Посттромбоемболічна легенева гіпертензія у хворих з супутньою ішемічною хворобою серця: особливості морфо-функціонального стану серця та ефективність медикаментозної корекції при довготривалому спостереженні - Автореферат
Особливості морфо-функціонального стану правого та лівого відділів серця у хворих на посттромбоемболічну легеневу гіпертензію, ускладнену систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Розробка нового способу діагностики даного захворювання, його ефективність.
Аннотация к работе
Посттромбоемболічна легенева гіпертензія у хворих з супутньою ішемічною хворобою серця: особливості морфо-функціонального стану серця та ефективність медикаментозної корекції при довготривалому спостереженніРозвитку її у таких хворих сприяють: похилий вік, зниження фізичної активності, наявність легеневої гіпертензії (ЛГ), схильність до гіперкоагуляції та системний венозний застій. Досліджень стосовно клінічного перебігу стійкої ЛГ прекапілярного типу внаслідок рецидивуючої ТЕГЛА у хворих на ІХС дуже мало (Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 1997). В той же час, аналіз впливу цих препаратів на клінічний перебіг, величину ЛГ та морфо-функціональний стан ЛШ та ПШ у хворих з ПТЕЛГ в поєднанні із ІХС із різною систолічною функцією ЛШ при тривалому спостереженні не проводився, а наукове обгрунтування та рекомендації по лікуванню відсутні. Оцінити та співставити стан систолічної та діастолічної функцій ПШ та ЛШ серця та характер їх ремоделювання у хворих із ПТЕЛГ та супутньою ІХС з незміненою систолічною функцією ЛШ. На основі одержаних результатів розробити новий спосіб діагностики ПТЕЛГ у хворих в поєднанні з ІХС із врахуванням систолічної функції ЛШ і рекомендації по призначенню антагоністів кальцію та інгібіторів АПФ цим хворим.
Список литературы
За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукових статті у зареєстрованих ВАК України фахових виданнях, надруковано 2 тезів у збірнику: «Актуальні питання кардіології та ревматології.», отримано 2 деклараційних патенти на винаходи № (11) 53319 А (51) 7 А61В8/06 та №53320 А (51) 7 А61К31/00.
Структура та обсяг дисертації
Матеріали дисертації викладено на 184 сторінках друкованого тексту, проілюстровано 25 таблицями, з них 4 - в додатках, 39 рисунками і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, аналізу результатів власних досліджень у вигляді 3 розділів та їх обговорення, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 316 літературних найменувань, з яких 167 робіт кирилицею та 149 - латиницею.
Основний зміст серце гіпертензія систолічний
Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. Робота базується на клінічному обстеженні та вивченні морфо-функціонального стану серця 3875 хворих на ІХС, з яких було відібрано 60, у кого хронічна ІХС поєднувалася з ПТЕЛГ. Ці хворі мали різний стан систолічної функції ЛШ: вона була збережена (фракція викиду (ФВ) ЛШ > 45%) у 30 хворих, що склали І групу і знижена (ФВ < 45%) у 30 хворих ІІ групи. В якості контрольної групи обстежено 60 хворих на ІХС із стабільною стенокардією напруги І - ІІІ ФК, серед них 30 хворих із збереженою функцією ЛШ (група ІІІ) і 30 хворих із зниженою систолічною функцією ЛШ (група IV).
Хворі чотирьох груп за статтю, віком, формами ІХС суттєво не відрізнялись. Так, середній вік хворих групи І складав 60,4±2,0 (від 45 до 77 років), хворих ІІ групи - 65,5±3,0 (від 59 до 73 років), хворих ІІІ групи - 63,8±2,0 (від 48 до 76 років) і в IV групі - 64,9±3,0 (від 57 до 71 років), всі p>0,05.
Більшу частину обстежених нами хворих складали чоловіки, на їх долю припадало від 73,3% до 83,3% хворих: 22 (73,3%) хворих І групи, 25 (83,3%) хворих ІІ групи, 23 (76,6%) хворих ІІІ групи і 24 (80,0%) хворих IV групи (всі p>0,05).
Діагноз хронічної ІХС виставляли на підставі перенесеного ІМ без зубця Q в анамнезі із вогнищевими змінами на ЕКГ, наявності характерних нападів стенокардії, ішемічних змін на ЕКГ в динаміці, наявності зон гіпокінезії ЛШ при ЕХОКГ та, в сумнівних випадках - коронаровентрикулографії.
