Исследование частоты аномалий прикрепления плаценты у женщин с предлежанием плаценты и тромбофилией. Анализ особенностей течения беременности у пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией. Усовершенствование алгоритма ведения таких беременных.
Аннотация к работе
На правах рукописи Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукРабота выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный университет им. Официальные оппоненты: Торчинов Амирхан Михайлович - заслуженный врач России и Республики Северная Осетия-Алания, доктор медицинских наук, профессор (Государственного бюджетного образовательного учреждения Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Сичинава Лали Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор (Государственного бюджетного образовательного учреждения Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Предполагается, что дефекты имплантации плодного яйца, имеющие место при циркуляции антифосфолипидных антител и/или антифосфолипидном синдроме, генетически опосредованном гипофибринолизе (вследствие полиморфизмов «675 4G/5G» в генах ингибитора активатора плазминогена 1 типа РАІ-1, полиморфизма «I/D» в гене тканевого активатора плазминогена, мутации в генах MTHFR C677T, полиморфизма «1298 А/С» метилентетрагидрофолат редуктазы (МТАС), полиморфизма «1958 G/A» метилентетрагидрофолат дегидрогеназы, полиморфизма «2756» метионин синтазы (MTS), полиморфизма F Hag «46 С/Т») могут быть также причиной формирования предлежания плаценты (Баймурадова С.М., 2008 г.). Однако многие проблемы между предлежанием плаценты и тромбофилией требуют дальнейшего уточнения; это и обуславливает актуальность планируемого исследования главной целью, которого является усовершенствование алгоритма ведения пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией. аномалия плацента предлежание тромбофилия беременный Цель исследования: Усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с аномалиями прикрепления плаценты в анамнезе, изучить патогенез формирования предлежания плаценты. Изучить частоту аномалий прикрепления плаценты у женщин с предлежанием плаценты и тромбофилией, изучить частоту предлежания плаценты в 3 триместре у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом без тромбофилии, изучить частоту предлежания плаценты в 3 триместре у первобеременных и повторнобеременных. Проведенное исследование дало возможность проанализировать роль генетической и приобретенной тромбофилии в развитии такого осложнения беременности, как предлежание плаценты, усовершенствовать принципы ведения пациенток с тромбофилией и предлежанием плаценты в анамнезе и в настоящую беременность, это позволяет снизить частоту отягощенного течения беременности и родов (аномального прикрепления плаценты, тромбогеморрагических осложнений).У пациенток с предлежанием плаценты и синдромом потери плода в 72,7% случаев выявлена генетическая тромбофилия. Полиморфизмы 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа РА1-1 выявлены у 5 пациенток - гомозиготная форма, что составляет 7,6%; гетерозиготная форма составляет 4 пациентки - 6%. Полиморфизм «1/D» в гене активатора плазминогена выявлен у 3 пациенток - гомозиготная форма, что составляет 4,5%; гетерозиготная форма составляет 2 пациентки - 3%. Полиморфизмы F Hag «46 С/Т» выявлены у 1 пациентки, - гомозиготная форма, что составляет 1,5%; гетерозиготная форма составляет 3 пациентки - 4,5%. Индивидуализация ведения пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией, с динамическим контролем маркерами тромбофилии, циркуляции АФС-антител позволила снизить риск отягощенного течения беременности.
Вывод
1. Пациенткам как с синдромом потери плода и предлежанием плаценты в анамнезе, так и с предлежанием плаценты при данной беременности необходимо обследование на приобретенную и генетическую тромбофилию.
2. Пациентки с предлежанием плаценты, ранними преэмбрионическими потерями, СПКЯ являются группой риска по невынашиванию беременности и формированию предлежания плаценты, а также по формированию тромбогеморрагических осложнений в родах.
3. У пациенток с предлежанием плаценты и синдромом потери плода в 72,7% случаев выявлена генетическая тромбофилия. При этом мутации FV Leiden - 7,5%.
Полиморфизмы 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа РА1-1 выявлены у 5 пациенток - гомозиготная форма, что составляет 7,6%; гетерозиготная форма составляет 4 пациентки - 6%.
