Повторные хирургические вмешательства на глазах. Клинические особенности хирургической травмы глаз. Показатели метаболитов оксида азота во влаге передней камеры. Изучение влияния кортикостероидов. Нарушения местного и системного цитокинового статуса.
При низкой оригинальности работы "Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактикаРабота выполнена на кафедре глазных болезней Кировской клинической офтальмологической больницы (главный врач, д.м.н., профессор А.Д. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Архипова Лариса Тимофеевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гундорова Роза Александровна доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Полунин Геннадий Серафимович Защита состоится «» 2010 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Опыт показывает, что повторное хирургическое вмешательство значительно утяжеляет послеоперационное течение, является фактором риска послеоперационных воспалительных осложнений, частота которых значительно превышает частоту после однократных операций, достигая 25,1%-32,1%, что приводит к ухудшению функциональных результатов операций (Труфакина М.В., 1999). Появились работы по изучению роли NO в патогенезе сосудистой патологии глаза, глаукомы, увеитов, раневого процесса в глазу и ожоговой травме (Архипова М.М., 2000; Гундорова Р.А., Чеснокова Н.Б., Кваша О.И. с соавт., 2000-2007; Перова Т.С., 2007; Кваша О.И., 2008). Определены клинические факторы риска ранних послеоперационных воспалительных реакций и оптимальные сроки проведения повторных хирургических вмешательств на одном глазу и операций на парном глазу, что будет способствовать снижению частоты послеоперационных воспалительных реакций и улучшению функциональных исходов лечения. Повторные хирургические вмешательства на глазах, включающие повторные операции на одном глазу, операции на травмированных глазах и условно отнесенные к ним операции на парном глазу, составляют 1/3 среди всех внутриглазных операций с тенденцией к увеличению в 2 раза в последние годы. Выделены больные, оперированные повторно на одном и том же глазу (492 и 716 чел.); больные, оперированные по поводу последствий проникающих ранений (242 и 148 чел.), больные, оперированные на парном глазу после операций на другом глазу(264 и 237 чел.) и, условно отнесенные в группу повторных операций глаза как парного «иммунопривилегированного» органа.Частота других видов повторных операций находилась практически на одном уровне: операции на парном глазу составляли 6,5% и 8,1%, операции после проникающих ранений 5,9% и 5% соответственно. Это определило частоту различных видов повторных операций, из которых наиболее частыми в период с 2002 по 2006 г.г. при операциях на одном глазу были: ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции (26,4%) и повторные антиглаукоматозные операции (19,5%); на парном глазу - ФЭК с имплантацией ИОЛ (62%); после проникающих ранений - экстракция травматической катаракты (33,1%) и реконструктивные операции (56,7%). При проспективном исследовании было показано, что частота интраоперационных осложнений при повторных плановых операциях на одном глазу в 2-4 раза превышала их частоту при однотипных первичных операциях: при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции по сравнению с ФЭК с имплантацией ИОЛ на глаукомном глазу, она составляла соответственно 16,1% и 4,8% (Р<0.05), при антиглаукоматозных операциях 10% и 5% (Р<0,05) и была наибольшей при вторичной имплантации ИОЛ (17,9%). Частота интраоперационных осложнений зависела от числа проведенных вмешательств: после 2-х операций (ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции) она составила 12,4%, а при проведении нескольких операций достоверно увеличилась до 23,9%, при вторичной имплантации ИОЛ соответственно 16,6% и 33,3%. Частота воспалительных реакций зависела от числа оперативных вмешательств и была достоверно выше (23,9%) в 1Б подгруппе при проведении нескольких операций по сравнению с 1А подгруппой (11,5%), где было 2 операции, причем эта зависимость в большей степени проявлялась при ФЭК с имплантацией ИОЛ и при вторичной имплантации ИОЛ.На основании клинико-статистического анализа архивного материала (4088 и.б.) за 1999-2001 г.г. и проспективного исследования (2911 больных) за 2002-2006 г.г. показано, что повторные внутриглазные операции, включающие операции на одном глазу, на парном глазу при двусторонней патологии глаза как билатерального «иммунопривилегированного» органа и операции после проникающих ранений составляют 1/3 среди всех хирургических вмешательств с тенденцией к увеличению с 24,4% до 37,8%, преимущественно за счет операций, проводимых на одном глазу, с 12% до 24,5%.
Вывод
Клинико-статистические показатели повторных хирургических вмешательств на глазу, факторы риска ранних послеоперационных воспалительных реакций и выбор оптимальных сроков проведения повторных операций.