Діагноз ПТЕЛГ ставили на підставі характерної клініки епізодів ТЕГЛА в анамнезі на тлі тромбофлебіту глибоких вен нижніх кінцівок та наявності факторів ризику, скарг та даних фізикального обстеження, змін ЕКГ, даних рентгенологічного обстеження (див. нижче) та даних допплер ЕХОКГ (підвищення СТЛА, дилатація правих відділів серця), а в складних для діагностики випадках (9 хворих) - характерних даних ангіопульмонолографії, у відповідності до рекомендацій ВООЗ (1973) та інших публікацій (Незлин В.Е., 1968, Нетяженко В.З., 2001). Критерієм включення в дослідженя була наявність у хворих підвищення СТЛА до 55 мм рт ст та вище, що згідно (Мостовий Ю.М., Константинович-Чічірельо Т.В., 2003, Мухарлямов Н.М., 1973) підтверджувало наявність артеріальної прекапілярної ЛГ при її визначенні на підставі виміру градієнту регургітації на трьохстулковому клапані за допомогою допплерівського дослідження (Али Садек Али, Сергакова Л.М., Атьков О.Ю., 1989) та при катетеризації ЛА.
Жоден із хворих, що були включені в дослідження, не страждав на системну артеріальну гіпертензію вище ІІ ступеня за ВООЗ (1999), клапанними вадами серця, а також цукровим діабетом, що потребував би медикаментозної терапії, та серйозними супутніми захворюваннями органів дихання та інших органів та систем.
Всім хворим І та ІІ групи при включенні в дослідження під час стаціонарного лікування в Центральній міській клінічній лікарні м. Києва з метою профілактики рецидивів ТЕГЛА призначали непрямі антикоагулянти (фенілін в дозі від 15 до 45 мг - 8 хворих в дозі 15 мг на добу, 34 хворих - в дозі 30 мг на добу, 18 хворих - в дозі 45 мг на добу (в середньому 32,5 мг), з підтриманням міжнародного нормалізаційного індексу (МНІ) в межах 2,5 - 3,0 у.о.; або ПТІ не більше, ніж 50 - 60% (табл. 1).
З метою корекції ЛГ призначали пролонговані антагоністи кальцію - похідні дигідропіридинового ряду - ніфедипін (Коринфар - ретард, фірма AWD, Німеччина), починаючи з дози 20 мг 2 рази на добу, з поступовим підвищенням дози до максимально переносимої, під контролем, зокрема, АТ та ЧСС. Доза коринфару-ретарду становила від 40 до 120 мг на добу, в середньому - 76 мг 5,9 мг на добу (табл. 1). Хворим також призначали інгібітори АПФ, зокрема каптоприл (фірми КМП, Україна), з урахуванням наявності ІХС з метою вторинної профілактики (згідно дослідженню HOPE), для лікування систолічної ЛШ недостатності (згідно рекомендацій ЄТК, 1999) і супутньої АГ (у 40 хворих - 66.6%). Терапію починали з 12,5 мг каптоприлу 3 рази на добу з поступовим підвищенням дози до максимально переносимої або цільової. Повна добова терапевтична доза препарату, що була досягнута, становила від 75 до 150 мг, в середньому - 112,5 мг 11,3 мг.
Таблиця 1. Лікування хворих із ІХС та ІХС в поєднанні з ПТЕЛГ
Препарат ІА група (n=19) ІБ група (n=11) ІІ група (n=30) III група (n=30) IVГРУПА (n=30)
Фенілін 19 6 30 - -
Аспірин - 2 - 30 30
Метопролол 19 7 30 30 30
Ізосорбіду динітрат 5 3 14 7 12
Фуросемід 4 8 21 6 19
Каптоприл 19 6 30 - -
Коринфар-ретард 19 4 30 - -
Хворим всіх чотирьох груп лікування ІХС проводили відповідно до існуючих рекомендацій ЄТК - європейського товариства кардіологів - (лікування стабільної стенокардії напруги, гострого коронарного синдрому без зубця Q, 2002), призначенням ? - адреноблокаторів (метопролол в дозі від 25 до 150 мг на добу, в середньому 85,5 ± 25,4 мг; при наявності стенокардії доза збільшувалась до 100±20,6 мг на добу), нітратів (ізосорбіду динітрат в добовій дозі 20 - 40 мг, в середньому - 31,7 ± 5,2 мг на добу).
Планові повторні обстеження хворих з контролем клінічних, ЕКГ та гемодинамічних даних допплер ЕХОКГ відбувались в амбулаторних умовах кожні півроку після включення в дослідження.
У відповідності з метою дослідження всім хворим, крім загальноклінічного обстеження, проводили ЕКГ в 12 відведеннях, вимірювання сатурації кисню, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, визначення систолічної та діастолічної функцій шлуночків серця та їх ремоделювання за допомогою двомірної допплер ЕХОКГ.
Допплер ЕХОКГ дослідження проводилося в стані спокою на апараті Toshiba SSA 380A Power Vision (Японія) датчиком із змінною частотою, яка обиралась в залежності від конституційних особливостей хворого від 2,5 до 3,5 МГЦ, в положенні хворого лежачи на лівому боці та на спині за загальноприйнятою методикою (Н. Feigenbaum, 1993; F.A, Bullock et al., 1995).
