Реплантация пальцев кисти - Реферат

Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) - оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента. Реплантация пальцев относится к микрореплантации, т.е. реплантации частей конечностей, ампутированных дистальнее запястных или голеностопных суставов; макрореплантации - реплантации частей конечностей, ампутированных проксимальнее запястных или голеностопных суставов. Операция по реплантации пальцев кисти по своей сложности не уступает операциям на сосудах сердца. Каждая ампутированная часть, которая не является абсолютно необходимой для функции кисти, - например, ампутация одного пальца или ампутация дистальных частей - исключается из показания к реплантации. Особенно это относится к так называемым случаям «незначимых» частей тела, таких, как ампутации одного пальца или ампутации частей пальца.Микрохирургический анастомоз сосудов и нервов требует много часов, часто необходима пролонгированная анестезия плечевого сплетения или перидуральная анестезия с применением седативных средств и бригада анестезиологов для оптимальной бдительности. Положительно зарекомендовала себя комбинированная методика обезболивания: на начальных этапах операции - проводниковая анестезия, затем эндотрахеальный наркоз. Использование подмышечного доступа для блокады плечевого сплетения позволяет обеспечить быстро развивающуюся и мощную блокаду дистальных отделов верхней конечности. Для проведения подмышечной блокады можно использовать чрезартериальныйдоступ, верификацию иглы по зоне парастезий, футлярную периваскулярную блокаду, электростимуляцию нерва, но сначала определят пульс на подмышечной артерии. Следовательно для блокады этого и межреберно-плечевого нерванеобходимо инфильтровать анестетиком подкожную клетчатку в проекции артерии, что позволяет использовать пневматический турникет.Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез, а большое число осязательных телец (телец Мейсаера) и нервных окончаний, обеспечивающих высокую чувствительность и специфическое чувство осязания. Пальцевые артерии проходят в подкожножировой клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности: развитые слабее тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Средняя группа мышц кисти состоит из червеобразных мышц, которые начинаются от сухожилий глубокого сгибателя пальцев и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг второго-пятого пальцев; ладонных и тыльных межкостных мышц, которые располагаются в межкостных промежутках между пястными костями и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг второго-пятого пальцев. Среди них различают: короткую мышцу, отводящую большой палец, которая прикрепляется к его проксимальной фаланге; короткий сгибатель большого пальца, прикрепляющийся к наружной сесамовидной кости, расположенной у основания проксимальной фаланги большого пальца; мышцу, противопоставляющую большой палец, идущую к первой пястной кости; и мышцу, приводящую большой палец, которая прикрепляется к внутренней сесамовидной кости, расположенной у основания проксимальной фаланги большого пальца.Так, микропинцеты, на: пример, снабжаются алмазным покрытием, а также специальным кольцом, с помощью которого хирург может прикрепить пинцет к своему пальцу. Для операций на сосудах диаметром 0,3-0,6 мм используют металлизированный шовный материал, изготовляемый путем нанесения металла на конец синтетической нити, который благодаря специальной обработке превращается в своеобразную иглу. После обработки все структуры культи и ампутированной части идентифицируются и маркируются (кроме вен) - артерии с помощью клемм, нервы и сухожилия с помощью лигатур. После костной стабилизации получается прямоугольный доступ к сосудам и нервам достаточный для хорошего обзора. В условиях дефицита времени некоторые операторы ограничиваются сведением концов поврежденного центрального разгибателя пальца и наложения 1-2 швов.Послеоперационные осложнения при реплантациях сегментов конечностей могут иметь общий или местный характер. При обширном некрозе мягких тканей может быть проведена радикальная вторичная хирургическая обработка раны с замещением дефекта кожи васкуляризованным аутотрансплантатом. От правильного ведения больного в послеоперационном периоде в большой мере зависит исход реплантации конечностей. Особое значение придают сохранению стабильной гемодинамики, коррекции анемии и гипопротеинемии, профилактике пневмонии, почечной недостаточности, нарушений кровообращения в реплантате, борьбе с отеком и инфекционными раневыми осложнениями, реабилитации. За больным ведут круглосуточное динамическое наблюдение, включающее контроль за основными жизненными параметрами (пульс, артериальное давление, ЭКГ,

Содержание

Введение

1. Операция по реплантации пальцев

1.1 Показания и противопоказания к реплантации пальцев

1.2 Обезболивание

1.3 Послойная топография области, характеристика слоев

1.4 Техника операции

2. Возможные осложнения

Список литературы

Что делать если произошел несчастный случай и вы потеряли фрагмент конечности? Можно ли восстановить кисть, палец, пришить их на место? В настоящее время с уверенностью можно сказать - да, можно!