При сравнительном клинико-статистическом анализе ретроспективного и проспективного материала в последние годы отмечено повышение частоты повторных операций-с 24,4% в 1999-2001 г.г. до 37,8% в 2002-2006 г.г, в основном за счет операций, проводимых на одном и том же глазу (с 12% до 24,5%). Это обусловлено внедрением новейших технологий в офтальмохирургию, позволяющих добиться функциональной реабилитации нередко лишь при проведении нескольких оперативных вмешательств. Частота других видов повторных операций находилась практически на одном уровне: операции на парном глазу составляли 6,5% и 8,1%, операции после проникающих ранений 5,9% и 5% соответственно. Основными показаниями для проведения повторных операций на одном и том же глазу были: катаракта после антиглаукомных операций, рефрактерная глаукома; катаракта, глаукома или их сочетание на парном глазу; травматическая катаракта, рубцовые и витреопролиферативные изменения после проникающих ранений. Это определило частоту различных видов повторных операций, из которых наиболее частыми в период с 2002 по 2006 г.г. при операциях на одном глазу были: ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции (26,4%) и повторные антиглаукоматозные операции (19,5%); на парном глазу - ФЭК с имплантацией ИОЛ (62%); после проникающих ранений - экстракция травматической катаракты (33,1%) и реконструктивные операции (56,7%). Следует отметить снижение частоты повторных антиглаукоматозных операций, проводимых на одном глазу, с 38,6% до 19,5%, что обусловлено разработкой и внедрением в последние годы новых более эффективных методов лечения первичной глаукомы.
При проспективном исследовании было показано, что частота интраоперационных осложнений при повторных плановых операциях на одном глазу в 2-4 раза превышала их частоту при однотипных первичных операциях: при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции по сравнению с ФЭК с имплантацией ИОЛ на глаукомном глазу, она составляла соответственно 16,1% и 4,8% (Р<0.05), при антиглаукоматозных операциях 10% и 5% (Р<0,05) и была наибольшей при вторичной имплантации ИОЛ (17,9%). Это во многом обусловлено изменением различных структур глаза после перенесенных ранее вмешательств, затрудняющих визуальный контроль и проведение хирургических манипуляций, что сопровождалось при ФЭК с имплантацией ИОЛ более частым выпадением стекловидного тела (9,7%), а при повторных антиглаукоматозных операциях геморрагических осложнений (10%). Частота интраоперационных осложнений зависела от числа проведенных вмешательств: после 2-х операций (ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции) она составила 12,4%, а при проведении нескольких операций достоверно увеличилась до 23,9%, при вторичной имплантации ИОЛ соответственно 16,6% и 33,3%. При операциях на парном глазу она практически не отличалась от первичных операций, составляя от 4,1% до 6,5% в зависимости от вида операции.
Особое внимание нами было уделено анализу воспалительных реакций после повторных внутриглазных операций в зависимости от ряда клинических параметров. Клиническими проявлениями послеоперационного воспаления было появление экссудата в передней камере, преципитатов на эндотелии роговицы и ИОЛ, отека роговицы, отека и гиперемии радужки, флера в передних отделах стекловидного тела, нарушения офтальмотонуса с преобладанием 2 степени выраженности воспалительных реакций. Частота экссудативных реакций при повторных операциях на глазу в целом в 5,5 раз превышала частоту при первичных операциях, составляя 13,7% (7,2 балла) и 2,5% (3,7 баллов) соответственно. Из них при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции она составила 15,5% и 7,8 баллов, антиглаукоматозных операциях 12,9% и 5,8 баллов и вторичной имплантации ИОЛ-11,9% и 8,2 балла (табл.1).
Таблица 1
Частота ранних послеоперационных воспалительных реакций и степень их выраженности при различных видах операций в 1-3 группах
Оперативные вмешательства Частота ранних воспалительных реакций Степень выраженности в баллах
Абс. %
1 группа. Повторные операции на одном глазу n=379 · ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии n=155 · Антиглаукоматозные операции n=140 · Вторичная имплантация ИОЛ n=84 24 18 10 15,5* 12,9* 11,9 7,8±0,8 5,8± 0,5 8,2±1,3
2 группа. Операции на парном глазу n=178 · ФЭК с имплантацией ИОЛ n=147 · Антиглаукоматозные операции n=31 17 1 11,6** 3,2 6,7±0,8** 6,1±0,4*
3 группа. Первичные операции n=1451 · ФЭК сенильной катаракты с имплантацией ИОЛ n=700 · ФЭК с имплантацией ИОЛ на глаукомной глазу n=271 · Антиглаукоматозные операции n=480 6 22 8 0,9** 8,1 1,7* 3,2±0,3** 5,4±0,5* 2,6±0,2*
Примечание: * статистически значимые различия между 3 и остальными группами при антиглаукомных операциях, ** при экстракции сенильной катаракты (Р<0,05).
Частота воспалительных реакций зависела от числа оперативных вмешательств и была достоверно выше (23,9%) в 1Б подгруппе при проведении нескольких операций по сравнению с 1А подгруппой (11,5%), где было 2 операции, причем эта зависимость в большей степени проявлялась при ФЭК с имплантацией ИОЛ и при вторичной имплантации ИОЛ. Возникновение интраоперационных осложнений значительно утяжеляло течение послеоперационного периода при всех видах операций на одном глазу. Так, при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной операции частота воспалительных реакций среди пациентов с интраоперационными осложнениями была достоверно выше, чем среди пациентов без осложнений (Р<0,01).
Установлено, что частота воспалительной реакции и степень ее выраженности в 1 группе зависели от стадии глаукомного процесса: при ФЭК на фоне оперированной глаукомы установлено достоверное их повышение при 3 стадии глаукомы (25,7% и 8,5 баллов) по сравнению с 1 (11,5% и 7,3 балла) и 2 стадией (13,2% и 7,6 баллов) (табл. 2).
