Обязательное медицинское страхование (нормативно-правовое регулирование) как объект социального обеспечения. Права, обязанности и ответственность субъектов. Судебная практика в решении споров связанных с ОМС. Проблемы страхования в России и пути решения.
Аннотация к работе
ФГБОУВПО «Российская Академия Правосудия» КУРСОВАЯ работа на тему «Правоотношения в сфере Обязательного медицинского страхования»Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения. С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.Правоотношения обязательного медицинского страхования возникают между страхователем и страховщиками. Он заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщики). С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.). Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи. 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;Согласно пункту 3.1. этого договора ответчик обязан был ежемесячно перечислять истцу средства на ведение дела в соответствии с численностью застрахованных лиц по договорам ОМС и в соответствии с нормативами, утвержденными фондом. В этой связи СМО обратилась в суд с иском к фонду о взыскании задолженности. При этом суды указали, что заключенный между участниками спора договор о финансировании ОМС ими в установленном порядке не расторгался и изменения в него не вносились. Этим договором предусмотрено, что в случае недостатка у страховщика необходимых средств для оплаты предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи фонд предоставляет ему субвенцию после получения от СМО обоснования потребности в дополнительных средствах. Протест был удовлетворен, поскольку суды необоснованно не приняли во внимание положения абзаца 2 пункта 1.5 договора о финансировании ОМС, согласно которым фонд покрывает страховщику недостающие средства при условии установления экспертами ТФОМС объективных причин недостатка средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным, а такого заключения в материалах дела нет.Сегодня тариф страхового взноса 5.1% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи. Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.Договор медицинского страхования, и особенно обязательного, является в условиях новой экономической политики основным документом, регулирующим отношения сторон в сфере страховой медицины. Договор обязательного медицинского страхования имеет ряд особенностей, связанных с формой договора, условиями и порядком его заключения. Это обусловлено тем, что правоотношения обязательного медицинского страхования регулируются большим количеством нормативных правовых актов, различных по своей юридической силе.
План
Содержание
Введение
Глава 1. Обязательное медицинское страхование как вид социального обеспечения в России
1.1 Нормативно-правовое регулирование в области обязательного медицинского страхования
1.2 Права, обязанности и ответственность субъектов в обязательном медицинском страховании
Глава 2. Социально-правовой анализ правоотношений в области обязательного медицинского страхования
2.1 Анализ судебной практики в области споров по обязательному медицинскому страхованию
2.2 Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения
Заключение
Список используемых источников
Введение
Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны. При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.
С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.
Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.
Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от ВНП. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования этой отрасли, в частности организовав страховую медицину.
Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.
В России в качестве базовой модели обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции - наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи.
Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая: § свои собственные фонды (Федеральный и территориальные), § отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС), § систему подчиненности, § способность к саморегулированию.
В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется «моделью бюджетно-страховой медицины».
Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало. Раскрытию основных характеристик этой модели, а также правовым основам и рассмотрению сопутствующей проблематики и посвящена данная работа.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Перед системой ОМС стоят три основные задачи: 1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории: 2. обеспечение финансовой устойчивости;
3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.
Объект исследования - общественные отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием.
Предмет исследования - нормативно-правовые акты, регулирующие понятие, виды и формы обязательного медицинского страхования.
Целью написания данной работы является изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ.