Оценка клинико-инструментальных методов в диагностике послеоперационного перитонита, внутрибрюшных абсцессов, ранней спаечной кишечной непроходимости и несостоятельности кишечных швов. Профилактика послеоперационных интраабдоминальных осложнений.
Аннотация к работе
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Специальность - Хирургия на тему: Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в неотложной хирургии: диагностика, лечение, возможности профилактики (экспериментально-клиническое исследование) Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Б.К. Шуркалин. Доктор медицинских наук, профессор С.Г.Осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде, являются наиболее сложной проблемой клинической хирургии. Нехирургические осложнения (пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность и пр.), хотя и представляют серьезную опасность для жизни больного, не влияют на хирургическую тактику и не вызывают у хирурга мучительных раздумий о необходимости повторной операции и сроках ее проведения [В.К.Гостищев, 2000]. Частота несостоятельности кишечных швов в плановой хирургии не превышает 1,5% [В.Н.Егиев, 1993], а после экстренных операций осложнение наблюдается у 10-32 % [Г.И.Воробьев, 1991; В.И.Егоров, 2004; S.T.Irvin, 1990; te Velde, 2002]. Нередким послеоперационным осложнением является желчеистечение, причем частота его развития не имеет тенденции к уменьшению и с широким внедрением лапароскопической холецистэктомии вероятность развития данного осложнения возросла в 2-4 раза, достигнув 1,3-2,7% [А.А.Баргесян, 2000; Имеются противоречивые подходы, как к выбору метода верификации источника, к определению показаний к повторному вмешательству, так и к выбору способа коррекции этого осложнения [И.В Федоров, 2003; F.Ahmad,2007].
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 4 главы в 3 монографиях и руководствах и 12 публикаций в центральной отечественной печати.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, шести глав (литературный обзор, материалы и методы исследования, 4 главы результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 310 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 таблицами и 57 рисунками. Библиография содержит 473 источника, из которых 271 отечественных и 202 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы. Диссертационная работа состоит из экспериментального и клинического разделов.
Экспериментальная часть исследования.
Целью экспериментального исследования явилось изучение возможности укрепления кишечных швов. Для исследования были выбраны 48 беспородных собак массой тела от 12 до 16 кг в возрасте 3 - 4 года и 24 белых крыс-самцов массой 220-280г. Эксперименты проводили в Межфакультетском лабораторном комплексе Российского государственного медицинского университета.
В остром эксперименте на 3 беспородных собаках определяли адгезивную способность биополимеров и саму возможность укрепления хирургического шва. При этом наносили кусочки фибрин-коллагеновой субстанции Тахокомб на серозный покров кишки, а затем отрывали их через 5, 10, 30 и 60 минут (первая серия экспериментов). В дальнейшем накладывали тонкокишечные анастомозы конец в конец, наносили на них кусочки Тахокомба и смотрели на разрыв в те же сроки, сравнивая показания с контрольными анастомозами, наложенными на тот же отрезок кишки выше опытного анастомоза на 20 см (вторая серия экспериментов). Механическую прочность анастомоза определяли методом пневмопрессии.
В хроническом эксперименте на 24 белых крысах определяли влияние аппликации Тахокомба на механическую прочность и микробную проницаемость межкишечного анастомоза. Животные были разделены на 4-х группы по 6 крыс в каждой. Всем животным под кетаминовым наркозом в стерильных условиях выполняли средне-срединную лапаротомию, подвздошную кишку на расстоянии 5 см от слепой кишки пересекали в поперечном направлении и накладывали однорядный анастомоз «конец-в-конец» через все слои стенки кишки дексоном 4/0. Этот анастомоз являлся контрольным. В 6 см проксимальнее первого выполняли второй анастомоз по той же методике, на который затем наносили пластину Тахокомба размерами 1 х 0,5 см. Механическую прочность анастомозов исследовали методом гидропрессии на 1, 3, 7 и 14 сутки после операции. Микробную проницаемость анастомозов на 1 и 3 сутки. Животным под кеталаровым наркозом в стерильных условиях производили релапаротомию, оценивали состояние анастомозов, брали посев для микробиологического исследования. После этого анастомозы исследовали на механическую прочность.
