Предиктори та стратифікація вірогідності виживання хворих з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка - Автореферат

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ «ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ імені академіка М.Д. Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наукРобота виконана в Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, завідуючий відділом серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, професор кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. Захист відбудеться 30.06.2009 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.616.01 при Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д.В галузі кардіології хронічна серцева недостатність (ХСН) через своє клінічне та соціальне значення займає особливе місце, та залишається однією з найважливіших проблем охорони здоровя багатьох розвинутих країн світу. ХСН є несприятливим ускладненням більшості серцево - судинних захворювань, що значно обмежує якість та тривалість життя пацієнтів, має прогресуючий характер та призводить до істотних медико - соціальних і, у тому числі, економічних проблем (Bleumink G.S. et a1. Зясування можливостей подовження його тривалості у хворих з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка залишається актуальною науковою проблемою (Kearneg M. et al. До того ж, в жодній з доступних нам робіт, присвячених індивідуальному прогнозуванню ХСН, не проводився співставний аналіз спектру предикторів виживання хворих для різних термінів їх спостереження із подальшою розробкою відповідного диференційованого прогностичного алгоритму. Стражеска» АМН України “Вивчити взаємозвязок і клініко-прогностичне значення стану вегетативної регуляції серцевого ритму, гемодинаміки та системної нейро-гуморальної активації у хворих з хронічною серцевою недостатністю” з 2000 по 2003 р. (№ держреєстрації 0100U00 2848) та “Вивчити клініко-патогенетичне значення та можливості корекції системних периферичних та метаболічних порушень при хронічній серцевій недостатності” з 2004 по 2006 р. (№ держреєстрації 0104U002848 (шифр ОК.17.0000.133.00)).Дослідження базується на обстеженні 267 пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка віком від 18 до 75 років (середній вік 53,76 0,77), які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. акад. Аналіз розподілу виживання хворих за допомогою таблиць життя продемонстрував прогресуюче зниження відсотка їх виживання протягом усього періоду їх спостереження: 89,5% впродовж перших 6 місяців, 79,1% - через 12 місяців, 64,8% - через 24 місяці та 59,2% - протягом 36 місяців. Після поділу пацієнтів на групи: а) ІХС без ГХ; б) ІХС у поєднанні з АГ та в) ДКМП, достовірну різницю було виявлено тільки між групами хворих з ДКМП та хворих з ІХС без супутньої ГХ, хоча тенденція до гіршого кумулятивного виживання хворих з ДКМП зберігалася у порівнянні з групою пацієнтів з ІХС та супутньою ГХ. Для визначення впливу значення ІМТ на тривалість життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ, хворі були розподілені на групи за значенням ІМТ, згідно до критеріїв Европейского товариства кардіологів по діагностиці та лікуванню ХСН: кахексія - ІМТ 30 кг/м2. При оцінці кумулятивних кривих виживання пацієнтів досліджуваної вибірки, в залежності від основних ЕХОКГ параметрів лівих відділів серця було виявлено, що величина ІКСО ЛШ та ІКДО ЛШ, асоційована з довгостроковим виживанням хворих з ХСН та СД ЛШ - достовірно гірший прогноз тривалості життя мають пацієнти з ІКСО більшим 93 мл/м2 та зі значенням ІКДО більш ніж 134 мл/м2.На основі проспективного вивчення трирічного виживання хворих з ХСН і СД ЛШ та визначення його демографічних, клініко - інструментальних та лабораторних предикторів, розроблена модель індивідуального прогнозування вірогідності виживання цих хворих впродовж різних термінів спостереження (6 міс; 12 міс; 24 міс; 36 міс). Показник кумулятивного виживання хворих з ХСН та СД ЛШ після перших 6 місяців складає 89,5% пацієнтів, з подальшим прогресивним зниженням та на етапах спостереження 12, 24 та 36 місяців - відповідно 79,1%, 64,8% та 59,2%. Для відносно коротких термінів (6-12 міс) найбільш негативну прогностичну цінність мають наступні показники: індекс НОМА > 2,65 у.о., значення САТ 500 мкмоль/л та відносна кількість лімфоцитів у периферичній крові 75 уд. за 1 хв., передньо-задній розмір ЛП > 50 мм та рівень інсуліну крові > 12 МКОД/мл. Достовірно кращий прогноз виживання у пацієнтів з ХСН та СД ЛШ спостерігається при прийомі такими хворими підтримуючих доз ІАПФ (на етапах 18-24-30-36 місяців) та b-АБ (на етапах 12-18 місяців) більших за 20% та 50% від відповідних цільових.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