Таблица 2
Частота и выраженность ранней воспалительной послеоперационной реакции в 1 и 3 группах при ФЭК с имплантацией ИОЛ на глаукомных глазах в зависимости от стадии глаукомы
Группы больных и стадии глаукомы Число пациентов Частота Степень выраженности в баллах
Абс. %
ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии. Стадии глаукомы I II III n=155 n=52 n=68 n=35 24 6 9 9 15,5** **11,5* 13,2* **25,7* 7,8±0,8 7,3±0,6** 7,6±0,7 8,5±0,9
ФЭК с имплантацией ИОЛ на глаукомном глазу. Стадии глаукомы I II III n=271 n=87 n=107 n=77 22 5 9 8 8,1** **5,8* 8,4 **10,4* 5,4±0,5 4,9±0,3** 5,2±0,4 6,2±0,6
Примечание. * Р<0,05 в сравнении с III стадией в группах, ** Р<0,05 между группами.
На парном глазу частота воспалительных реакций в 4 раза превышала ее после первичных операций, составляя 10,1% и 2,5% при достоверных отличиях, как по частоте, так и по степени их выраженности. Причем после ФЭК с имплантацией ИОЛ более, чем в 10 раз (11,6%) достоверно превышала ее после первичных операций (0,9%) и была сходна с частотой воспалительной реакции после первичной ФЭК на глаукомном глазу (8,1%), что позволяет относиться к такой операции, как к экстракции осложненной катаракты.
Особый интерес представляет анализ частоты и степени выраженности послеоперационных реакций в зависимости от сроков проведения последней операции (табл. 3). При ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии, частота воспалительной реакции в сроки до 12 мес. была значительна и составляла в период от 1 до 3 мес.- 25,8 %, от 3,5 до 6 мес.-16,3%, от 6,5 до 12 мес. - 20%, а затем снижалась более чем в 2 раза (9,7%). Такая же тенденция наблюдалась и при и при вторичной имплантации ИОЛ. При повторных антиглаукоматозных операциях частота воспалительных реакций снижалась в более ранние сроки - до 6 мес. после предыдущей операции.
Таблица 3
Частота послеоперационных воспалительных реакций в разные сроки в зависимости от вида повторной операции в 1 группе
Вид повторной операции Показатели Сроки между последними операциями
1-3 мес. 3,5-6 мес. 6,5 мес.-1 год Более года
ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии n=155 Число больных 31 37 15 72
Из них восп. реакций 8 6 3 7
% 25,8* 16,3* 20,0 9,7
Антиглаукоматозная операция n=140 Число больных 17 20 40 63
Из них восп. реакций 6 6 3 3
% 35,3 30,0 7,5 4,7
Вторичная имплантация ИОЛ n=84 Число больных 6 10 11 57
Из них восп. реакций 1 2 2 5
% 16,7 20,0 18,2 8,8
Примечание: *статистически значимые различия по сравнению с первичными операциями (Р<0,05).
При ФЭК с имплантацией ИОЛ на парном глазу (табл. 4) наиболее неблагоприятный период составил от 8 дней до 8 недель после операции на первом глазу, с частотой развития воспалительных реакций в сроки от 8 до 14 дней у 41.7%, от 2 до 4 недель у 28,6% и от 5 до 8 недель у 33,3% пациентов. Это позволило определить оптимальные сроки для проведения повторных операций, которые составляют: при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции и вторичной имплантации ИОЛ свыше 12 мес., при антиглаукоматозных операциях свыше 6 мес. после предыдущей операции. Другие сроки определены при ФЭК с имплантацией ИОЛ на парном глазу - первая неделя и свыше 2,5-3 мес. после аналогичной операции на первом глазу.
Таблица 4
Частота ранних послеоперационных воспалительных реакций на парном глазу при ФЭК с имплантацией ИОЛ, проведенной в разные сроки после операции на первом глазу
Показатели Сроки после предыдущих операций
1-7 дней 8-14 дней 2-4 нед. 5-8 нед. 9-12 нед. 4-6 мес. 6,5-12 мес. Более года
Число пациентов 21 12 14 9 16 17 31 27
Воспалит. реакции абс.ч. 0 5 4 2 2 1 2 1
% 0 41,7 28,6 22,2 12,5 5,9 6,5 3,7
Р >0,05 0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Примечание: Р - по сравнению с первичными операциями.
Многофакторный анализ хирургических вмешательств при проведении плановых повторных операций позволил выделить следующие факторы риска ранних послеоперационных воспалительных реакций при повторных операциях на одном глазу: интраоперационные осложнения, виды и ранние сроки проведения операций, множественные операции, далекозашедшая стадия глаукомы. Корреляционный анализ связи послеоперационных воспалительных реакций с вышеуказанными факторами риска при отдельных видах повторных операций показал, что при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции наиболее значимыми факторами являются: интраоперационные осложнения, далекозашедшая стадия глаукомы, сроки после предыдущей операции и количество операций. При вторичной имплантации ИОЛ те же факторы риска кроме стадии глаукомного процесса. При повторных антиглаукоматозных операциях корреляционные взаимосвязи вышеуказанных факторов и воспалительных реакций статистически несущественны, но более значимые корреляционные коэффициенты получены при сопоставлении со сроками операции и далекозашедшей стадией глаукомы (табл. 5).