В хроническом эксперименте на 45 беспородных собаках исследовали особенности заживления при укреплении анастомозов биополимером Тахокомб. Эксперимент проводили в 3 группах по 15 собак. В одной группе выполняли аппликацию Тахокомба на тонкокишечные анастомозы без предварительного инфицирования брюшной полости. Контролем служили животные с анастомозами, формируемыми в стерильных условиях и без аппликации Тахокомб. В третьей группе анастомоз и аппликацию биополимера производили в условиях модели суточного перитонита. На 1, 3, 7, 14, 30 сутки после наложения анастомозов часть животных выводили из эксперимента передозировкой барбитуратов. Оценивали состояние анастомоза со стороны серозной и слизистой оболочек, проверку соустья на герметичность и морфологическое исследование. При морфологическом исследовании учитывали характер воспалительной реакции и сосудистых изменений в области швов, характер фибробластической реакции, регенерацию слизистой оболочки.
Методы, применяемые в эксперименте и используемая аппаратура.
Микробиологические методы. Микробиологические исследования выполняли в научно исследовательском центре токсикологии и гигиенической регламентации биологических препаратов, г. Серпухов. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, нанесенным на препарат, осуществляли методом диффузии антимикробного вещества из биополимера в засеянную питательную среду. В качестве контроля служили стандартные диски НИФЦ и фирмы Difco, содержащие те же антибактериальные препараты. Посевы осуществляли на элективные среды Махачкалинского производства - АГВ-агар и 3% кровяной агар.
В исследовании использовалось семь видов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из биологических сред больных: Staphyloccous aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus fecium, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella Oxytoca, Pseudomonas aeruginosa. Трактовку величин зон подавления роста культур для антибактериальных препаратов проводили в соответствии с нормами, приведенными в утвержденной Минздравом инструкции 1986 г.
Исследование посевов с зон анастомозов, зон наложения биополимерных препаратов на дефекты желудка и ушитые дефекты желудка, а так же из просвета желудка и кишки у крыс производили методом отпечатков на 3%-ный кровяной агар методом секторных высевов. Определение степени микробной обсемененности по количеству выделенных колоний производили согласно специальной таблице. Величины выражали в стандартных общепринятых колониеобразующих единицах на грамм исследуемого материала (КОЕ/г).
Метод создания экспериментального перитонита. Экспериментальный перитонит у собак создавали по модифицированной методике В.М. Буянова и соавт. [1997]. После лапаротомии изолировали кишечными зажимами до 20 см терминального отдела тонкой кишки и вводили в его просвет 0,9% раствор хлористого натрия. Через 3 минуты аспирировали промывные воды с кишечным содержимым, смешивали с венозной аутокровью, взятой из расчета 10 мл на 1 кг массы животного. Смесь вводили в брюшную полость, которую ушивали двухрядным швом. Релапаротомию и основные этапы эксперимента осуществляли через 24 часа.
Изучение механической прочности анастомозов выполняли двумя методами. Метод гидропрессии применяли у крыс. При этом в изолированный сегмент кишки, несущей анастомоз, нагнетали шприцом окрашенную метиленовым синим дистиллированную воду и смотрели на разрыв. Пределом прочности считали момент появления жидкости вне зоны анастомоза. Величину давления измеряли в миллиметрах водного столба.
У собак исследование проводили методом пневмопрессии. При этом иссекали 7-8 см тонкой кишки, несущей анастомоз, изолировали его и соединяли с системой для нагнетания воздуха. Препарат помещали в сосуд с водой и начинали нагнетать воздух в кишку. Момент разрыва фиксировали по появлению пузырьков воздуха в жидкости. Давление измеряли в миллиметрах ртутного столба.
Морфологические методы. Забор материалов для морфологического исследования производили из всей толщины стенки полых органов, включая зону нанесения фибрин-коллагеновой субстанции. Кусочки ткани фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин по стандартной методике, срезы (4-5 микрон) окрашивали гематоксилин-эозином и питрофуксином по Ван Гизону. Микроскопическое исследование препаратов проводили в отделе патологической анатомии научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (с.н.с., д.м.н. Т.А. Белоус) с рабочими увеличениями светового микроскопа х100, х200, х400. Регистрация данных велась по единой схеме в опытной и контрольной группах.
