Определение дифференцированного выбора инотропных препаратов в лечение сердечной недостаточности как компонента полиорганной. Обоснование эффективности раннего применения почечно-заместительной терапии при полиорганной недостаточности у пациентов.
Аннотация к работе
Стратегия раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательствСмертность, связанная с ПОН, высока не зависимо от причины проблемы - часто ПОН начинается с недостаточности одного органа и прогрессирует как эффект домино при взаимодействии объекта поражения с другими органами и системами. Пациенты, умершие при умеренной органной недостаточности, имеют тенденцию умирать при выраженной дисфункции одного органа или системы, а не средней степени дисфункции многих органов или систем (J.C.Marshall, 2000). Клинические проявления ПОН, требующие интенсивной терапии, в конечном итоге складываются из гемодинамических проблем - сердечная недостаточность (СН); респираторных проблем - дыхательная недостаточность (ДН) или острое повреждение легких (ОПЛ); дисметаболических расстройств и дисгидрии, проявляющиеся в т.ч. и через почечную недостаточность (ОПН); гипостатических и гиподинамических проблем, связанных с вынужденным положением пациента в реанимации. Разработать комплекс респираторно-кинезиологической реабилитации и обосновать эффективность его использования у пациентов на ИВЛ при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных Установлено, что клинические факторы вероятного риска развития полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств до проявлений лабораторных маркеров органной недостаточности могут быть использованы как критерии начала применения интенсивных методов лечения. полиорганный инотропный сердечный недостаточностьПри проспективном исследовании базовая интенсивная терапия ПОН начиналась в исследуемых и контрольных группах при поступлении пациента из операционной в реанимацию и включала следующие компоненты: 1) инотропная поддержка балансированием двух кардиотоников (адреналин, добутрекс); при необходимости хронотропного эффекта, низком АДСР, снижение темпа диуреза - допмин не менее 5 мкг/кг/мин; при выраженной вазоплегии - мезатон в дозе, обеспечивающий приемлемый уровень АДСР (снятие дозировок инотропной поддержки в обратном порядке - мезатон, допмин, добутрекс-адреналин); ВАБК - при коронарной недостаточности 4) с первых суток - назогастральный зонд, деконтаминация кишечника (оптимальная схема - 0,5 канамицина 50 масло MGSO4); начало введение жидкости через зонд (не более 3мл\кг на одно капельное введение) только при устойчивой (даже на стимуляции) перистальтике; начало энтерального зондового питания - при восстановлении самостоятельной перистальтики; первоначальный объем не более 5мл/кг/сутки за несколько введений; при уровне амилазы выше 200 мг/л - сандостатин (октреатид) 1 мл х 2/сутки в/м; при язвенных проявлениях - лосек и местная терапия (альмагель, омез, маалокс) 5) Поддержание темпа диуреза не менее 1 мл/кг/час; при снижении темпа - лазикс до 10мг/кг/сутки со скоростью введения, обеспечивающим адекватный темп диуреза; при возрастающем уровне азотемии (креатинин >0,15) - начало почечно-заместительной терапии 6) базовая антибактериальная терапия ингибиторзащищенными препаратами широкого спектра 7) обезболивание, обеспечивающее комфортность самостоятельного дыхания или экскурсии грудной клетки при ИВЛ; особенность для пациентов с ИБС - тотальная анестезия в течение 1-х послеоперационных суток с использованием центральных наркотических анальгетиков (профилактика спазма трансплантатов), со 2-х суток - неспецифические противовоспалительные анальгетики (перфолган, кетанов), обеспечивающие вентиляционную комфортность без угнетения дыхательного центра или частичной миорелаксации; в течение всего реанимационного периода - создание психосоматического комфорта сочетанием анальгетиков, седатиков (имитация периода ночного сна) и корректоров поведения (малые нейролептики, атарактики, транквилизаторы) для профилактики психомоторного возбуждения. Частота развития полиорганных дисфункций в послеоперационном периоде 20,9% (237 пациентов) с преобладанием в группе ППС (30,7% от всех оперированных с ППС против 15,3% в группе ИБС). Кроме того, у 30 последовательно поступавших в отделение реанимации пациентов (из них 21-70% пациент с ИБС, 9-30% пациентов после коррекции пороков) проведено исследование влияние инфузии Левосимендана на изменение гемодинамических показателей в течение инфузии препарата (24ч сначала введения). На первом этапе обследовано 63 пациента - ретроспективный анализ 25 историей болезни пациентов с консервативной терапией ПОН (контрольная группа, КГ), и проспективное исследование 38 поступавших последовательно в 2006-2008 гг. пациентов, которым, кроме консервативной терапии, проводилась ПЗПТ в режиме постоянной вено-венозной гемофильтрации на аппарате «Prisma» («Gambro», Sweden).Так, к 4-6 часу от начала инфузии ЧСС остается практически неизменной: при исходной 102,95±24,51 уд/мин (min-max=70-150) через 6 часов 103,67±20,68 уд/мин (min-max=70-140).