Полиморфизм «1/D» в гене активатора плазминогена выявлен у 3 пациенток - гомозиготная форма, что составляет 4,5%; гетерозиготная форма составляет 2 пациентки - 3%.
Полиморфизмы F Hag «46 С/Т» выявлены у 1 пациентки, - гомозиготная форма, что составляет 1,5%; гетерозиготная форма составляет 3 пациентки - 4,5%.
У 24,2% пациенток определяется АФС-синдром.
4. Применение низкомолекулярного гепарина, антиоксидантов, витаминов группы В, натурального прогестерона начинается с фертильного цикла и в течение всей беременности, что позволяет предотвратить повторные потери плода у женщин с сочетанными формами тромбофилии, предлежанием плаценты и СПП в анамнезе.
5. Индивидуализация ведения пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией, с динамическим контролем маркерами тромбофилии, циркуляции АФС-антител позволила снизить риск отягощенного течения беременности.
6. У пациенток с предлежанием плаценты в анамнезе и тромбофилией последующая беременность должна планироваться с учетом патогенетических механизмов скрытых генетических дефектов гемостаза.
Практические рекомендации
1. Всем пациенткам с предлежанием плаценты в анамнезе и при данной беременности необходимо исследование на наличие исходных дефектов системы гемостаза, в первую очередь выявление циркуляции АФС, антигенов и антител к кофакторам фосфолипидов, полиморфизма 6754 G/5G , PAI -1, 1/D, тканевого активатора плазминогена 1, F Hag 46 C/T.
2. Генетически обусловленный гипофибринолиз, а также его сочетание с АФС-синдромом и другими формами тромбофилии у пациенток с ранними преэмбрионическими потерями, СПКЯ является показанием для назначения НМГ (низкомолекулярных гепаринов: фраксипарин, клексан), антиоксидантной и витаминотерапии в предгравидарном периоде.
3. У пациенток с тромбофилией и placenta pravia в анамнезе необходимо проводить профилактическую терапию в фертильном цикле и во время беременности, обязательно при динамическом контроле за уровнем маркеров ДВС-синдрома, общеоценочных гемостазиологических тестов. К ним относятся: 1) АЧТВ, ПИ, тромбоэластограмма, функциональная активность тромбоцитов, факторов свертывания крови;
2) время акклюзии сосуда;
3) маркеры ДВС-синдрома (РКМФ, Д-димер).
4. При обнаружении резко повышенных маркеров ДВС-синдрома у пациенток с предлежанием плаценты показано обследование на генетическую тромбофилию.
5. При выявлении невыраженных признаков активации внутрисосудистого свертывания крови (Д-димера, гипер- или гипоагрегации тромбоцитов) показано исследование на циркуляцию АФ-антител, кофакторов к фосфолипидам, уровень гомоцистеинемии.
6. Ведение пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией должно быть индивидуально с учетом выявленных дефектов гемостаза: при динамическом контроле за реальными маркерами тромбофилии (Д-димер, кофактор к фосфолипидам) патогенетическая терапия включает в себя низкомолекулярный гепарин, лечебную дозу фолиевой кислоты, антиагрегантную, антиоксидантную и иммуноглобулинотерапию.
Список литературы
1) Баймурадова С.М., Бадалова О.А. Генетическая и приобретенная формы тромбофилии в генезе предлежания плаценты. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2007. - с.18-19.
2) Бадалова О.А. Клиническое значение определения молекулярных маркеров тромбофилии и эндотелиопатии у пациенток с метаболическим синдромом и отягощенным акушерским анамнезом. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2007. - с.329-330.
3) Бадалова О.А. Особенности ведения беременности у пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией. // «Врач» 2011-№8-с.78-80.
4) Бадалова О. А Антифосфолипидный синдром и аномалии прикрепления плаценты. // «Врач» 2011-№11-с.65-67.
5) Бадалова О.А. Клинико-диагностическая значимость полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию воспаления и тромбофилии. // «Врач» 2012- №1-с.83-84.