В результате экспериментального исследования по укреплению кишечных швов аппликацией Тахокомба были получены следующие результаты. послеоперационный перитонит профилактика абсцесс
При исследовании механической прочности кишечных анастомозов в остром эксперименте недостоверное различие в показателях прочности укрепленного биополимером анастомоза с контрольным соустьем наблюдали только на 5 минуте (опыт - 135,0±8,7, контроль - 131,7±7,3 мм рт.ст.). В остальные сроки разница в прочностных качествах опытных анастомозов была достоверно выше (р<0,01). На 10 минуте опытные анастомозы рвались при средних значениях 178,3±10,1 мм рт.ст., контрольные - при 128,3±9,3 мм рт.ст. На 30 минуте средняя прочность опытных соустий составила 185,0±8,7, контрольных - 128,3±8,8 мм рт.ст. Еще более значительным различие было на 60 минуте: опыт- 195,0±2,9, контроль - 131,7±1,7 мм рт.ст., что в полтора раза превышало прочность анастомоза, не укрепленного биополимером (р<0,01).
Рисунок 1. Повышение механической прочности кишечного шва в остром (а) и хроническом (б) эксперименте.
В хроническом эксперименте по исследованию механической прочности анастомозов уже через сутки после операции была отмечена достоверно большая устойчивость (р<0,01) к повышению давления в кишке опытных анастомозов (290,0±18,3 мм водн. ст.) по сравнению с контрольными (130,6±10,2 мм водн. ст.).
При исследование на 3 сутки механическая прочность опытных анастомозов составила 940,0±22,2 мм, превысив уровень контрольных в 3,4 раза - 280,3±7,6 мм водн. ст. (р<0,01).
Изучение механической прочности анастомозов на 7 сутки и 14 сутки показало, что избыточное давление жидкости 2300 - 2600 мм водного столба приводило во всех случаях к разрыву стенки кишки, а не анастомоза.
Таким образом, изучение механической прочности тонкокишечных анастомозов в хроническом эксперименте показало достоверное различие между опытными и контрольными соустьями в 1 и 3 сутки.
При сравнении микробной обсемененности опытного и контрольных анастомозов на 1 сутки получена достоверная различие результатов (р0,01). Качественный состав микрофлоры, высеянной с области опытного, контрольного анастомозов был идентичен микроорганизмам, высеянным из просвета кишки. В 2 сериях получены комбинации кишечной палочки и протея, в 3 сериях - монокультура кишечной палочки.
Рисунок 2. Снижение микробной обсемененности укрепленного кишечного шва
На 3 сутки микробная обсемененность опытного соустья (5,0±3,8 КОЕ/г) была в 16 раз ниже контрольного (80,0±7,1 КОЕ/г) с достоверным различием (р<0,01). Микробная обсемененность опытного соустья была значительно и достоверно ниже количественных характеристик микрофлоры, населяющей просвет кишки (208,0±28,7 КОЕ/г).
В результате проведенного исследования особенностей заживления кишечных анастомозов при укреплении Тахокомбом был выявлен ярко выраженный эффект стимуляции фибрин-коллагеновой субстанцией репаративных процессов в стенке кишки. Это способствовало более быстрой регенерации кишечной стенки по сравнению с контрольными анастомозами без нанесения биополимера. Так, эпителизация зоны опытных анастомозов начиналась уже к 3 суткам, а появление железистого аппарата в слизистой наблюдалось к 7 суткам, тогда как у контрольных животных появление однослойной эпителиальной выстилки наблюдали в более поздние сроки. В опытных образцах была менее выражена воспалительная инфильтрация зоны анастомоза, а фибробластическая реакция, значительно выраженная в ранние сроки (3-14 сутки), имела тенденцию к стиханию в поздние сроки (30 сутки).
Клиническая часть исследования.
Работа основана на результатах лечения и обследования пациентов, хирургических отделений городской клинической больницы № 55 г. Москвы, оперированных в срочном и экстренном порядке по поводу различных острых заболеваний органов брюшной полости в 2000-2005 гг., послеоперационное течение у которых осложнилось развитием внутрибрюшных осложнений.
Всего по поводу различной ургентной абдоминальной патологии осуществлено 7209 операций у 6885 больных (таблица 1).
Таблица 1. Больные, оперированные в экстренном и срочном порядке и частота развития интраабдоминальных послеоперационных осложнений.