Помимо вышеуказанных клинических факторов риска ретроспективное изучение преморбидного фона больных показало, что клинические признаки ВИН чаще имели место при осложненном течении послеоперационного периода и высокая степень их взаимосвязи подтверждена критерием сопряженности. Так, в 1 группе частота ВИН при осложненном течении составила 71,2%, а при благоприятном 39,4% (?2=38,77; Р<0,001), в 2 группе 72,7% и 40,5% (?2=7,18, Р<0,01) и в 3 группе 70,3 % и 40,3% соответственно (?2=28,62, Р<0,001).
Таблица 5
Корреляционные взаимосвязи клинических показателей и послеоперационной воспалительной реакции при различных видах повторных операций
Вид операции Клинические показатели
Операцион. осложнения Количество операций Сроки Стадия глаукомы
ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии (n=155) ?2=34,2 (Р<0,001) ?2=4,5 (Р<0,05) 1-3 мес. и 3,5-6 мес. ?2=6,91 (Р<0,05) I-II и III ?2=26,23 (Р<0,001)
Антиглаукоматозные операции (n=140) ?2=0,026 (Р>0,05) ?2=0,00062 (Р>0,05) 1-3 мес. и 3,5-6 мес. ?2=1,19 (Р0,05)
При сравнительной оценке функциональных результатов после повторных и первичных операций отмечено, что при повторных операциях на одном глазу острота зрения была в целом ниже, чем после первичных операциях. Так, после экстракции катаракты при начальной стадии глаукомы высокая острота зрения (0,4-1,0) в 1 группе была у 55,7% больных при повторных операциях и чаще, у 70,1% больных при первичных операциях.
Значительная частота повторных операций, проводимых на ранее оперированных глазах, тенденция к их увеличению в последние годы, значительная частота послеоперационных воспалительных реакций, ухудшение функциональных результатов определяют актуальность изучения вопросов прогнозирования и совершенствования системы профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений при повторной внутриглазной хирургии.
Клинические особенности экспериментальной хирургической травмы глаз КРОЛИКОВ, показатели метаболитов оксида азота (NOX) во влаге передней камеры глаз и изучение влияния кортикостероидов, Циклоспорина Гексал и L-Name на эти показатели
Экспериментальное исследование было предпринято с целью изучения роли NO в патогенезе ранних воспалительных реакций при хирургической травме глаза с помощью оценки уровня метаболитов NOX во ВПК и изучение влияния ингибиторов NO-синтаз - КС, ЦСГЕКСАЛ и L-Name на эти показатели и динамику раневого процесса в глазу. Выявлены различия в характере послеоперационного течения, которые характеризовались большей тяжестью и длительностью воспалительного процесса при повторной травме во 2 серии опыта, а также различия в эффективности препаратов. Наилучшие результаты получены в обеих сериях опыта при применении Цс Гексал, эффективность КС была умеренной независимо от стадии процесса и характера операционной травмы. При применении L-NAME наилучший эффект получен при более выраженном воспалительном процессе при повторной травме. Уровень NOX во ВПК в дооперационном периоде в среднем составил 100±4,9 мкмол/л и определены закономерности сдвигов в зависимости от характера послеоперационного течения: в контрольной группе умеренное повышение с последующим снижением чаще имело место при благоприятном течении, выраженное повышение или снижение показателей - при затяжном течении в обеих сериях опыта. В 1 серии применение ЦСГЕКСАЛ приводило к умеренному снижению показателей NOX и благоприятному течению практически у всех кроликов, при использовании КС и L-NAME отмечались более значимые отклонения в ту или другую сторону на фоне затяжного течения (рис 1-3).
Рис. 1. Уровень NOX во ВПК глаза кроликов до экстракции хрусталика и в разные сроки после операции в 1 и 2 серии в 1А группе.
Рис. 2. Уровень NOX во ВПК глаза кроликов до экстракции хрусталика и в разные сроки после операции в 1 и 2 серии в 1Б группе.
Рис. 3. Уровень NOX во ВПК глаза кроликов до экстракции хрусталика и в разные сроки после операции в 1 и 2 серии в 1В группе.
Во 2 серии применение L-NAME и ЦСГЕКСАЛ сопровождалось умеренным снижением показателей NOX и улучшением характера послеоперационного течения. Исследования показали, что NO является одним из звеньев патогенеза послеоперационных воспалительных реакций и уровень его метаболитов во ВПК при экспериментальной хирургической травме глаз маркером воспалительного процесса. Воспалительный процесс в глазу при экстракции хрусталика у кроликов обуславливает комплекс патофизиологических реакций, приводящий на пике воспаления к активации биосинтеза NO, показателем которого является повышение уровня его метаболитов в средах глаза. Исходя из теоретических предпосылок, это происходит вследствие активации INOS и увеличения биосинтеза NO как результат компенсаторного механизма и активации неспецифических факторов иммунной защиты. Увеличение синтеза NO, в свою очередь, приводит к резкому увеличению продукции агрессивного для клеток радикала - пероксинитрита, что усиливает воспалительный процесс в глазу. Применяемые для подавления воспалительного процесса КС, ЦСГЕКСАЛ и L-NAME обладают ингибирующим действием на уровень NO, но каждый обладает различным механизмом действия, что и определяет их эффективность. Экспериментальные исследования показали, что эффективность КС, ЦСГЕКСАЛ и L-NAME, в определенной степени, зависит от стадии и активности воспалительного процесса. Это определяет перспективы для определения патогенетических подходов к лечению послеоперационного воспаления, связанных с применением ЦСА, обладающего высокой эффективностью, комбинации его с КС, специфических ингибиторов NO-синтаз и доноров NO в зависимости от стадии воспалительного процесса, степени его выраженности и уровня NOX.