Отчленение сегментов конечностей является тяжелым увечьем. Страдают, в основном, люди молодого, здорового, трудоспособного возраста, преимущественно мужчины, работающие на производстве, подобные травмы случаются и у детей. Иначе говоря, происходит потеря трудоспособности в наиболее продуктивном возрасте, а то и в детстве, что является сильнейшим потрясением для человека, угнетающим его психическое и физическое состояние. Развитие микрохирургической техники и появление новых видов хирургического лечения позволяет решать эту проблему. Такие операции невозможны без использования микроскопа. Реплантация дала начало микрохирургии и сама расцвела вместе с ней.

Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) - оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента. Термин «реплантация» впервые был предложен A. Carrel и C.Guthrie в 1906 году.

[Историческая справка.

Впервые о реплантации пальцев в эксперименте на обезьянах в 1965 году сообщили H.J. Bunke et al. Из 10 выполненных реплантаций пальцев у различных животных лишь одна окончилась успешно, палец прижил.

Первую успешную реплантацию крупного сегмента верхней конечности выполнил в 1962 R. Malt (г. Бостон). Двенадцатилетнему мальчику была выполнена реплантация предплечья, ампутированного на уровне средней трети.

В нашей стране первая успешная реплантация была выполнена в 1973 году в ВНЦХ АМН СССР ныне ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.]

В реплантационной хирургии - очень важно ввести четкие и конкретные определения: микрореплантации и макрореплантации.

Реплантация пальцев относится к микрореплантации, т.е. реплантации частей конечностей, ампутированных дистальнее запястных или голеностопных суставов; макрореплантации - реплантации частей конечностей, ампутированных проксимальнее запястных или голеностопных суставов.

Операция по реплантации пальцев кисти по своей сложности не уступает операциям на сосудах сердца. Для того, чтобы реплантировать один палец, требуется восстановление одной артерии, двух вен, двух нервов, восстановить целостность сухожилий сгибателей и разгибателей а также следует выполнить остеосинтез (восстановление целостности кости), что занимает пять-шесть часов напряженной работы.

1. Операции по реплантации пальцев кисти

Операция реплантации пальца (кисти) может быть разделена на три этана: 1) предварительный (организационные основы); 2) саму операцию реплантации; 3) послеолерационный период (реабилитация).

1.1 Показания к операции

По поводу показаний для реплантации на руке ранее велись широкие дискуссии. По этому вопросу существуют две основные точки зрения: одни хирурги предлагают при определении показаний к реплантации исходить из функции руки. Каждая ампутированная часть, которая не является абсолютно необходимой для функции кисти, - например, ампутация одного пальца или ампутация дистальных частей - исключается из показания к реплантации. Другие хирурги стараются реплантировать любую отделенную часть конечности. Мы убеждены в том, что показания для реплантации должны обсуждаться и решаться для каждого случая в отдельности. Особенно это относится к так называемым случаям «незначимых» частей тела, таких, как ампутации одного пальца или ампутации частей пальца. Принятие решения зависит от ниже перечисленных факторов.

Объективные факторы.

1. Условия успешной реплантации: а) общее состояние пациента;

б) период аноксемии;

в) условия ампутации;

2. Значимость ампутированной части для функции руки.

3. Возможность достижения полноценной функции.

4. Готовность и приспособленность лечебного учреждения для проведения реплантационной хирургии.

Субъективные факторы.

1. Особая важность ампутированной части для индивидуума.

2. Желание и просьба пациента о проведении реплантации по эстетическим или психологическим причинам.

3. Значимость экономических факторов, таких, как необходимое время госпитализации; время, которое больной будет находиться без работы и т. д.

4. Стоимость операции и лечения.