Систолічний тиск в ЛА (СТЛА, мм рт ст) визначали за величиною транстрикуспідального градієнта (р) за наявності трикуспідальної регургітації. Для розрахунків використовували формулу: СТЛА=р тиск в ПП, Тиск в ПП приймали рівним 5 мм рт ст, за умови колабування нижньої порожнистої вени (НПВ) після максимально глибокого вдиху на 50% (при відсутності стенозу ЛА). При меншій величині її колабування тиск в ПП приймали рівним 15 мм рт ст.
Для оцінки систолічної функції ЛШ та ПШ використовували лівий парастернальний доступ по повздовжній вісі серця. Курсор направляли перпендикулярно до повздовжнього перетину серця на рівні хорд мітрального клапану. В М-режимі визначали товщину міжшлуночкової перегородки (МШП, см) та задньої стінки ЛШ (ЗС, см), а також передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП, см). Для оцінки систолічної функції ЛШ з апікального доступу визначали його обєми: кінцеводіастолічний; кінцевосистолічний; ударний та хвилинний, що були розраховані за Simpson (1972) і в подальшому приводили до одиниці площі поверхні тіла обстежених (тобто КДІ - кінцеводіастолічной індекс, КСІ - кінцево систолічний індекс, УІ - ударний індекс та СІ - серцевий індекс, мл/м2, відповідно), а також ФВ (%). Для оцінки скоротливої здатності міокарда ми використовували показник КСТ/КСО, де КСТ - кінцевосистолічний тиск, мм рт ст, який розраховували за формулою: 0,6 ДАТ 0,4 САТ, а КСО - кінцевосистолічний обєм, мл. Загальний периферійний судинний опір (ЗПСО, дин/с·см3) розраховували за загальноприйнятою формулою (О.І. Грицюк та співавт., 1987).
Для оцінки систолічної функції ПШ визначали його передньо-задній розмір в парастернальному доступі та правого передсердя (ПП, см), а також фракцію укорочення (ФУ, %) ПШ за змінами його площини. Оцінку останніх показників проводили із парастернального доступу по короткій вісі на рівні аорти, контрольний обєм розташовували між стулками клапана ЛА, Була виміряна також товщина вільної стінки ПШ (см). Для уточнення стану гемодинаміки ПШ вимірювали діаметр НПВ при спокійному диханні (НПВ, см) та при максимальному вдосі з розрахунком ступеня спадіння (НПВ вд, %).
Показники діастолічної функції ЛШ і ПШ (табл. 2, 3) визначали при аналізі трансмітрального кровотоку. Контрольний обєм встановлювали на рівні хорд мітрального клапану, запис проводили при затримці дихання у фазу неглибокого вдиху, аналізували три послідовних комплекси.
Таблиця 2. Типи діастолічної дисфункції ЛШ хворих на початку дослідження
Гіпертрофічний тип 23 (76,7%) 20 (66,7%) 23 (76,7%) 24 (80,0%)
Псевдонормальний тип 4 (13,3%) 6 (20,0%) 3 (10,0%) 2 (6,7%)
Рестриктивний тип 1 (3,3%) 0 2 (6,7%) 1 (3,3%)
Статистичну обробку отриманих результатів проводили за Колмогоровим-Смірновим для непов?язаних сукупностей та Вілкоксоном для пов?язаних.
Для кореляції аналізу використовували коефіцієнт кореляції Пірсона та рангову кореляцію по Спірману.
Результати дослідження. У обстежених нами хворих на ПТЕЛГ із супутньою ІХС та ФВ ЛШ >45% було виявлене суттєве (p<0,01) збільшення правих відділів серця в порівнянні із показниками здорових осіб. Діаметр ПШ в апікальній позиції збільшився на 25,0%, (p<0,01).
Потовщення вільної стінки ПШ склало 23,6%, що свідчило про виражену гіпертрофію міокарду ПШ, що працює з підвищеним навантаженням на фоні значно підвищеного СТЛА (p<0,05). Значно був збільшений при вимірі і повздовдній діаметр ПП (на 15,2%, p<0,01).
Це супроводжувалось зниженням скоротливої функції міокарда ПШ в фазі вигнання і проявлялось в значному зменшенні ФУ (на 12,4%), p<0,01. Це відбувалося на фоні суттєвої дилатації кореня ЛА (на 16,4%, p<0,01).
Це свідчить про збільшення переднавантаження ПШ і підтверджується збільшенням діаметру НПВ в спокої (на 32,1%, p<0,01) та суттєвим зменшенням відсотку її спадіння на вдосі (на 40,4%, p<0,01).