Показатели уровня метаболитов оксида азота (NOX) в слезной жидкости у пациентов до и после повторных хирургических вмешательств на глазу
В СЖ определяется достаточно высокий уровень NOX как у практически здоровых лиц (74±5,7 мкмол/л), так и у пациентов до и после повторных внутриглазных оперативных вмешательств (от 29,7 до 162 мкмол/л). Выявлены существенные различия в уровне NOX между группами пациентов с различным характером течения послеоперационного периода. У подавляющего большинства пациентов с благоприятным послеоперационным течением (93,3%) уровень NOX до операции находился в пределах референтных колебаний (от 66,9 до 100 мкмол/л) и не превышал 25-30% от среднего уровня контроля. У пациентов с осложненным послеоперационным периодом до операции достоверно чаще по сравнению с 1 группой - (59,5%) определялись выраженные отклонения уровня метаболитов NOX: из них у 25,5% средний уровень NOX был повышен в среднем на 46% от контроля, а у 34% снижен в среднем на 39,8%, у остальных (42,8%), отклонения были незначительны или находились в пределах нормы. Отмечено, что достоверно чаще отклонения уровня NOX до операции были отмечены у пациентов, оперированных в ранние сроки (первые 3 мес.) после предыдущей операции. При динамическом исследовании отмечено следующее: у пациентов с благоприятным течением в первые 3 дня после операции, как правило, сохранялись нормальные показатели NOX, у пациентов с осложненным течением наблюдалось или повышение (42,5%) или снижение (34%) исходных показателей уровня NOX.
Рис. 4. Динамика уровня NOX до и после глубокой склерэктомии при осложненном течении послеоперационного периода.
Рис. 5. Динамика уровня NOX до и после ленсвитрэктомии при осложненном течении послеоперационного периода.
Рис. 6. Динамика уровня NOX до и после глубокой склерэктомии при благоприятном течении послеоперационного периода. хирургический глаз травма кортикостероид
Следовательно, отклонения уровня NOX до операции в сторону повышения или снижения на 25-30% и выше от контрольных значений являются фактором риска послеоперационного воспаления. Причем, подобная закономерность наиболее значима, если сроки после предыдущей операции не превышали 3 мес. Возможно, это обусловлено проведением нескольких повторных операций при наличии незаконченного воспалительного процесса на фоне активации NO. Значительное повышение или снижение концентрации метаболитов NOX в СЖ в первые дни после повторной операции является маркером степени выраженности воспалительного процесса. Причем, повышение уровня NOX чаще имело место при более выраженной степени воспалительных реакций, а снижение - при затяжном воспалительном процессе. Теоретически это можно объяснить тем, что с одной стороны активация NO синтазы приводит к активации процессов свободнорадикального окисления, образования высокотоксичного пероксинитрита, ведущего к повреждению клеточных структур и развитию воспалительного процесса в тканях глаза. С другой стороны, снижение продуктов NO приводит к снижению NO-зависимых процессов, ухудшению кровоснабжения, повышению свертываемости крови, ухудшению процессов регенерации, подавлению активности иммунных клеток и их адаптационных свойств. Исследования показали, что при осложненном течении у 1/3 пациентов не достигается полной нормализации показателей NOX в СЖ, что может свидетельствовать о незаконченности воспалительного процесса и привести в последующем к рецидивам, а также к осложненному течению при проведении повторных операций в ранние сроки.
Таким образом, выявлены закономерности активности NO в СЖ после повторной хирургической травмы глаза, позволяющие оценить его патогенетическое значение в развитии послеоперационных воспалительных осложнений. С практической точки зрения, полученные результаты могут быть использованы для их прогноза: выраженные отклонения уровня NOX как в сторону повышения, так и снижения являются прогностически неблагоприятными, а также могут служить научным обоснованием для разработки новых подходов к лечению с использованием ингибиторов NO-синтаз и/или доноров NO.
Нарушения местного и системного цитокинового статуса у пациентов при повторных хирургических вмешательствах на глазу
При оценке уровня IL-1?, TNF-?, IL-2, IL-6, IL-4, TGF-? до и в ранние сроки после повторных хирургических вмешательств было обнаружено, что наиболее информативными являются сдвиги в содержании провоспалительных цитокинов IL-1? и TNF-? в СЖ, которые выявляются в предоперационном периоде и в ранние сроки после повторной операции. Развитие воспалительных реакций преимущественно после ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции, сопровождается активацией локального иммунного ответа с повышением концентрации IL-1? и TNF-? в СЖ (рис.7, 8).
Рис. 7. Показатели IL-1? в СЖ у больных 1А и 1Б подгрупп до операции и в разные сроки после операции.
Рис. 8. Показатели TNF-? в СЖ у больных 1А и 1Б подгрупп до операции и в разные сроки после операции.
По-видимому, отек радужки и цилиарного тела в глазу при послеоперационных воспалительных реакциях в значительной степени обеспечивается провоспалительными цитокинами IL-1b и TNF-?, которые расширяют сосуды и нарушают их проницаемость, возможно, в значительной степени за счет активации индуцибельной NO синтазы (INOS) и повышения секреции NO. Это подтверждается отмеченным нами повышением уровня NOX в СЖ в первые дни у 42,5% больных после повторного хирургического вмешательства, осложненного воспалительным процессом.
Изучение IL-2 при повторной хирургической травме в связи с его ключевой ролью в формировании популяции клеток иммунологической памяти приобретают особое значение. Осложненное течение ассоциировалось с резким, в десятки раз превышением уровня IL-2 в СК (более 800-1000 пг/мл) или его снижением, не превышая 100 пг/мл (рис. 9). На фоне лечения ЦСГЕКСАЛ отмечено снижения в 2 раза частоты повышенного уровня IL-2. Для благоприятного течения как первичных, так и повторных операций характерным является наличие в СК среднего уровня IL-2, составляющего 101-500 пг/мл. Существенных сдвигов в уровне IL-6, IL-4, TGF-? в СК в ранние сроки послеоперационного периода при различном характере послеоперационного течения нами не отмечено.
Рис. 9. Частота выявления различного уровня IL-2 в СК у больных до и после повторных операций при осложненном (1Б) и благоприятном (1А) течении послеоперационного периода.
Таким образом, наиболее информативными факторами риска послеоперационных воспалительных реакций до проведения повторных операций являются сдвиги в содержании в СЖ провоспалительных цитокинов IL-1? и TNF-?, а в СК IL-2. Они могут служить иммунологическим маркером осложненного послеоперационного течения и выявление их до и в первые 2-3 дня после повторной операции может служить фактором риска воспалительных реакций.
На основе обобщения многофакторного клинико-статистического анализа послеоперационного течения больных, перенесших повторные хирургические вмешательства, оценки сдвигов в иммунной системе на уровне иммунорегуляторных процессов - цитокинового звена и биохимических сдвигов в системе метаболизма NO, определены основные клинико-иммунологические и биохимические критерии прогноза характера послеоперационного течения при повторной внутриглазной хирургии (табл. 6).
Проведенные исследования продемонстрировали многофакторные нарушения, лежащие в основе осложненного послеоперационного течения при повторной внутриглазной хирургии, что делает необходимым проведение патогенетически обоснованного лечения и профилактики с применением иммунокорригирующих препаратов, а также препаратов, влияющих на метаболизм оксида азота.
Таблица 6
Клинико-иммунологические и биохимические критерии прогноза характера послеоперационного течения при повторной внутриглазной хирургии
Признаки Характер течения
Неосложненное, благоприятное течение Осложненное течение
Клинические
ВИН Отсутствуют или редки Клинические признаки ВИН в форме инфекционного или аутоиммунного синдромов
Число операций Не более 2-х Множественные операции
Операционные осложнения Редки, могут быть геморрагического х-ра Часты, выпадение стекловидного тела
Стадия глаукомы 2 стадия Далекозашедщая стадия, 3 и 4 стадия
Сроки операций Более 6-12 мес. при повторных опер. на глазу. Первые 7 дней и свыше 2,5-3 мес. при операциях на парном глазу. Ранние сроки: до 3-6 мес. при повторных операциях. От 8 дней до 2,5-3 мес. при ФЭК на парном глазу
Цитокиновый статус
IL-1? СЖ До опер. выявл. редко, уровень до и после опер. в пределах нормы. Повышение уровня через 1-2 дня после операции.
TNF-? СЖ До операции выявляется редко После опер. через 1-2 дня достов. повышение уровня
IL-2 СК Уровень в пределах 100-500 пг/мл. До и после опер. уровень >800-1000пг/мл или менее 100 пг/мл
Биохимические
Уровень NOX в СЖ До опер. и в первые дни после опер. в пределах референтных колебаний. До опер. и в первые дни после опер. отклонения в сторону повышения или снижения более чем на 25-30% от контроля.
Клиническая оценка эффективности селективного иммуносупрессивного препарата Циклоспорина Гексал в лечении ранних воспалительных реакций после повторных хирургических вмешательств на глазу
Патогенетическая значимость иммунных нарушений при послеоперационных и посттравматических увеитах, определившая основное иммуносупрессивное направление их лечения, накопленные в литературе данные о высокой эффективности иммуносупрессивного препарата ЦСА при неинфекционных увеитах и ингибирующем действии его на синтез IL-2 как ключевого иммунорегулятора активации Т-клеток, выявленные нами нарушения баланса IL-2 при воспалительных реакциях после повторных операциях, послужили основанием для применения ЦСГЕКСАЛ в лечении воспалительных реакций, развившихся после повторных операций на одном глазу и после проникающих ранений. Клинически в группе больных (187 чел.), леченых Цс Гексал, отмечали быстрое рассасывание экссудата, уменьшение цилиарной болезненности, повышение прозрачности роговицы и влаги передней камеры. При этом степень выраженности воспалительной реакции при лечении ЦСГЕКСАЛ в ранние сроки, на 3-4 день лечения снизилась в большей степени (на 3,8 баллов), чем при лечении КС - на 2,5 балла и при лечении НПВП - на 1,2 балла (табл. 7)
Таблица 7
Динамика степени выраженности воспалительной реакции в баллах
Группы и число больных Выраженность воспалительной реакции в баллах Разность в баллах
До начала лечения I На 3-4 день лечения II При выписке из стационара III I-II II-III
1а группа n=112 8,3±1,4 4,5±0,9 4,1±0,6 3,8±1,1* 0,4±0,7*
1б группа n=75 8,9±1,7 5,4±1,1 4,6±0,9 3,5±1,4** 0,9±1,0**
2а группа n=44 9,3±1,2 6,8±1,3 3,7±1,1 2,5±1,3* 3,1±1,2*
2б группа n=81 10,3±1,5 7,8±1,2 5,0±1,2 2,5±1,3** 2,8±1,2**
3а группа n=34 7,2±1,1 6,0±0,8 4,4±0,6 1,2±0,9* 2,4±0,7*
3б группа n=13 6,9±0,9 5,4±0,8 5,0±0,9 1,5±0,8 0,4±0,8
Примечание: * и ** статистически значимые различия между группами (Р<0,05).
