Общее состояние больного. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования и результаты дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз с эшерихиозом. План лечения и профилактика гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.
Аннотация к работе
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО больной: … Дата рождения: 25 июня 1952 года Место работы: пенсионерка Дата выписки: Дата начала курации: 11.09.06Больная предъявляет жалобы на головные боли, слабость, головокружения, повышение температуры тела, боли в мышцах, отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду. Детализация жалоб: Головные боли давящие, постоянного характера, средней интенсивности.Считает себя больной с 18 часов 10.09.06, когда почувствовала тошноту и умеренные боли в эпигастрии, через полчаса присоединилась рвота, головные боли. Симптомы постепенно нарастали, боли в животе усилились, появились боли в мезогастрии, повысилась температура до 37,80С. Около 20 часов того же дня возник жидкий стул кашицеобразной консистенции, коричневого цвета, который постепенно приобрел зловонный запах, цвет изменился на серо-зеленый. В 21 час больная вызвала бригаду скорой помощи, диагноз, поставленный врачом скорой помощи, больная не знает. На фоне приема таблеток состояние ухудшалось, температура поднялась до 380С, к прежним симптомам присоединились боли в мышцах, сухость во рту.Больная, …, родилась 25 июня 1952 года в благоустроенной семье, вторым ребенком. Работала учителем в школе, на пенсии с 50 лет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питается дома, режим питания старается соблюдать. В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, вирусный гепатит А.Кожные покровы бледного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы сухие, эластичность снижена, тургор снижен; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, бедрах. Мышцы развиты в пределах физиологической нормы, тонус и сила несколько снижены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются.Исходя из жалоб больной на отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту - можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система. У больной выделены следующие синдромы: · Синдром интоксикации: на основании жалоб больной на повышение температуры тела до 380С, озноб, постоянную слабость, головокружения, головные боли давящие, постоянного характера, средней интенсивности. · Гастритический синдром: на основании жалоб больной на отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области постоянные, режущего характера, средней интенсивности, без иррадиации; постоянную тошноту, кратковременно облегчающуюся после рвоты, неоднократную рвоту. Данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации; при аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника. · Синдром дегидратации: на основании жалоб больной на слабость, боли в мышцах, постоянную сухость во рту; больная отмечает снижение диуреза до 1 литра в сутки.Заключение: повышение уровня мочевины и креатинина крови может свидетельствоваль о сгущении крови вследствие дегидратации (рвота, диарея), наблюдается при гипертермии, а также патологии почек при сахарном диабете и гипертонической болезни. Жалобы на выраженную слабость, головные боли, головокружения, повышение температуры тела, боли в мышцах, отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту. Мочеиспускание произвольное, больная отмечает снижение диуреза до 1 литра в сутки. Назначено исследование: общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты с формулой, СОЭ), кровь на сахар, общий анализ мочи (белок, плотность, реакция, микроскопия), биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты), копрологическое исследование, бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез и условно-патогенную флору, ЭКГ. Жалобы сохраняются, больная отмечает небольшое уменьшение слабости, отсутствие тошноты и рвоты, увеличение диуреза, кал стал более зеленым.Цель госпитализации: установление точного диагноза с определением этиологического фактора, адекватное лечение. Исключить цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничение употребления углеводов. Рекомендуются овсяные и рисовые каши на воде, паровые котлеты, отварная рыба, фруктовые кисели, творог.А. регидратация: Оральная: в первые 2-4 часа глюкозо-солевые растворы в количестве 2-4 литра, позднее на каждую дефекацию выпивать стакан жидкости. Учитывая, что у больной выражена интоксикация, сопровождающаяся рвотой целесообразнее подключить к лечению парентаральную регидратацию: Солевые растворы внутривенно капельно, лучше использовать Раствор Дисоль содержащий в 1 л натрия хлорида 6 г, натрия ац