Визначення основних факторів ризику, причин, видів, механізмів пошкодження жовчних проток під час виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії. Розробка комплексної системи заходів до- та інтраопераційної профілактики пошкодження жовчних проток.
Аннотация к работе
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наукНекориговане чи неадекватно кориговане пошкодження жовчних проток є причиною утворення їх стриктури, хронічного холангіогепатиту, біліарного цирозу печінки, портальної гіпертензії з усіма наслідками, що врешті решт зумовлює необхідність здійснення трансплантації печінки для врятування життя хворого чи спричиняє його смерть (А.А. В теперішній час проблема не втратила своєї актуальності в звязку з тим, що частота пошкодження жовчних проток під час виконання відкритої холецистектомії залишається на високому рівні - 0,1-0,8% (Н.Н. Поряд з цим змінився характер пошкодження жовчних проток, крім відомих механізмів травми за відкритої холецистектомії (перевязка, прошивання, пересічення, висічення), зявилися кліпування й діатермічне пошкодження (А.А. Способи профілактики ятрогенного пошкодження жовчних проток під час виконання холецистектомії часто формальні і, як показує досвід, не сприяють зниженню його частоти. Встановити основні фактори ризику й причини пошкодження жовчних проток під час виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії.Дослідження базується на аналізі результатів лікування 182 хворих з ятрогенним пошкодженням жовчних проток під час виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії, що перебували в клініці Інституту хірургії та трансплантології АМН України за період з січня 1989 по грудень 1999 рр. До “великого” відносили будь-яке пошкодження магістральних жовчних проток, до “малого” - пошкодження додаткових жовчних ходів у ложі жовчного міхура (проток Люшка), неспроможність кукси міхурової протоки. Великі пошкодження розподіляли на часткове (крайове пошкодження, електричний опік, пристінкове лігування чи кліпування) і повне (перетинання, висічення сегмента протоки, лігування чи кліпування). У 146 (80,2%) хворих ятрогенне пошкодження жовчних проток не було помічене під час виконання холецистектомії, таким чином, частота інтраопераційного виявлення ускладнення становила 19,8% (у 36 хворих). Клінічні ознаки пошкодження жовчної протоки визначали механізм травми, наявність ускладнень, а також строк з моменту ушкодження.Під час аналізу холангіограм типовий варіант зєднання міхурової протоки з загальною печінковою під помірно гострим кутом по її правій бічній поверхні спостерігали у 405 (82%), з 494 хворих, у 89 (18%), тобто, практично у кожного пятого хворого відзначені нетипові варіанти їх зєднання. В серії експериментів на тваринах нами встановлено, що наслідком впливу електрокоагуляції на стінку жовчної протоки був її локальний коагуляційний некроз, площа якого в 2 - 4 рази перевищувала зону контакту активного електрода з протокою. За даними морфологічного дослідження, артеріальне кровопостачання загальної печінкової та загальної жовчної проток (за винятком рідких варіантів) здійснюється за рахунок дрібних гілок власної печінкової, правої печінкової та гастродуоденальної артерій. Ретроспективний аналіз результатів лікування свідчив, що найбільш доцільне закриття дефекту протоки шляхом накладання вузлових швів атравматичною ниткою, що розсмоктується (вікрил, полідіоксанон 4/0, 5/0) у поєднанні з зовнішнім дренуванням жовчних проток. Хірургічна корекція повного пошкодження жовчних проток передбачала виконання відновних (формування біліо-біліарного анастомозу) і реконструктивних (гепатикодуоденостомія, гепатикоєюностомія, у тому числі з застосуванням різних способів черезпечінкового дренування, висока гепатикоєюностомія) операцій.Дисертаційна робота містить новий підхід до розвязання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії шляхом розробки системи заходів профілактики інтраопераційного пошкодження жовчних проток, а також способів його ранньої діагностики й патогенетично обґрунтованих методів хірургічної корекції. Електричний опік протоки в найближчому післяопераційному періоді зумовлює перфорацію її стінки чи формування часткової або повної (залежно від площі й тривалості впливу електричного струму) рубцевої стриктури в результаті послідовних процесів регенерації з гіперпродукцією сполучної тканини за відсутності епітелізації внутрішньої поверхні протоки. Артеріальне кровопостачання загальної печінкової та супрадуоденального відділу загальної жовчної проток є змішаним (аксіальним і сегментарним), характеризується меншою васкуляризацією та підвищеною чутливістю до гіпоксії, ніж ретродуоденальний відділ і розвилка жовчних проток. При обтураційній жовтяниці, спричиненій оклюзійним пошкодженням жовчної протоки, виникає гіперпродукція медіаторів імунної відповіді, підвищується функціональна активність імунокомпетентних клітин. Під час виконання лапароскопічної холецистектомії вірогідно частіше спостерігають високе пошкодження жовчних проток (III, IV і V тип за H.