У обстежених нами хворих на ПТЕЛГ із супутньою ІХС та систолічною дисфункцією ЛШ було виявлене суттєве збільшення правих відділів серця в порівнянні із показниками здорових осіб та хворих на ІХС контрольної групи. Так діаметр ПШ в апікальній позиції у хворих з ПТЕЛГ був збільшений відповідно на 42,7% та на 17,3% (p<0,01). Товщина вільної стінки ПШ - на 61,8% (p<0,01) та на 30,9% (p<0,05). Це свідчило про виражену гіпертрофію міокарда ПШ, що працює з підвищеним навантаженням на фоні значно підвищеного СТЛА - на 71,5% в порівнянні із здоровими (p<0,001) і на 48,8% з хворими на ІХС контрольної IV групи (p<0,01). Подібні зміни нами виявлені вперше. Це супроводжувалось зниженням скоротливої функції міокарда ПШ в фазі вигнання і проявлялось в значному зменшенні ФУ в порівнянні із здоровими на 40,8% (p<0,01), і хворими на ІХС контрольної групи - на 9,2% (p<0,05). Це відбувалося на фоні суттєвої дилатації кореня ЛА - на 27,7% в порівнянні із здоровими, та на 22,1% в порівнянні із хворими IV групи (p<0,01). Значно був збільшений при вимірі і повздовдній діаметр ПП (на 28,5% в порівнянні із здоровими та 11,1% в порівнянні із хворими IV групи, відповідно, p<0,01).
Це свідчить про збільшення переднавантаження ПШ. В досліджувальній групі хворих на ПТЕЛГ було виявлено значне збільшення діаметру НПВ в спокої не тільки в порівнянні із здоровими - на 68,3%, p<0,01, але й з хворими IV групи - на 17,6%, (p<0,01). Крім того, у хворих на ПТЕЛГ із супутньою ІХС та ФВ ЛШ <45% на відміну від хворих із ІХС та систолічною дисфункцією ЛШ без ПТЕЛГ суттєво зменшувався відсоток її спадіння на вдосі (на 62,6% та на 55,8%, p<0,01).
В порівнянні з хворими з ПТЕЛГ І групи у хворих з ПТЕЛГ в поєднанні з ІХС та систолічною дисфункцією ЛШ відмічалося подальше підвищення СТЛА на 7,2%, збільшення дилатації ПШ на 6,5%, ПП на 19,2% та НПВ на 12,4% (всі p<0,01). Це супроводжувалось подальшим зниженням систолічної функції ПШ, про що свідчить зменшення його ФУ (на 32,3%, p<0,01).
На відміну від хворих з «чистою» ІХС з систолічною дисфункцією ЛШ без ПТЕЛГ, для хворих з такою складною поєднаною патологією, характерна більша вираженість дилатації та порушення систолічного спорожнення ПШ, ніж ЛШ, не дивлячись на значно більшу гіпертрофію міокарда ПШ, в порівнянні з ЛШ. Останнє, вочевидь, обумовлює більшу вираженість діастолічної дисфункції за релаксаційним типом. На відміну від цього, для хворих з «чистою» ІХС із систолічною дисфункцією ЛШ, характерна більша вираженість діастолічної дисфункції ЛШ (на 31,5%), ніж ПШ (на 29,8%), не дивлячись на однакову вираженість гіпертрофії міокарду (відповідно на 23,6% і 24,2%). Більша вираженість систолічної дисфункції ПШ, ніж ЛШ у хворих з ПТЕЛГ на фоні ІХС, супроводжується більшою вираженістю дилатації ПП, в порівнянні з ЛП (відповідно на 28,5% і 22,4%, p < 0,05, тоді як для хворих з «чистою» ІХС характерно переважання дилатації ЛП над ПП (в порівнянні із здоровими збільшено на 21,5% і 13,0%, p < 0,05). Порівняльний аналіз зниження ФУ ПШ і ФВ ЛШ та збільшення діаметру ПП та діаметру ЛП, дозволяє запідозрити наявність супутньої активної ЛГ у хворих ІХС з систолічною дисфункцією ЛШ при рутинному ЕХОКГ дослідженні.
В цілому, наявність у хворих з ПТЕЛГ вираженої супутньої ЛШ недостатності, що обумовлена ІХС, в порівнянні з пацієнтами без такої, асоціюється з різким погіршенням систолічного спорожнення ПШ, за даними оцінки ФУ, яке стає значно більш вираженим, ніж порушення вигнання із ЛШ, при відносно невеликому подальшому збільшенні постнавантаження ПШ (ЗЛСО, СТЛА) та його дилатації та різкому збільшенні вираженості гіпертрофії міокарда. Це, вірогідно, свідчить про вичерпання компенсаторних резервів механізму Франка-Старлінга і гіпертрофія міокарда при такій поєднаній патології і призводить до різкого збільшення ступеня дилатації ПП.
