировать в него протез микрососудов с последующей обработкой внутристеночного туннеля лазерным излучением [19]. Подобная система кровоснабжения миокарда присутствует в основном у рептилий, и, в частности, у аллигаторов, у которых 70% миокарда перфузируется из полости левого желудочка и только 30% - посредством коронарных артерий [108]. На самом деле, вслед за M. Mirhoseini, первые успешные операции по трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда были проведены отечественными хирургами Ю. Ю. Бредикисом и О. Н. Скобелкиным в 1984 году с помощью эрбиевого лазера [6, 7, 8, 12, 20, 24, 25]. Кроме того, некоторыми авторами в зоне воздействия лазерного луча были обнаружены коллаген IV типа, характерный для базальной мембраны формирующихся сосудов [113] и a и b 3-интегрин, необходимые для адгезии эндотелиальных клеток к экстрацеллюлярным матричным компонентам, что наблюдается при неоангиогенезе [36, 123]. Повышение КФК МВ (при одновременном повышении общей КФК) и соотношении КФК МВ/КФК более 10%. У всех больных