На основі проспективного вивчення трирічного виживання хворих з ХСН і СД ЛШ та визначення його демографічних, клініко - інструментальних та лабораторних предикторів, розроблена модель індивідуального прогнозування вірогідності виживання цих хворих впродовж різних термінів спостереження (6 міс; 12 міс; 24 міс; 36 міс).

1. Показник кумулятивного виживання хворих з ХСН та СД ЛШ після перших 6 місяців складає 89,5% пацієнтів, з подальшим прогресивним зниженням та на етапах спостереження 12, 24 та 36 місяців - відповідно 79,1%, 64,8% та 59,2%.

2. За даними аналізу кумулятивного виживання впродовж трьох років у відповідних підгрупах хворих з ХСН та СД ЛШ, факторами, що сполучені із гіршим виживання пацієнтів даної когорти є наявність ФП, IV ФК за NYHA, а також значення: ІКДО > 134 мл/м2, ІКСО > 93 мл/м2, передньо-заднього розміру ЛП > 49 мм, ФВ ЛШ 75 за 1 хв., ІМТ < 22 кг/м2.

3. Статева належність, тривалість існування ознак серцевої недостатності, величини ударного індексу, індексу ММ та наявність/кількість шлуночкових порушень ритму (за даними добового ХМ ЕКГ) не сполучені із тривалістю життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ.

4. «Універсальними» предикторами виживання пацієнтів з ХСН та СД ЛШ для різних термінів часу їх спостереження (6, 12, 18, 24, 30 та 36 міс) є наступні вихідні показники: величина ІМТ 133 мл/м2, рівень САТ 500 мкмоль/л, а також, індекс НОМА > 2,65 у.о. та відносна кількість лімфоцитів у периферичній крові < 21%.

5. Для відносно коротких термінів (6-12 міс) найбільш негативну прогностичну цінність мають наступні показники: індекс НОМА > 2,65 у.о., значення САТ 500 мкмоль/л та відносна кількість лімфоцитів у периферичній крові 75 уд. за 1 хв., передньо-задній розмір ЛП > 50 мм та рівень інсуліну крові > 12 МКОД/мл.

6. Достовірно кращий прогноз виживання у пацієнтів з ХСН та СД ЛШ спостерігається при прийомі такими хворими підтримуючих доз ІАПФ (на етапах 18-24-30-36 місяців) та b-АБ (на етапах 12-18 місяців) більших за 20% та 50% від відповідних цільових. Середня тижнева доза фуросеміду < 520 мг/тиждень сполучена із достовірно кращим прогнозом виживання впродовж перших 6-12 місяців спостереження вищезазначеної групи пацієнтів.

7. Розроблений компютерний метод індивідуального прогнозування трьохрічного виживання хворих з ХСН та СД ЛШ характеризується показниками чутливості - 87,5%, специфічності - 66% та інформативності - 77%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З урахуванням прийнятних показників загальної інформативності, чутливості та специфічності алгоритму прогнозування вірогідного терміну виживання пацієнтів з ХСН та СД ЛШ, який був розроблений на основі результатів виконаного дослідження, рекомендується застосовувати дану методику (у програмі ACCESS) з метою формування груп найбільш активного диспансерного спостереження.