Отримані результати дозволили в якості скринінгового запропонувати спосіб діагностики супутньої прекапілярної ЛГ у хворих ІХС із збереженою систолічною функцією ЛШ, який відрізняється своєю простою доступністю і, разом з тим, достатньою точністю. Метод базується на визначенні спадіння НПВ на глибокому вдосі. При зниженні цього показника, менше ніж на 30%, підвищення СТЛА > 55 мм рт ст діагностується з чутливістю 87,6%, специфічністю 93,3% та передбачувальною цінністю 92,9% (патент № (11) 53319 А(57) 7 А61138/06).
Для підвищення точності діагностики, особливо у хворих із супутньою ЛГ, наприклад, при хронічних обструктивних захворюваннях легень, що супроводжуються збільшенням внутрішньогрудного тиску, доцільно враховувати ще 2 критерії. Для осіб з ПТЕЛГ в поєднанні з ІХС із збереженою систолічною функцією ЛШ це - фракція укорочення ПШ та товщина його вільної стінки. Як показав аналіз індивідуальних величин відповідних показників, в групі хворих, що обстежувались, ФУ ПШ, зменшувалась до 25% і менше. По відношенню до діагностики прекапілярної ЛГ цей показник має чутливість 56,7%, специфічність 93,3% і передбачувальну цінність 80,9%, а товщина вільної стінки ПШ збільшувалась до 0,7 см і більше з чутливістю 93,3%, специфічністю 96,7% і передбачувальною цінністю 92,3%. Наявність двох із трьох виділених показників підвищує точність діагностики, що може служити показанням для направлення хворих на допплерівське дослідження транстрикуспідального кровотоку для верифікації діагнозу.
Як показали результати порівняльного аналізу змін морфо-функціонального стану правих і лівих відділів серця у хворих з «чистою» ІХС із систолічною дисфункцією ЛШ та в поєднанні з ПТЕЛГ, наявність супутньої активної ЛГ проявляється більшою вираженістю дилатації правих відділів серця (шлуночка і передсердя), ніж лівих, та більш значним зниженням систолічного спорожнення (ФУ) ПШ, в порівнянні з таким ЛШ (його ФВ). Це призводить до більш значних, ніж при первинній лівошлуночковій СН, дилатації ПП та зменшенню спадіння НПВ на вдосі.
Виходячи з аналізу індивідуальних величин показників, що нами розглядались, ми виділили три наступних критерії діагностики ПТЕЛГ у хворих з ІХС із систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ ЛШ < 45%), що мають оптимальну інформативність: - збільшення діаметру ПШ в парастернальній проекції більше за 2,6 см (чутливість 100%, специфічність 70,0% та передбачувальною цінність 76,9%);
- потовщення вільної стінки ПШ більше, ніж 0,7 см (чутливість 100%, специфічність 86,7% та передбачувальною цінність 88,2%);
- спадіння НПВ на вдосі менше, ніж 30% (чутливість 93,3%, специфічність 83,3% та передбачувальною цінність 84,8%).
Наявність двох та більше показників вказує на наявність змішаної (артеріальної та венозної) ЛГ у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ і може служити показанням для направлення хворих на катетеризацію легеневої артерії та ангіопульмонографію або допплерівське дослідження транстрикуспідального кровотоку.
Для корекції виявлених порушень систолічної функції ПШ і його ремоделювання та запобігання їх прогресування в комплексну терапію хворих, крім непрямих антикоагулянтів, включали ретардні форми антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду і інгібітори АПФ в максимально переносимих дозах. При виборі цих лікарських засобів ми виходили з даних, що містились в літературі, про властивість дигідропіридинових похідних зменшувати вираженість ЛГ та справляти позитивний вплив на ремоделювання ПШ у частини хворих з ідіопатичною ЛГ; та властивості інгібіторів АПФ викликати зворотній розвиток ремоделювання ЛШ та покращувати прогноз у хворих з первинною ЛШ недостатністю з систолічною дисфункцією ЛШ.
Вибір комбінованої терапії базувався на результатах проведених раніше в нашій клініці досліджень, які показали відсутність суттєвого впливу монотерапії інгібіторів АПФ на величину СТЛА та морфо-функціональний стан ПШ у хворих з ідіопатичною ЛГ.
Як показали одержані нами результати, довготривала - протягом 2 років - терапія хворих ПТЕЛГ в поєднанні з ІХС та збереженою систолічною функцією ЛШ - антагоністами кальцію та інгібіторами АПФ, в порівнянні з даними, отриманими при динамічному обстеженні таких хворих, які регулярно не лікувались, сприяло значно більш частому досягненню покращання фізичного стану та його стійкої стабілізації.
