Предварительное очное лицензирование медицинских организаций, как первый этап деятельности медицинских лицензионно-аккредитационных комиссий в крупных городах - Статья

Предварительное очное лицензирование медицинских организаций, как первый этап деятельности медицинских лицензионно-аккредитационных комиссий в крупных городахАнализ данных по результатам контрольных мероприятий свидетельствует о росте заболеваний, о наличии незаконных и неэффективных расходов бюджетных средств. Такие тенденции свидетельствуют о низкой эффективности контрольных мероприятий и необходимости внедрения новых, более совершенных, форм и методов контроля за деятельностью медицинских учреждений. Цель: научно обосновать необходимость проведения предварительного очного лицензирования медицинских организаций в крупных городах. Предварительное очное лицензирование муниципальных и государственных медицинских организаций способствует повышению качества оказываемой помощи за счет недопущения на «рынок медицинских услуг» тех из них, где состояние не соответствует санитарно-техническим и иным требованиям о чем данные опроса руководителей медицинских организаций. Согласно опроса руководителей медицинских организаций, предварительное очное лицензирование, несомненно, приводит к повышению качества оказываемой медицинской помощи.В условиях мирового финансового кризиса образуется дефицит бюджетных ресурсов, что обостряет проблему удовлетворения социальных потребностей граждан России, в том числе в медицинских услугах. В соответствии с Законом, Министерство здравоохранения РФ 20.03.92 года издало приказ №93, утвердивший временные положения «О лицензировании медицинских учреждений, предприятий в системе медицинского страхования граждан РФ» и «Об аккредитации медицинских учреждений и лиц в системе медицинского страхования граждан в РФ». В настоящее время Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», Федеральным законом № 99 от 4 мая 2011 года "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изменениями и дополнениями от 31 декабря 2017 года), определено, что «задачами лицензирования отдельных видов деятельности являются предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическим лицом, его руководителем и иными должностными лицами, индивидуальным предпринимателем, его уполномоченными представителями требований, которые установлены Федеральным законом N 99-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. В законе определен порядок проведения лицензирования и аккредитации, права и обязанности лицензионной и аккредитационной комиссий и лицензируемых учреждений, порядок разрешения споров и ответственность сторон, перечень документов, направляемых медицинской организацией (специалистом) для лицензирования и аккредитации, типовые формы лицензий, сертификатов и протоколов к ним.Ведь не стоит забывать, что «Закон о медицинском страховании граждан в РФ», регламентирующий переход системы здравоохранения на принципы медицинского страхования, и прежде всего - обязательного медицинского страхования в статье 2 предусматривает, что «Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии медицинские организации, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность, как индивидуально, так и коллективно». По своей сути лицензирование, проводимое в Москве, имело ряд особенностей, в частности: - медицинские организации для лицензирования готовили документы по более широкому перечню, чем это было определено приказом N 99 М3 РФ от 4.05.2011 г. Медицинские организации не ограничивались в сроках подготовки этих документов, так как только с момента подачи в ЛАК полного набора документации (и их регистрации) начинался отсчет времени (одного месяца), в течении которого ЛАК была обязана провести экспертную оценку и принять одно из решений: выдать лицензию на срок от одного года до трех лет или отказать, по каким-то причинам, в выдаче лицензии. В исключительных случаях ЛАК брала на себя ответственность и выдавала лицензии на срок в шесть месяцев, при этом учреждениям предъявлялись строгие условия ее действия, невыполнение которых в дальнейшем могло послужить причиной для отзыва лицензии или в отказе выдачи лицензии при повторной оценке деятельности. По существу, лицензирование на такой короткий срок можно считать условным - это предоставление возможности медицинской организации, которое по мнению ЛАК имеет достаточный потенциал для качественной деятельности, в короткие сроки исправить имеющиеся недоработки и получить лицензию на более длительный срок.Москвы показала, что за исключением 2008 года, пик сокращений числа муниципальных больничных учреждений пришелся на 2013-2014 годы, т.е. на период деятельности ЛАК по лицензированию медицинских организаций города.