Это можно объяснить известным механизмом действия ЦСГЕКСАЛ, а именно торможением пролиферации Т-хелперов, запускающих иммунный ответ, преимущественно в раннюю стадию. Быстрое снижение активности послеоперационного воспаления приводило к более быстрому снижению длительности отека роговицы, длительности рассасывания экссудата, нарушения офтальмотонуса, к уменьшению сроков пребывания больных в стационаре (табл. 8).
Таблица 8
Результаты лечения ранней послеоперационной воспалительной реакции у пациентов 1-3 групп
Группы и число больных Критерии эффективности лечения
Длительность отека роговицы (дни) Длительность рассасывания экссудата (дни) Нарушение офтальмотонуса (дни) Сроки лечения в стационаре (дни)
1а группа n=112 2,5±1,36 3,1±1,16* 2,0±0,23 5,1±0,14*
1б группа n=75 3,6±0,94 4,9±0,82** 2,1±1,89* 6,9±0,47
2а группа n=44 4,7±0,34 6,3±0,47* 3,5±1,26 9,0±0,98*
2б группа n=81 5,4±1,03 9,7±0,66** 6,3±1,43* 11,1±0,21
3а группа n=34 2,8±1,17 4,1±0,31 2,2±1,06 7,3±0,72
3б группа n=13 5,2±0,95 5,9±0,78 3,8±1,16 8,8±0,14
Примечание: * и ** статистически значимые различия между группами при сравнении повторных операций на одном глазу и после проникающего ранения глаза (Р<0,05).
При изучении динамики остроты зрения в разные сроки после начала лечения отмечено, что в 1а группе при лечении ЦСГЕКСАЛ повышение остроты зрения на 3-4 день отмечалось в среднем на 0,26±0,09, а во 2а группе при лечении КС на 0,04±0,06. Это обусловлено более быстрым купированием экссудативного компонента воспалительной реакции у пациентов, получавших ЦСГЕКСАЛ.
Выраженный терапевтический эффект ЦСГЕКСАЛ отмечен у 105 больных (93,7%), из них у 90 больных при лечении в течение 5 дней, а у 15 (13,4%) - в течение 10 дней. У остальных 7 больных (6,3%) положительного эффекта не отмечалось, как правило, при назначении ЦСГЕКСАЛ в более поздние сроки, на 5-7 день после операции, когда экссудат уплотнялся и формировались пленки в области зрачка. В 1б группе положительный эффект был отмечен у 60 пациентов (80%), из них у 43 (53,3%) при лечении в течение 5 дней и у 17(22,7%) - в течение 10 дней. Купирования воспалительного процесса не удалось достигнуть у 15 больных (20%) при подостром течении воспалительного процесса, чаще всего при менее выраженной экссудативной реакции после реконструктивных операций в переднем отделе (9 чел.) и после экстракции травматической катаракты (6 чел.). В целом, выраженный положительный эффект ЦСГЕКСАЛ отмечен нами у 165 пациентов (88,2%) и отсутствовал у 11,8%, как правило, при позднем назначении препарата. Больные хорошо переносили лечение Цс Гексал. Частота побочных эффектов при применении Цс Гексал невелика: умеренное повышение уровня креатинина в СК у 1,6%, артериальная гипертензия у 0,5%, нарушение сна у 1,1%. Поздний послеоперационный период протекал благоприятно при наблюдении пациентов в течение 6 месяцев, рецидив в виде переднего увеита наблюдали у одного больного (2,9%). Хирургическое лечение проведено у 3 чел (8,8%), из них у 2-х задняя лазерная капсулотомия и у одного антиглаукоматозная операция. Эффективность лечения ЦСГЕКСАЛ и КС была сопоставима, при лечении КС терапевтический эффект был отмечен у 41 (93,2%), при лечении НПВП - у 24 (70,6%) пациентов. В позднем послеоперационном периоде частота рецидивов составила 4,5% (2 группа) и 2,9% (3 группа), а повторные хирургические вмешательства были проведены у 11,4% и 8,8% соответственно.
В целом, лучшие функциональные результаты отмечалась при лечении ЦСГЕКСАЛ, чем при лечении КС и НПВП. Так, высокую остроту зрения (0,4-1,0) при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии чаще имели пациенты, леченые ЦСГЕКСАЛ (37,2%) по сравнению с пациентами, лечеными КС (28,5%) и НПВП (25,0%), низкую остроту зрения (0,1 и ниже) - пациенты 3 группы (46,7%) по сравнению с 2 группой (28,6%) и 1 группой (16,3%).
