Проблемы, связанные с оказанием неотложной помощи при хронической почечной недостаточности - Доклад

Общепризнанным показанием к началу хронического диализа является следующее: 1) симптомы уремии (например, тошнота, рвота, эрозия слизистых оболочек, повышенная утомляемость, зуд и бессонница) даже при отсутствии высокого уровня азота мочевины в сыворотке крови; 2) неконтролируемая вторичная гипертензия вследствие перегрузки объемом жидкости; 3) гиперкалиемия, требующая повторного использования ионообменных смол; 4) перегрузка жидкостью и сердечная недостаточность с застойными явлениями; 5) уремический перикардит; 6) быстро прогрессирующая уремическая периферическая невропатия; 7) уремическая энцефалопатия.Классическим симптомом является боль в груди, которая отчасти уменьшается в сидячем положении и наклоне вперед. Заболевание часто сопровождается небольшим повышением температуры и аритмией (пароксизмальная предсердная тахикардия, мерцание предсердий - фибрилляция предсердий). Рентгенограмма грудной клетки и эхокардиография предоставляют полезную информацию и могут установить наличие перикардиального выпота.Этиология сердечных аритмий у пациентов с уремией многофакторна и включает столь различные причинные факторы, как гиперкалиемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипермагниемия, коронарная ишемия, кальцификация с вовлечением проводящей системы сердца и воздействие препаратов наперстянки и хинидина. Наиболее частой формой аритмии, встречающейся при проведении диализа, является индуцированная гипокалиемией возбудимость желудочков, проявляющаяся экстрасистолами и фибрилляцией.Примерно у 90 % пациентов с уремией гипертензия связана с избыточным внутрисосудистым объемом вследствие задержки солей и воды. Когда пациенты поступают в ОНП с неотложным гипертензивным состоянием, таким как энцефалопатия или отек легких, следует немедленно снизить кровяное давление с помощью внутривенной инфузии натрия нитропруссида и удалить избыток жидкости посредством ультрафильтрации при гемодиализе. Обычные методы лечения острого отека легких, такие как флеботомия или внутривенное введение больших доз диуретиков, у пациентов с почечной недостаточностью не применяются. Пациентам с гипертензией, зависимой от ренина, может потребоваться нефрэктомия или эмболизация почек, хотя использование новейших антигипертензивных средств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и миноксидил) уменьшает необходимость в двусторонней нефрэктомии у многих из этих пациентов.Симптомы повышения внутричерепного давления, проявляющиеся тошнотой, рвотой, головной болью и нарушением психики, наблюдаются у пациентов с уремией вскоре после (или через несколько часов) диализной терапии. Это очень часто имеет место после первого диализа, но может наблюдаться и у пациентов, лечившихся периодически в течение некоторого времени. Возрастание внутричерепного давления связано с осмотическим перемещением воды из кровяного русла в спинномозговую жидкость (СМЖ) в результате более высокого содержания мочевины в СМЖ по сравнению с плазмой. Во время диализа концентрация мочевины в плазме быстро снижается, но концентрация мочевины в СМЖ остается высокой, так как существует гематоэнцефалический барьер. Данное состояние следует дифференцировать с другими причинными факторами повышения внутричерепного давления, в частности - с субдуральной гематомой, кровоизлиянием в мозг или опухолью головного мозга.Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной недостаточностью может быть обусловлено уремическим гастритом, пептической язвой или чрезмерной гипокоагуляцией. Однако следует соблюдать осторожность при использовании больших доз антацидных препаратов, содержащих магний. Так как магний в норме выделяется почками, он в большом количестве будет накапливаться в плазме, что приведет к затуманенности сознания и угнетению дыхания. Нередко у пациентов с уремией, которые получают антацидные препараты, связывающие фосфаты, наблюдаются симптомы непроходимости кишечника. На стандартной рентгенограмме брюшной полости можно видеть скопление газа в кишечнике с большим количеством каловых масс в толстой кишке.Разработаны различные устройства, обеспечивающие доступ в сосуды и облегчающие ток крови между пациентом и диализным аппаратом во время проведения диализа. Первая категория включает следующее: 1) шунт Скрибнера - две пластиковые трубки (одна из них - в лучевой артерии, другая - в головной вене), соединенные вместе снаружи тефлоновой втулкой; шунт Томаса - простое устройство, обычно размещаемое в паховой области и соединяющее бедренную артерию и сегмент подкожной вены; 3) гемазит - небольшое кнопочное приспособление из титана с резиновой перегородкой для пункций, через которую можно ввести диализные иглы при проведении процедур. У лиц с непригодными венами предплечья альтернативные методы внутреннего доступа включают использование бычьего гетеротрансплантата (специально обработанный сегмент сонной артерии) или синтетический трансплантат Gore-Tex. Эти трансплантаты располагают между артерией и веной на предплечье. Если шунт внезапно забивается сгу

План

Введение

1. Уремический перикардит

2. Сердечные аритмии и остановка сердца

3. Изменения артериального давления

4. Неврологические осложнения

5. Желудочно-кишечные расстройства

6. Проблемы, связанные с обеспечением доступа в сосудистое русло

Литература

Больные с хронической почечной недостаточностью различной этиологии вначале получают консервативную медикаментозную терапию, а впоследствии подвергаются периодическому гемодиализу. Общепризнанным показанием к началу хронического диализа является следующее: 1) симптомы уремии (например, тошнота, рвота, эрозия слизистых оболочек, повышенная утомляемость, зуд и бессонница) даже при отсутствии высокого уровня азота мочевины в сыворотке крови; 2) неконтролируемая вторичная гипертензия вследствие перегрузки объемом жидкости; 3) гиперкалиемия, требующая повторного использования ионообменных смол; 4) перегрузка жидкостью и сердечная недостаточность с застойными явлениями; 5) уремический перикардит; 6) быстро прогрессирующая уремическая периферическая невропатия; 7) уремическая энцефалопатия. В этом разделе обсуждаются проблемы оказания неотложной помощи, которые возникают у пациентов с уремией до или после начала диализа.