В условиях мирового финансового кризиса образуется дефицит бюджетных ресурсов, что обостряет проблему удовлетворения социальных потребностей граждан России, в том числе в медицинских услугах.

Современное здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой, играет одну из главных ролей в движении России к социально-ориентированному государству [1,2,3,9]. В соответствии с Законом, Министерство здравоохранения РФ 20.03.92 года издало приказ №93, утвердивший временные положения «О лицензировании медицинских учреждений, предприятий в системе медицинского страхования граждан РФ» и «Об аккредитации медицинских учреждений и лиц в системе медицинского страхования граждан в РФ».

В настоящее время Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», Федеральным законом № 99 от 4 мая 2011 года "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изменениями и дополнениями от 31 декабря 2017 года), определено, что «задачами лицензирования отдельных видов деятельности являются предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическим лицом, его руководителем и иными должностными лицами, индивидуальным предпринимателем, его уполномоченными представителями требований, которые установлены Федеральным законом N 99-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Соответствие соискателя лицензии этим требованиям является необходимым условием для предоставления лицензии, их соблюдение лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности» (Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ (ред. от 31.12.2017) "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2018) [4,5,6]).

В законе определен порядок проведения лицензирования и аккредитации, права и обязанности лицензионной и аккредитационной комиссий и лицензируемых учреждений, порядок разрешения споров и ответственность сторон, перечень документов, направляемых медицинской организацией (специалистом) для лицензирования и аккредитации, типовые формы лицензий, сертификатов и протоколов к ним.

Разумеется, что процесс лицензирования, о котором сейчас идет речь, начал проводиться с некоторыми особенностями, которые позволили сформировать более глубокий и обоснованный подход при выдаче лицензий предприятиям и учреждениям, оказывающим медицинские услуги, особенно на длительные сроки действия [7,8,10].

Говоря об особенности оказания медицинской помощи населению крупных городов, следует отметить существующие проблемы здравоохранения крупных и старых городов, а именно: - наличие большого числа медицинских организаций, расположенных не только в неприспособленных для выполнения своих задач зданиях, но и в сооружениях дореволюционной постройки, которые практически уже не могут быть подвергнуты какому-либо ремонту;

- разнообразие самых различных источников финансирования медицинских организаций, требующее уточнения и проведения дополнительных экспертных оценок;

- выраженные различия в санитарно-техническом состоянии медицинских организаций [12].

Все это определило необходимость формулировки цели: научно обосновать необходимость проведения предварительного очного лицензирования медицинских организаций в крупных городах.

Методы

Настоящее исследование проводилось с использованием методов аналитического и исторического анализа, анкетирования и использования методики «Тест-опроса». Для получения достоверности полученных результатов применялись методы статистического анализа с использованием средних и относительных величин, критериев достоверности.

Весьма важной является проблема этапности деятельности лицензионно-аккредитационной комиссии (ЛАК): что должно проводиться в первую очередь - лицензирование или аккредитация медицинских организаций.

На первый взгляд, лицензирование, как государственное разрешение на право заниматься, в данном случае, медицинской деятельностью, должно основываться на результатах аккредитации медицинских организаций. Именно в такой очередности (аккредитация с последующим лицензированием) происходит оценка медицинских учреждений в Голландии, Великобритании и в большинстве других стран. Такого же порядка ЛАК таких крупных городов как Москва и Санкт-Петербург придерживается при оценке деятельности коммерческих медицинских структур. При этом в процессе аккредитации выявляется возможность предоставления заявленных услуг, с точки зрения их соответствия профессиональным требованиям по специальности, включая подготовку и квалификацию кадров, материально - техническое обеспечение и прочее, а в процессе лицензирования эти данные дополняются сведениями о законности использования помещений и оборудования, соответствия занимаемых площадей СНИПАМ, требованиям противопожарной безопасности и другим требованиям и условиям. В результате принимается решение о выдаче лицензии и сертификата, либо отказе в праве осуществлять заявляемую на лицензирование медицинскую деятельность.