Изучение отдаленных функциональных результатов после различных видов реплантаций показало отчетливую зависимость получаемого эффекта от вида выполняемой реплантации. На основе этих наблюдений разработан ряд показаний и вероятных прогнозов для большинства видов реплантаций. Это является основным предметом собеседования с больным перед операцией. Особенно они необходимы в тех ситуациях, когда ампутированная часть конечности не имеет большого значения для функции руки при обсуждении показаний и противопоказаний у конкретного больного. Окончательный выбор тактики может быть определен только опытным хирургом-специалистом по реплантологии. В дискуссиях о показаниях следует обсуждать как психологические, так и косметические аспекты вопроса. Было установлено, что неблагоприятные ситуации, такие, как отрывные ампутации, тяжелые ампутации с размозжением тканей или ампутации по типу «сорванной перчатки», не являются противопоказанием для реплантации. В большинстве случаев при таких осложненных ампутациях можно получить хороший функциональный результат особенно при отрывных ампутациях. Возраст больного является относительным показанием/противопоказанием для этой операции: до 40-45 лет возрастной критерий мало влияет на решение вопроса о целесообразности проведения операции. Возраст старше 50 лет также не является противопоказанием к операции, однако к больным этого возраста требуется повышенное внимание, поскольку в этот период жизни компенсаторные и регенераторные возможности организма значительно снижаются, возрастает частота различных заболеваний, в том числе сосудистой системы. Все же «физиологический» возраст пострадавшего важнее хронологического, и это обстоятельство необходимо учитывать при установлении операбельности. Пострадавшим старше 60 лет реплантации конечностей должны проводиться лишь в исключительных случаях: у сохранных субъектов, при наличии обстоятельств, имеющих для пострадавшего особое, доминирующее значение. Учитывая биологический потенциал детского возраста и психологические факторы, имеющие немаловажное значение в полноценном развитии ребенка, показания к реплантациям больших сегментов конечностей у детей и подростков должны быть существенно расширены по сравнению с другими возрастными группами.

Успех операции зависит также и от вида ампутации пальца. Различают следующие виды ампутаций: гильотинную, ампутацию электропилой, отрыв пальца, раздавленную и скальпированную ампутацию. Предлагаемая классификация ампутации пальцев отражает ие только механизм травмы, но и патоморфологические особенности повреждения костей, мягких тканей, сосудов, нервов, кожи. Эти особенности сказываются на результатах операции. Например, при гильотинной ампутации приживление реплантированных пальцев наблюдается более чем в 75% случаев. Столь благоприятные отдаленные результаты при этом виде ампутации связаны с тем, что острое орудие меньше повреждает окружающие ткани. Отсеченный палец остается но существу неповрежденным, костный опил ровный н при реплантации требует минимальной обработки, повреждение сосудов и нервов ограничено местом самого сечения. Напротив, при отрыве пальца страдают ткани и в отдалении от места травмы, иногда даже на середине предплечья, имеются множественные разрывы сосудов на протяжении оторванного сегмента конечности. Ряд авторов отрицательно относятся к попыткам реплантации таких оторванных пальцев. Тем не менее мы считаем и этот вид ампутации показанием к реплантации и получили благоприятный результат у 3 из 20 больных.

1.2 Противопоказания к операции

Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Наличие других тяжелых повреждений (множественная сочетанная травма), требующих срочного хирургического вмешательства и существенно утяжеляющих общее состояние больного. Обширное размозжение тканей отчлененного сегмента.

Предоперационная подготовка.

После обсуждения показаний необходимо произвести оценку общего состояния пациента, провести экстренное полноценное обследование, рентгенография поврежденной конечности и отчлененного сегмента. Исследование включает в себя определение уровня гемоглобина, кислотно-электролитного состояния, свертывающих факторов крови, определение группы крови. Продолжительность большинства реплантаций не превышает 9-10 ч применяется пролонгированная анестезия плечевого сплетения или перидуральная анестезия с применением седативных средств. Некоторые хирурги на определенных этапах или даже в течение всей операции применяют турникеты, однако, идентифицировать пульсирующие сосуды культи намного легче без применения турникетов; к тому же при этом на время операции обеспечивается лучший уровень кровоснабжения. Свободный кровоток уменьшает и прекращает дальнейшее образование ишемических токсинов и сокращает сам период аноксемии. Основная масса пациентов поступает с разными по степени выраженности явлениями травматического шока, и приступить к операции можно только после короткой, но интенсивной предоперационной подготовки и выведения из шока.

При реплантации большое значение имеет правильная транспортировка отчлененного сегмента - его помещение в сухом виде в стерильный целлофановый пакет (например изпод капельницы), который завязывают и помещают во второй, больший пакет, заполненный водой и тающим льдом. Таким образом, температура тканей поддерживается на уровне 4 - 5 °С. Известно, что охлаждение ниже 0° приводит к кристаллизации внутриклеточной жидкости с разрывом оболочки клетки при размораживании. Такие ткани не восстанавливаются даже после возобновления в них кровообращения. В этой связи недопустимо помещение отчлененных сегментов в морозильные камеры, как и транспортировка при отрицательных температурах окружающего воздуха. Не менее важно, чтобы сегмент не был в контакте с водой. Это может привести к осмотическим нарушениям, что сделает его нереплантабельным.