Це супроводжувалось суттєвим (p<0,05) зниженням в групі хворих, що систематично лікувались, середніх величин СТЛА і ЗЛСО (відповідно на 24,0% та 10,0%), поліпшенням систолічної функції ПШ (збільшення його ФУ на 6,5%, збільшення% спадіння НПВ при глибокому вдосі на 30,1, p<0,01) і зменшенням як дилатації, так і гіпертрофії міокарда (зменшення діаметру ПШ на 11,3%, товщини вільної стінки ПШ на 9,7%, p<0,05). Цього не спостерігалось в групі пацієнтів, що регулярно не лікувалися, у яких відзначалось подальше прогресування порушень функціонального стану міокарда обох шлуночків та їх ремоделювання.
Встановлений нами позитивний ефект використання ретардних антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду в поєднані з інгібіторами АПФ у хворих на ПТЕЛГ в поєднанні з ІХС із збереженою систолічною функцією ЛШ, тобто, «чистою» прекапілярною» ЛГ, дав основу для її використання в лікуванні хворих ПТЕЛГ з більш тяжкою супутньою ІХС з систолічною дисфункцією ЛШ, у яких ЛГ, очевидно, носила змішаний характер (як пре - так і посткапілярний).
Властивість інгібіторів АПФ покращувати виживання та фізичний стан хворих з «чистою» ІХС з систолічною СН та справляти помірний позитивний вплив на показники систолічної функції ЛШ відома.
Вочевидь, в силу тяжкості свого стану, всі включені в наше дослідження пацієнти з поєднаною патологією цієї групи, виконували наші рекомендації та регулярно приймали призначене лікування, тому, з врахуванням етичних причин, група порівняння в цій частині нашої роботи була відсутня.
Одержані результати показали, що комплексна терапія хворих на ПТЕЛГ та ІХС із змішаною ЛГ та систолічною недостатністю як правого, так і лівого шлуночків, справляла такий же по направленості позитивний ефект на морфо-функціональний стан серця, як і в попередній групі хворих на ПТЕЛГ з «чистою» прекапілярною ЛГ.
Це проявлялось в зниженні СТЛА (на 17,99%) та ЗЛСО (на 15,5%), діаметру ПШ (на 12,6%), товщини вільної стінки ПШ (на 19,1%), збільшення ФУ ПШ (на 33,5%), % спадіння НПВ на вдосі (на 40,0%, всі p<0,05). Одночасно одержані позитивні зсуви показників систолічної функції та ремоделювання ЛШ: покращання його систолічного спорожнення, про що свідчили зниження КСІ (на 21,0%), збільшення ФВ (на 17,0%), покращення скорочувальної властивості міокарда за даними кінцево-систолічного індекса КСТ/КСО (на 23,4%, всі p<0,05).
При порівнянні вираженості ефективності комплексної терапії периферійними вазодилататорами хворих на ПТЕЛГ із супутньою ІХС в залежності від вираженості систолічної дисфункції ЛШ (рис. 6.1), виявилось, що у більш тяжких по ЛШ недостатності хворих із змішаною ЛГ, вона справляла більш значний позитивний вплив на ЗЛСО (рис. 3) та товщину вільної стінки ПШ (p<0,05). Це сприяло більш значному збільшенню ФУ ПШ (на 33,5% у хворих ІІ групи проти 6,47% у хворих ІА групи, p<0,01) та відсотку спадіння НПВ на глибокому вдосі (відповідно 40,0% проти 30,1%, p<0,01).
Більш виражений ефект у хворих ІІ групи, в порівнянні з групою ІА, відмічався і по відношенню до показників морфо-функційного стану ЛШ. Це проявлялося в більш значному зменшенні КСІ (на 20,9% у хворих ІІ групи проти 15,4% у хворих ІА групи, p<0,05), збільшенні ФВ ЛШ (відповідно на 16,9% проти 6,1%, p<0,01) та індекса скоротливості міокарда ЛШ - КСТ/КСО (його збільшення відповідно на 23,4% проти 7,1%, p<0,01). Слід відмітити, що позитивний ефект на діастолічну дисфункцію ПШ відмічався тільки в ІІ групі та був відсутнім в ІА.
Отримані результати переконливо доводять ефективність патогенетично обгрунтованої комплексної терапії антагоністами кальцію дигідропіридинового ряду та інгібіторами АПФ у хворих з ПТЕЛГ в поєднанні з ІХС, незалежно від систолічної функції ЛШ, що дозволяє рекомендувати її поширене застосування в клінічній практиці.
Необхідно підкреслити важливість довготривалого безперервного лікування. Так, отримані нами результати показали одержання позитивного клініко-гемодинамічного ефекта не раніше, ніж через 1 рік після початку застосування цих засобів.
Висновки
В роботі представлено нове рішення однієї з актуальних задач кардіології - удосконалення діагностики посттромбоемболічної легеневої гіпертензії у хворих з ІХС і оцінки ефективності інгібіторів АПФ та антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду в медикаментозній терапії хворих з посттромбоемболічною легеневою гіпертензією та супутньою ІХС та різною ФВ ЛШ.