Однако следует учесть, что в случае, когда аккредитация предваряет лицензирование, потребуется значительный период времени прежде, чем достаточное количество муниципальных и государственных медицинских организаций будет пролицензировано и, таким образом, сможет включиться в систему обязательного медицинского страхования. Ведь не стоит забывать, что «Закон о медицинском страховании граждан в РФ», регламентирующий переход системы здравоохранения на принципы медицинского страхования, и прежде всего - обязательного медицинского страхования в статье 2 предусматривает, что «Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии медицинские организации, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность, как индивидуально, так и коллективно». Если при этом вспомнить, что в 2002-2003 годах экономика страны в целом и в здравоохранение в том числе находились в кризисном состоянии, причем в последнем случае это было обусловлено недостаточным финансированием, становится понятным, что времени ждать, пока все государственные и муниципальные медицинские организации пройдут аккредитацию у города не было.

В этой связи, ЛАК такого крупного города, как Москва, пошла на эксперимент по предварительному лицензированию медицинских организаций.

Конечно, преодолеть противоречие между необходимостью срочного получения дополнительного финансирования и условиями статьи 2 «Закона о медицинском страховании» можно было за счет проведения заочного предварительного лицензирования. Например, ЛАК могла издать подзаконный акт о том, что до разработки программ аккредитации все муниципальные медицинские организации считаются временно лицензированными. Однако, Москва, как крупный внекатегорийный город, являющийся одним из исторических центров страны со значительным количеством районов старой застройки, имеет свои особенности, заключающиеся в частности в том, что значительная часть медицинских учреждений находятся в ветхих зданиях, либо в приспособленных (ранее специально не предназначенных для этих целей) помещениях. Это не позволяет ограничиться заочным лицензированием.

По своей сути лицензирование, проводимое в Москве, имело ряд особенностей, в частности: - медицинские организации для лицензирования готовили документы по более широкому перечню, чем это было определено приказом N 99 М3 РФ от 4.05.2011 г. (ряд документов был включен из перечня необходимой документации, представляемой для прохождения аккредитации);

- на каждый объект лицензирования выходила для оценки группа экспертов (от 2-х до 5-ти человек), так или иначе рассматривающая вопросы оказания медицинской помощи с точки зрения ее качества;

- проведение лицензирования коммерческих учреждений и предприятий, оказывающих медицинские услуги, стало проводиться сразу же вместе с аккредитацией работающих в них специалистов с медицинским образованием, с выдачей им соответствующих сертификатов.

Таким образом, можно сказать, что это было лицензирование с комплексной оценкой состояния медицинской организации и результатов ее деятельности.

Именно такое проведение первичного лицензирования позволило в кратчайшие сроки провести составление не просто перечня медицинских организаций всех видов собственности, оказывающих медицинские услуги на территории Москвы, а составить реестр медицинских организаций города, содержащий объективные сведения о возможностях оказания медицинских услуг различного профиля в этих учреждениях. Такой подход вызвал ряд актов и решений, которые запрещали оказание медицинских услуг не только ряду коммерческих организаций, но и организаций с государственной формой собственности, к тому же, эта работа по лицензированию позволила подготовить хорошую базу для проведения последующей аккредитации служб.

Сам механизм проведения лицензирования не представлял для медицинских организаций больших проблем, что подтверждено данными нашего социологического опроса руководителей медицинских организаций. Работу по лицензированию условно может быть разделена на три этапа: Подготовка документации в соответствии с требованиями ЛАК.

Экспертная оценка соответствия заполненной документации фактическому состоянию дел на месте.

Принятие решения на заседании ЛАК.