Таким образом, показана эффективность ЦСГЕКСАЛ при применении низких доз в виде короткого курса в лечении ранних послеоперационных воспалительных реакций, возникающих после повторных внутриглазных операций и операций на травмированных глазах. Показанием для назначения ЦСГЕКСАЛ может служить экссудативный компонент воспалительной реакции, а также наличие противопоказаний к системному назначению КС и НПВП. ЦСГЕКСАЛ можно рекомендовать как препарат выбора при лечении послеоперационного экссудативного воспаления.
Клиническая оценка эффективности иммуномодулятора Полиоксидония в профилактике послеоперационных воспалительных реакций при повторных хирургических вмешательствах на глазу
Высокая частота послеоперационных воспалительных осложнений при повторных хирургических вмешательствах на глазу определяет необходимость проведения системы профилактических мероприятий в группах риска. Среди выявленных нами факторов риска важное значение придается формированию у больных вторичного иммунодефицита, диагностируемого на долабораторном уровне достоверно чаще при осложненном течении послеоперационного периода в форме инфекционного синдрома, выявление которых в предоперационном периоде может служить показанием для назначения иммуномодуляторов. Группу наблюдения (150 чел. - 1группа) составили пациенты, планируемые для проведения повторных операционных вмешательств с выявленными клиническими признаками ВИН в форме инфекционного синдрома (хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, бронхолегочной, мочеполовой системы, частые ОРВИ, рецидивирующий герпес и др.), которым в дооперационном периоде назначали иммуномодулятор Полиоксидоний.
Выбор препарата был основан на подтвержденном в результате многолетних исследований иммуномодулирующего механизма его действия, способностью восстанавливать иммунные реакции при ВИН, вызванных инфекцией, травмой, хирургическими вмешательствами, стрессами, а также его антиоксидантным, мембранопротектным и детоксикационным действием.
При сравнительном анализе характера послеоперационного течения у пациентов, получавших Полиоксидоний и у пациентов контрольной группы (130 чел.), отмечено следующее: частота осложненного течения в опытной группе наблюдалась достоверно реже (8%), чем в контрольной группе (20%) (табл. 9). Причем, у пациентов, получавших Полиоксидоний, отмечена только 2 степень выраженности воспалительной реакции, а в контрольной группе выявлялась 2 и 3 степень. Существенные отличия в этих группах обнаружены при анализе степени выраженности воспалительной реакции: в опытной группе она составила 2,5 балла, а в контрольной группе - 6,3 балла.
Таблица 9
Частота осложненного течения послеоперационного периода у пациентов, получавших Полиоксидоний и контрольной группы
Группы больных Течение послеоперационного периода Частота
Примечание: *статистически значимые отличия в группах (Р<0,05).
Установлена высокая корреляционная взаимосвязь профилактического применения Полиоксидония с благоприятным характером послеоперационного периода (?2=6,64; Р<0,05). Анализ клинических особенностей тех 12 пациентов 1 группы, у которых развились воспалительные реакции, несмотря на применение Полиоксидония показал, что у всех пациентов имело место осложненное течение предыдущих оперативных вмешательств, повторные операции характеризовались большим объемом хирургического вмешательства (реконструктивные операции, вторичная имплантация ИОЛ). Кроме этого, у 4-х пациентов определялись клинические признаки аутоиммунного и аллергического синдрома. Возможно, в этих случаях необходимо было применение иммуносупрессивных препаратов или комбинированная иммуннокоррекция воздействующих на разные звенья иммунных нарушений. При проведении дополнительных исследований изучали эффективность ЦСГЕКСАЛ у 21 пациента при наличии аутоиммунного синдрома и при осложненном течении предыдущих операций. Группу сравнения составили 40 пациентов, оперированных без предоперационной подготовки (рис. 10-12). Благоприятное течение послеоперационного периода отмечено у 91,5% больных, а в контрольной группе у 77,8% больных.
Рис.10. Течение послеоперационного периода у больных, получавших Полиоксидоний.
Рис.11.Течение послеоперационного периода у больных, получавших ЦСГЕКСАЛ.
Рис.12. Течение послеоперационного периода у больных контрольной группы.
Таким образом, применение Полиоксидония в дооперационном периоде у пациентов при наличии инфекционного синдрома ВИН и применение ЦСГЕКСАЛ при наличии аутоиммунного синдрома приводит к достоверному снижению частоты воспалительных реакций, возникающих после повторных операций, составляющих в опытных группах 8% и 9,5%, а в контрольных группах 20% и 22,5% .Полиоксидоний и ЦСГЕКСАЛ хорошо переносятся больными, практически не дают побочных эффектов и могут быть рекомендованы в практику в группах риска для профилактики послеоперационного воспаления.
Основные направления патогенеически обоснованной системы профилактики и лечения внутриглазного воспаления после повторной хирургической травмы глаза
Характер послеоперационного течения после повторной внутриглазной хирургии, как показали проведенные нами исследования, определяется совокупностью различных факторов, определяемых как факторы риска осложненного течения с развитием ранних послеоперационных воспалительных реак
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