1. Незважаючи на значне збільшення постнавантаження ПШ у хворих на посттромбоемболічну легеневу гіпертензію із супутньою ІХС та незмінною систолічною функцією ЛШ, ударний викид серця в стані спокою збережений, а зниження скоротливості міокарда ПШ відносно невелике (на 13,4%), що свідчить про суттєві компенсаторні можливості міокарда ПШ і забезпечується реалізацією механізма Франка-Старлінга за рахунок ремоделювання ПШ з переважанням дилатації над гіпертрофією.
2. Наявність у хворих на посттромбоемболічну легеневу гіпертензію із супутньою ІХС вираженої супутньої систолічної дисфункції ЛШ асоціюється з різким погіршенням, в порівнянні з хворими із незміненою ФВ ЛШ, систолічного спорожнення ПШ при відносно невеликому додатковому підвищенні загального легеневого судинного опору (на 22,2%) і кінцево-діастолічного розміру (на 1,8%) та значному збільшенні товщини ПШ, що свідчить про вичерпання компенсаторних резервів механізму Франка-Старлінга та гіпертрофії міокарда.
3. Для хворих на посттромбоемболічну легеневу гіпертензію в поєднанні з ІХС із систолічною дисфункцією ЛШ, на відміну від аналогічних пацієнтів з ІХС без посттромбоемболічної легеневої гіпертензії, характерні більш значні зміни морфо-функціонального стану міокарда правих відділів серця порівняно з лівими. Це проявляється більшою вираженістю відхилень від норми показників дилатації, систолічної і діастолічної дисфункції та гіпертрофії міокарда ПШ, а також дилатації ПП.
4. Гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції ЛШ у хворих на посттромбоемболічну легеневу гіпертензію в поєднанні з ІХС зустрічається в 33,3 - 40,0% випадків, його частота не залежить від вираженості систолічної дисфункції ЛШ та наявності супутньої ІХС. Псевдонормальний тип діастолічної дисфункції ЛШ у цих хворих зустрічається в 13,3 - 36,6%, що на 60,1% частіше, ніж у хворих на «чисту» ІХС. Порушення діастолічного наповнення ПШ у вигляді його гіпертрофічного типу зустрічаються у 66 - 80% випадків хворих на ІХС, як із посттромбоемболічною легеневою гіпертензією, так і без неї.
5. Запідозрити супутню прекапілярну ЛГ при ЕХОКГ дослідженні у хворих з ІХС без ознак венозного застою в легенях та дилатації лівого передсердя дозволяють запропоновані нами критерії, які базуються на збільшенні діаметру ПШ і товщини його вільної стінки і зменшенні спадіння НПВ на вдосі < 30%.
6. Довготривала терапія хворих на посттромбоемболічну легеневу гіпертензію в поєднанні з ІХС із збереженою систолічною функцією ЛШ ретардними формами антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду та інгібіторами АПФ в максимально переносимих дозах сприяє зниженню систолічного тиску в легеневій артерії та загального легеневого судинного опору, покращанню систолічної функції ПШ та зменшенню його ремоделювання за рахунок зменшення як дилатації порожнини, так і гіпертрофії міокарда. Ці зміни проявляються не раніше, ніж наприкінці першого року безперервного лікування.
7. У хворих на посттромбоемболічну легеневу гіпертензію в поєднанні з ІХС і наявністю систолічної дисфункції ЛШ довготривала комплексна терапія з включенням антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду та інгібіторів АПФ дає більш виражений, ніж у хворих з незміненою ФВ ЛШ, позитивний ефект стосовно систолічної і діастолічної функції ПШ, що, вірогідно, частково обумовлено більшими зниженням загального легеневого судинного опору та регресією гіпертрофії міокарда ПШ, що супроводжується більш значною позитивною динамікою систолічного спорожнення ЛШ та його скоротливості за даними кінцево-систолічного індексу (КСД/КСО).
8. Позитивні зміни систолічної функції ПШ обумовлені, вірогідно, більшим зниженням загального легеневого судинного опору та регресом гіпертрофії міокарда ПШ. Це супроводжується більш значною позитивною динамікою систолічного спорожнення ЛШ та його скоротливості за даними кінцево-систолічного індексу (КСД/КСО), що розвиваються наприкінці першого року безперервного лікування, а регрес гіпертрофії міокарда і поліпшення діастолічної функції - наприкінці другого року.
9. Терапія з включенням антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду та інгібіторів АПФ у хворих на посттромбоемболічну легеневу гіпертензію в поєднанні з ІХС із ФВ ЛШ > 35% призводить до позитивних змін діастолічної функції ПШ.
Практичні рекомендації
1. Для діагностики ПТЕЛГ (систолічний тиск в ЛА >55 мм рт ст) у хворих на ІХС із незміненою систолічною функцією ЛШ доцільно використовувати дані допплер ЕХОКГ: спадіння НПВ на вдосі 0,7 см. Про наявність прекапілярної ЛГ з точністю 88,7% свідчить присутність не менше, ніж 2 з цих ознак (деклараційний патент на винахід № (11) 53319 А (51) 7 А 61И8/06.).