Подготовка документации начиналась с прохождения консультации в ЛАК с получением полного перечня видов отчетных документов, которые необходимо предъявить для лицензирования. Медицинские организации не ограничивались в сроках подготовки этих документов, так как только с момента подачи в ЛАК полного набора документации (и их регистрации) начинался отсчет времени (одного месяца), в течении которого ЛАК была обязана провести экспертную оценку и принять одно из решений: выдать лицензию на срок от одного года до трех лет или отказать, по каким-то причинам, в выдаче лицензии. В исключительных случаях ЛАК брала на себя ответственность и выдавала лицензии на срок в шесть месяцев, при этом учреждениям предъявлялись строгие условия ее действия, невыполнение которых в дальнейшем могло послужить причиной для отзыва лицензии или в отказе выдачи лицензии при повторной оценке деятельности. По существу, лицензирование на такой короткий срок можно считать условным - это предоставление возможности медицинской организации, которое по мнению ЛАК имеет достаточный потенциал для качественной деятельности, в короткие сроки исправить имеющиеся недоработки и получить лицензию на более длительный срок.

На объект проверки выходила группа независимых экспертов, состоящая из различного числа специалистов разного профиля в зависимости от мощности учреждения. Как указывалось выше, их основная задача сводилась к проверке соответствия отраженных в отчетной документации условий оказания медицинских услуг фактическому состоянию организации этого процесса в медицинской организации. В конечном итоге, к окончанию свей работы в медицинской организации, группа экспертов выносила свое предварительное решение о том - имеются ли условия в данном медицинском учреждении для оказания заявленных ими на лицензирование видов медицинской помощи или таковых условий нет. Иногда эксперты приходили к выводу, что в медицинской организации могут оказываться только некоторые, из заявленных к лицензированию, виды медицинских услуг. Работа в учреждении экспертной группы заканчивалась коротким совещанием у руководства с подведением предварительных итогов.

Последний этап в лицензировании - принятие решения ЛАК начинается с доклада на заседании Комиссии одного из членов экспертной группы по результатам проверки. После доклада проходит обсуждение представленных результатов членами Комиссии, в ходе которого вырабатывается единое мнение, в случае разногласий во мнениях членов ЛАК, проводится открытое голосование, в результате которого принимается решение, поддержанное большинством членов заседания.

В соответствии с принятым решением, в течении десяти дней производится подготовка и выдача документов. В случае положительного решения ЛАК учреждение получает лицензию и протокол к лицензии.

В случае отказа в выдаче лицензии медицинская организация получает протокол заседания ЛАК, содержащий подробный перечень замечаний, послуживших причинами лицензирования с отрицательным результатом.

Лицензия содержит краткие сведения о медицинской организации: название, дата внесения в территориальный реестр медицинских учреждений, срок действия. В протоколе к лицензии подробно указываются фактический и юридический адреса организации, название, срок действия лицензии - это паспортная часть протокола. Рекомендательная часть содержит перечень замечаний и недостатков, выявленных во время лицензирования с конкретными сроками их устранения. Последняя часть протокола - разрешительная, в ней перечисляются все разрешенные для оказания данному медицинскому учреждению виды медицинской помощи.

С 2002 года работа по проведению лицензирования медицинских учреждений проходила с высокой активностью, при этом периодически появлялись такие виды медицинской деятельности или услуги, которые требовали творческого и гибкого подхода в решении задач лицензирования и разработки дополнительных актов, регламентирующих проведение лицензирования.

Обсуждение

Для обоснования необходимости предварительного очного лицензирования медицинских организаций в крупных, внекатегорийных городах, на примере Москвы, была дана оценка санитарно-технического состояния медицинской организации и проанализированы результаты первого этапа деятельности ЛАК.

Оценка санитарно-технического состояния производилась на примере стационаров, поскольку стационарное лечение - это наиболее финансовоемкий вид медицинской помощи. Было подробно рассмотрено санитарно-техническое состояние, больниц и их реорганизацию вследствие того, что здесь проходят лечение наиболее тяжелые контингенты больных, а кроме того, что до 30,0% всех расходов на медицинскую помощь приходится на оказание больничной помощи.