2. При попередній оцінці індивідуального прогнозу хворих з ХСН та СД ЛШ, що перебувають у еуволемічному стані, рекомендується враховувати, насамперед критерії, які найбільшим чином впливають на негативний прогноз, незалежно від терміну спостереження цих пацієнтів: ІМТ 75 за 1 хв, індекс НОМА > 2,72 у.о., дистанція 6 хвилинної ходи < 350 м та рівень САТ < 100 мм.рт.ст.

3. При орієнтовній оцінці прогнозу тривалості життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ вбачається можливим не враховувати таки показники, як: статева належність, величина ударного індексу, індексу ММ та наявність/кількість шлуночкових ектопічних скорочень за добу (за даними добового ХМ ЕКГ), як такі, що не виявляють сполученості із тривалістю життя цих пацієнтів.

4. При тривалому спостереженні хворих з ХСН та СД ЛШ слід враховувати необхідність прийому ними підтримуючих доз і АПФ більших за 20% та ?-АБ - більших за 50% від відповідних цільових, застосування яких сполучене із кращою трирічною виживаністю таких пацієнтів.

1. Воронков Л.Г. Виживання пацієнтів з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка в залежності від даних неінвазивних клініко-інструментальних методів їх обстеження (за даними трирічного спостереження) / Л.Г. Воронков, Н.А. Ткач // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. - № 797 (Медицина - випуск 15). - С. 58-66. (самостійно проведено обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку).

2. Воронков Л.Г. Виживання пацієнтів з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка в залежності від основних демографічних та загально клінічних показників (за даними трирічного спостереження) / Л.Г. Воронков, Н.А. Ткач // Український кардіологічний журнал. - 2008. - №. 5 - С. 72-77. (самостійно проведено обстеження більшості хворих, статистична обробка матеріалу, написала та підготувала статтю до друку).

3. Ткач Н.А. Виживання пацієнтів з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка в залежності від даних їх лабораторного обстеження (за даними трирічного спостереження) / Н.А. Ткач, Т.І. Гавриленко, Л.С. Мхітарян, Л.Г. Воронков // Кровообіг та гемостаз. - 2008. - №. 3. - С. 5-10. (особисто проведено клініко-інструментальне обстеження та проспективне спостереження всіх хворих, статистичну обробку матеріалу, підготовка статті до друку).

4. Воронков Л.Г. Предиктори виживання хворих з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка для різних термінів прогнозування за даними трирічного спостереження / Л.Г. Воронков, Н.А. Ткач, Г.Д. Дець // Серце та судини. - 2008. - №. 4 - С. 27-32 (самостійно проведено клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, підготовка матеріалу до друку).

5. Ткач Н.А. Індивідуальне прогнозування виживання хворих з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка (за даними трирічного спостереження) / Н.А. Ткач, Г.Д. Дець, Л.Г. Воронков // Університетська клініка. - 2008. - Том 4, №. 1. - С. 84-88. (самостійно проведено обстеження та проспективне спостереження всіх хворих, статистична обробка матеріалу, формування висновків, написання статті).

6. Воронков Л.Г. Масса тела, чувствительность к инсулину и долгосрочная выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточность и систолической дисфункцией левого желудочка / Л.Г. Воронков, Н.А. Ткач, Т.И. Гавриленко // Патогенетичні і терапевтичні аспекти метаболічного синдрому: науково-практична конференція; Харків 27-28 жовтня 2008р.; тези наукових доповідей. - Харків 2008. - С. 17-19. (особисто здобувачем здійснено підбір і обстеження пацієнтів, статистичну обробку і аналіз отриманих даних, підготовку тез).

7. Ткач Н.А. Предикторы выживаемости и стратификация риска летального исхода у больных с ХСН и систолической дисфункцией левого желудочка (по данным трехлетнего проспективного наблюдения) / Н.А. Ткач // Український кардіологічний журнал. - 2007. - №5. - С. 149-150. (проводила відбір та обстеження пацієнтів, аналіз отриманих результатів, написання та підготовку тез до друку).