2. Для діагностики супутньої ПТЕЛГ у хворих на ІХС із СН (ФВ ЛШ 2,6 см та товщини його вільної стінки > 0,7 см. Наявність не менше двох із цих ознак, свідчить про прекапілярну ЛГ з точністю 83,3% (деклараційний патент на винахід № (11) 53319 А (51) 7 А 61И8/06.).
3. Хворим із ПТЕЛГ та супутньою ІХС з ФВ ЛШ >35% рекомендується безперервний прийом інгібіторів АПФ та АК дигідропіридинового ряду пролонгованої дії в максимально переносимих дозах, що дозволяє знизити тиск в ЛА і ЗЛСО, зменшити ремоделювання ПШ і ЛШ та покращити їх систолічну функцію.
Список опублікованих праць за темою дисертації
1. Клунник М.А., Грицюк И.А., Лысак З.В., и др. «Влияние каптоприла на морфофункциональное состояние левого желудочка у больных с хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией и сопутствующей ишемической болезнью сердца.» - Матеріали науково-практичної конференції «Актуальні питання кардіології і ревматології.», - Київ, 2003, - С. 56. (Самостійно проведено лікування та клінічне обстеження хворих на ПТЕЛГ в поєднанні з ІХС протягом 2 років, визначені рівні кореляції між показниками центральної гемодинаміки до та після лікування у хворих з ФВ ЛШ > та < 45%, проведено статистичну обробку отриманих даних та підготовлено статтю до друку).
2. Грицюк И.А., Клунник М.А., Казаков В.Е., и др. «Динамика изменений морфофункционального состояния правого желудочка у больных с хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца при длительном лечении нифедипином-ретардом.» - Матеріали науково-практичної конференції «Актуальні питання кардіології і ревматології.», - Київ, 2003, - С. 39 (Самостійно проведено лікування та клінічне обстеження хворих на ПТЕЛГ в поєднанні з ІХС протягом 2 років, визначені рівні кореляції між показниками центральної гемодинаміки до та після лікування у хворих з ФВ ЛШ > та < 45%, проведено статистичну обробку отриманих даних та підготовлено статтю до друку).
3. Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., Клунник М.А., Казаков В.Е. «Функциональное состояние желудочков сердца и их ремоделирование у больных с хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией с сопутствующей ишемической болезнью сердца и систолической дисфункцией левого желудочка.» - Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України «Серцево-судинна хірургія» - випуск 9. - Київ 2001. - С. 16 - 20. (Особисто клінічно обстежувала та приймала участь в інструментальному обстеженні хворих, здійснила статистичну обробку отриманих даних та підготовлено статтю до друку).
4. Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., Клунник М.А., Казаков В.Е., КУЛИКЛ.В. «Морфофункциональное состояние желудочков сердца у больных посттромбоэмболической легочной гипертензией с сопутствующей ишемической болезнью сердца и малоизмененной систолической функцией левого желудочка.». - Таврический медикобиологический вестник, - т. 3 - 2000. - С. 9 -12. (Приймала активну участь у обстеженні 60 хворих на ПТЕЛГ із супутньою ІХС, самостійно оформила результати у вигляді статті).
5. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Клунник М.О., Казаков В.Є. «Зміни морфо-функціонального стану шлуночків серця у хворих на хронічну посттромбоемболічну легеневу гіпертензію із супутньою ішемічною хворобою серця та вираженою систолічною дисфункцією лівого шлуночка під впливом довготривалого лікування інгібіторами АПФ та антагоністами кальцієвих каналів.» - «Ліки України» - №7 - 8 (48 - 49) - 2001 - С. 48 - 52. (Приймала участь у клінічному обстеженні хворих, аналізувала та статистично порівнювала отримані дані, підготувала статтю до друку)
6. К.М. Амосова, Л.Ф. Конопльова, М.О. Клунник, В.Є. Казаков «Зміни морфо-функціонального стану серця хворих на хронічну посттромбоемболічну легеневу гіпертензію із супутньою ішемічною хворобою серця та вираженою систолічною дисфункцією лівого шлуночка під впливом довготривалого лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту.» - Сучасні аспекти військової медицини. - Збірник наукових праць ГВКГ. - Випуск 7. - С. 102-105. (Самостійно проведено лікування та клінічне обстеження хворих на ПТЕЛГ в поєднанні з ІХС протягом 2 років, визначені рівні кореляції між показниками центральної гемодинаміки до та після лікування у хворих з ФВ ЛШ > та < 45%, проводила аналіз даних допплер ЕХОКГ, проведено статистичну обробку отриманих даних та підготовлено статтю до друку).