Анализ санитарно-технического состояния включал в себя следующие разделы: - анализ давности постройки зданий, реконструкции и капитального ремонта;

- оценка инженерно-технического состояния;

- обеспеченность больницы площадями и оценка соответствия СНИПУ мощности стационара, адекватности коечного фонда и имеющихся площадей.

Как известно, одной из особенностей системы здравоохранения города является то, что значительное число медицинских учреждений находятся либо в приспособленных помещениях, либо в старых зданиях.

По нашим данным почти половина (49,0%) всех больниц, подчиненных Департаменту здравоохранения г. Москвы находится в дореволюционной постройки, при этом лишь 43,5% из них подвергались реконструкции и капитальному ремонту. Эти же закономерности были выявлены и в других работах [3,11].

Наименее благоприятная ситуация сложилась с психиатрическими и кожно-венерологическими больницами и диспансерами. Также следует отметить, что 34,8% всех городских стационаров данного направления находятся в не приспособленных помещениях.

Комплексная инженерно-техническая оценка состояния больниц позволила распределить их на две группы. Первая, стационары, находящиеся в удовлетворительном состоянии, вторая группа - находящиеся в неудовлетворительном состоянии. Последние в свою очередь делятся на: нуждающиеся в реконструкции, капитальном ремонте и не подлежащие ремонту и реконструкции.

Как показал анализ немногим менее половины больниц (52,3%) находятся в неудовлетворительном состоянии, каждая десятая (10,3%) подлежит перепрофилизации. Из числа стационаров, находящихся в удовлетворительном состоянии, 15,9 % нуждаются в ремонте.

Анализ обеспеченности больниц площадями позволил установить, что в среднем на одну койку приходится 31 квадратный метр общей площади. Однако в каждом пятом стационаре (19,2 %) эта величина составляет менее 20 квадратных метров. В наихудших условиях по этому параметру находятся психиатрические больницы (17 кв.м), кожно-венерологические (21,9 кв. м), стационары противотуберкулезные (16,8 кв.м).

Таким образом, анализ санитарно-технического состояния больниц продемонстрировал невозможность заочного лицензирования учреждений, в частности стационаров. Значительная часть из них подлежит, согласно этого анализа, закрытию или перепрофилизации.

Прекратить деятельность больниц, находящихся в неудовлетворительном санитарно-техническом состоянии и неподлежащих ремонту, следовало бы и ранее. Однако только сейчас, когда вследствие внедрения принципов реформирования здравоохранения, уровень госпитализации значительно снизился. Так с 2007 по 2017 годы уровень госпитализации снизился почти на 17%. Следует обратить внимание, что пик убыли пришелся на 2010-2015 годы.

Безусловно, закрытием или перепрофилизацией медицинских организаций, состояние которых не отвечает тем или иным требованиям, должны заниматься прежде всего, органы управления здравоохранением.

Но учитывая, что они исходят при этом из внутриведомственных интересов, - например, отсутствие средств для ремонта, невозможность развертывания новых коек для компенсации числа закрывающихся и т.п., особенно, если учреждение, находясь в неудовлетворительном состоянии, имеет неплохие показатели работы, не следует ожидать, что органы здравоохранения будут последовательны в решении этого вопроса.

В этом случае ЛАК, находясь вне подчиненности органов управления здравоохранением, должна путем отказов в выдаче лицензии, не допускать подобные учреждения к предоставлению медицинских услуг.

В этой связи, необходимо рассмотреть какие изменения претерпела сеть стационарных учреждении города и каково участие в этом процессе ЛАК. Прежде всего, произошло существенное уменьшение числа больничных коек различной подчиненности. При этом снижение количества коек более выражено среди муниципальных стационаров.

