Проблема выбора лечебной тактики при спонтанном пневмотораксе. Индукция плевродеза доксициклином. Особенности и способы выполнения видеоторакоскопии. Ведение плевральной полости после дренирования. Эффективность торакоскопии и индукции плевродеза.
Аннотация к работе
Спонтанный пневмоторакс (СП) (синонимы - пневмоторакс внешне здоровых, идиопатический пневмоторакс, простой нетравматический и др.) - состояние (синдром), характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости при нарушении целостности легочной ткани вследствие разрыва ее у основания плевральных спаек или перфорации патологически измененных кортикальных отделов легочной паренхимы или плевры. Термин "спонтанный пневмоторакс" исторически отражает существовавшую недостаточность представлений об этиологии этого патологического состояния, однако определенно исключающий в его возникновении травмы и деструкцию легочной ткани туберкулезной этиологии. Правомочность термина обусловлена затруднениями в выявлении в некоторых случаях причины его возникновения даже при использовании самых современных методов обследования (менструальный, неонатальный пневмотораксы, мелкобуллезная эмфизема, лейомиоматоз легкого, гистиоцитоз), а также довольно частой однотипностью клинической картины и лечебных мероприятий, независимо от этиологии этого патологического состояния. В последние годы увеличивается количество пациентов с буллезным поражением легких и, как следствие, растет число больных со спонтанным пневмотораксом (Вишневский А.А. и соавт.,1993; Вишневский А.А., Пикунов М.Ю., 1997). Цель настоящего исследования - разработка и внедрение лечебно-диагностического алгоритма у больных спонтанным пневмотораксом, для чего потребовалось решить ряд задач: Оценить эффективность традиционных методов диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса (дренирования плевральной полости, торакоскопии, торакотомии) в сравнении с эндовидеохирургическими.Маркова (1983) у 50 больных понадобилось 1-3 манипуляции, еще у 14 пациентов лечение пункциями продолжили в течение 2 недель. Лаптеву (1977) удалось у 35 пациентов, в 29 случаях плевроцентез повторяли 2-4 раза, а у 4 больных понадобилось выполнить от 4 до 8 пункций. По данным J.Riordan (1984), эффективность данного метода у 605 больных составила 91,3%. Ю.К.Шарову (1979) удалось достичь выздоровления у 96,2% пациентов со спонтанным пневмотораксом. Несмотря на изложенное, ряд специалистов отмечает, что аспирация воздуха через иглу в отдельных ситуациях является альтернативой дренированию плевральной полости, так как позволяет быстро расправить легкое, сократив тем самым длительность пребывания больных в стационаре, и сопровождается минимальным количеством осложнений (Sjostrom C. et al., 2002; Light M.M., 2002). Piwkowski et al.(1999) и Y.Sekine(1999) показали, что после операции из торакотомного доступа у пациентов наблюдаются значительные нарушения газообмена вследствие боли, деформации грудной стенки и наличия периферических ателектазов в легких.Проведен сравнительный анализ обследования и лечения 292 больных со спонтанным пневмотораксом, находившихся в клинике торакальной хирургии ВМЕДА им. Первую контрольную группу составили 188 больных, у которых для ликвидации пневмоторакса использовали дренирование плевральной полости с активной вакуум-аспирацией. Пациентам второй контрольной группы (43 больных) при поступлении выполняли торакоскопию для выявления и, по возможности, ликвидации причины пневмоторакса, вызывали плевродез порошкообразным фибриногеном и доксициклином. Наиболее часто СП возникал в возрасте от 21 до 40 лет - 202 (69,2%) пациентов, преимущественно у лиц физического труда - 137(46,9%) больных (табл. У остальных 271 больного спонтанный пневмоторакс развился во время покоя (103 пациента), физической нагрузки (94 больных) или после нее (74 пациентов).Плевральную полость дренировали в перевязочной во втором межреберье по срединно-ключичной линии, а при ограниченном пневмотораксе у 43 пациентов в точке, намеченной при полипозиционной рентгеноскопии. В месте предполагаемого торакоцентеза инфильтрировали кожу и мягкие ткани до париетальной плевры 0,25-0,5% раствором новокаина, а с 1999г. Затем в область расположения выбранного, а также выше и нижерасположенного межреберного нерва вводили 2-3 мл 1% раствора анестетика. Наличие газа в плевральной полости контролировали свободным поступлением воздуха в шприц при обратном ходе поршня.Торакоскопию выполняли при различной укладке больного на операционном столе, что определялось результатами рентгенологического исследования. Наиболее удобно проводить торакоскопию в положении пациента лежа на здоровом боку на валике, расположенном на уровне 4-5 ребер, что обеспечивает максимальное разведение ребер на стороне вмешательства. Изменение положения туловища больного или операционного стола обеспечивало перемещение легкого, необходимое для осмотра плевральной полости и повышения информативности торакоскопии. Торакоскоп вводили в плевральную полость через гильзу троакара. Для внутригрудных манипуляций и операций оптику диаметром 4мм (угол обзора 180°) комбинировали простым соединением с биопсийными щипцами, коагуляционным зондом, иглой для пункций и отсасывания содержимого из плевральной полости.
План
Содержание
Введение
Глава 1. Проблема выбора лечебной тактики при спонтанном пневмотораксе (обзор литературы)
Глава 2. Материал и методы исследования. Общие принципы лечения больных
2.1 Общая характеристика больных, методов обследования и лечения
2.2 Методика дренирования плевральной полости
2.3 Методика выполнения диагностической и лечебной торакоскопии у больных II группы
2.4 Индукция плевродеза доксициклином у больных II группы
2.5 Определение степени негерметичности легкого
2.6 Техника наложения лечебного (корригирующего) пневмоперитонеума
2.7 Особенности и способы выполнения видеоторакоскопии у больных 3 группы
2.7.1 Оборудование, инструментарий, организационные условия выполнения видеоторакоскопии
2.7.2 Местное обезболивания при проведении видеоторакоскопических вмешательств и оценка его эффективности
2.7.3 Техника видеоторакоскопии в условиях местного обезболивания
2.7.4 Методика видеоторакоскопии под общей анестезией с исскуственной вентиляцией легких
2.8 Ведение плевральной полости после дренирования
2.9 Оценка результатов лечения больных со спонтанным пневмотораксом
Глава 3. Результаты использования дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе
Глава 4. Эффективность торакоскопии и индукции плевродеза при спонтанном пневмотораксе
Глава 5. Результаты использования диагностической и лечебной видеоторакоскопии