Как показало исследование, наибольший темп убыли числа коек приходится на период 2011-2014 гг.

Сокращение муниципального коечного фонда в большей степени было обусловлено уменьшением числа больничных учреждений, нежели свертыванием коек в функционирующих стационарах. Так из 10,5 тысяч свернутых коек - 32,9% находились в закрытых стационарах.

Также была проанализирована динамика количества больничных учреждении подчиненности Департамента здравоохранения г. Москвы.

За исключением 2008 года, пик сокращений числа муниципальных больничных учреждений пришелся на 2013-2014 годы, т.е. на период деятельности ЛАК по лицензированию медицинских организаций города.

Аналогичные процессы происходили и в амбулаторной сети города.

В целом ЛАК отказана в лицензировании (с учетом отзыва лицензий за невыполнение условий их действия) шестнадцати муниципальным медицинским учреждениям.

Рассматривая причины, послужившие поводами для отказов в выдаче и отзывов лицензий, можно выделить, что среди них имеются «основные» и «второстепенные». К «основным» причинам относятся те, которые проанализированы при описании состояния стационарных медицинских организаций города, а именно - несоответствие СНИПАМ площадей в лицензируемых медицинских учреждениях. Так эта причина фигурирует в 70,0% решений об отказе в выдаче лицензии и в 83,3% случаев, связанных с отзывами лицензий у государственных и коммерческих медицинских организаций. В 40,0% случаев, когда ЛАК отказывала организациям в выдаче лицензии, протокол заседания с решением об отказе содержал такую причину, как необходимость проведения капитального ремонта, в 30,0% случаев - несоответствие помещений (и, следовательно, условий оказания медицинской помощи) требованиям органов Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, а в 20,0% - Государственного пожарного надзора. Такие недостатки, как неподтвержденность законного использования занимаемых площадей, неопределенность юридического статуса медицинской организации встречаются в 10,0% случаев отказов и 16,6% случаев отзывов лицензий. Кроме того, в 16,6% случаев причинами для отзыва лицензий послужили недостаточность оборудования и не укомплектованность штатов кадрами в медицинской организации.

Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние, слабая материально-техническая база, не укомплектованность кадрами медицинских организаций в известной степени обусловливают показатели их работы.

Таким образом, у абсолютного большинства организаций (78,3%), которым было отказано в выдаче лицензии или лицензии были отозваны, использовалась комплексная оценка: учитывались не только соответствие требованиям СНИПОВ, санитарно-техническое и противопожарное состояние, наличие учредительных документов, правильность оформления и законность пользования помещениями и оборудованием, но и показатели деятельности медицинской организации. Анализ названных показателей деятельности медицинских учреждений убеждает в целесообразности проведения предварительного очного лицензирования медицинской организации с элементами оценки эффективности их работы.

Предварительное очное лицензирование муниципальных и государственных медицинских организаций, как было показано, способствует повышению качества оказываемой помощи за счет недопущения на «рынок медицинских услуг» тех из них, где состояние не соответствует санитарно-техническим и иным требованиям. Об этом же свидетельствуют данные опроса руководителей медицинских организаций, проведенного по специальной методике с применением метода «Тест-опроса».

На вопрос к руководителям медицинских организаций: «Считаете ли Вы, что лицензирование уже в настоящее время приводит к повышению качества оказываемой медицинской помощи в городе?», абсолютное большинство (80,9%) ответили положительно. Всего лишь 3,2% опрошенных полагают, что процесс лицензирования не способствует повышению качества и 15,9 % испытывали затруднения с ответом. При этом среди руководителей, кому был понятен смысл перевода системы здравоохранения на принципы страховой медицины, доля считающих, что лицензирование не приводит к повышению качества или испытывающих затруднения с ответом, была вдвое меньше, чем из числа тех, кто не понимает смысла перехода (29,2% в сравнении с 70,3%). Различие показателей достоверно (t > 2). аккредитационный лицензирование медицинский