Заболевание Больных Развитие послеоперационных внутрибрюшных осложнений
Абс.число %
Острый аппендицит 2334 37 1,6
Острый холецистит, в том числе, осложненный механической желтухой 2168 321 67 3,1
Рак толстой кишки, осложненный Обтурационной непроходимостью Перфорацией опухоли и перитонитом Кровотечением из распадающейся опухоли 415 275 92 48 22 5,3
У 206 больных (3%) в послеоперационном периоде развились внутрибрюшные осложнения.
Таблица 2. Характер послеоперационных интраабдоминальных осложнений
Вид послеоперационного осложнения Количество больных
Послеоперационный перитонит 68
Желчеистечение 54
Несостоятельность кишечных швов и анастомозов 44
Внутрибрюшной абсцесс 32
Динамическая кишечная непроходимость 28
Механическая кишечная непроходимость 19
ВСЕГО, в том числе развитие одного п/о осложнения развитие 2 п/о осложнений развитие 3 и более п/о осложнений 206 147 39 3
Средний возраст больных с осложнениями составил 54,1±15,3 года (таблица 5). Наибольшее количество послеоперационных внутрибрюшных осложнений было у больных пожилого и старческого возраста (93 пациента в возрасте 60 лет и более составили 45,1% всех больных с осложнениями), а также у пациентов в возрасте 40-49 лет (почти 20% от больных с осложнениями).
Таблица 3. Распределение пациентов с внутрибрюшными осложнениями по полу и возрасту.
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше Всего
Женщины 4 7 7 18 12 26 34 108
Мужчины 10 6 8 23 18 17 16 98
ВСЕГО 14 13 15 41 30 43 50 206
Результаты исследований.
Послеоперационный перитонит и внутрибрюшные абсцессы составили более половины всех внутрибрюшных осложнений. Анализ клинической картины и особенностей течения послеоперационного периода показал, что такие «традиционные» симптомы перитонита, как боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга выражены слабо и наблюдаются лишь у 28-56% больных. Напротив, признаки паралитической кишечной непроходимости у пациентов с перитонитом наблюдаются гораздо чаще: рвота у 84%, вздутие живота у 57% и задержка стула и газов у половины больных. Часты признаки интоксикации и водно-электролитных нарушений: гипертермия, тахикардия, сухость кожи и слизистых оболочек. Однако, ввиду того, что у 23 пациентов первое вмешательство выполнялось по поводу острой кишечной непроходимости, а у 14 больных в условиях распространенного перитонита, наличие вздутия живота, задержки стула и газов, гипертермии и пр. является естественными проявлениями послеоперационного периода. Т.о. сделать правильный вывод о развитии послеоперационного перитонита в ранние сроки только по клиническим признакам весьма проблематично.
Субъективизм в оценке клинической симптоматики может быть нивелирован путем объективной оценки тяжести состояния больного. Была осуществлена объективная оценка тяжести состояния с использованием критериев интегральной шкалы SAPS (Simplified Acute Physiology Score; J.R.Le Gall et al., 1984). Тяжесть состояния пациентов через сутки от первичной операции составила в среднем 6,3±2,7 баллов шкалы SAPS. Тяжесть состояния перед повторной операцией, выполненной по поводу послеоперационного перитонита - 10,2±4,5 баллов. Статистический анализ показал достоверное увеличение тяжести функциональных нарушений по шкале SAPS (p<0,001).
Клиническая картина внутрибрюшного абсцесса также была чрезвычайно многогранна. Спектр симптомов колебался от минимальных клинических проявлений, до признаков инфекционно-токсического шока. Наиболее значимыми являлись лихорадка, пальпируемый инфильтрат, симптомы нарушения функции («раздражения») близлежащих органов (тенезмы, дизурия, реактивный плеврит и пр.). Сравнение тяжести состояния больных с внутрибрюшными абсцессами по шкале SAPS показало, что разница в исходном и последующем уровне была не столь значимой, как для больных с перитонитом. Так, через сутки от первичной операции тяжесть состояния составила 2,1±1,7 баллов, а перед вскрытием гнойника - 2,8±1,9 баллов шкалы SAPS. Уровень статистической достоверности увеличения тяжести функциональных нарушений по шкале SAPS невысок (p<0,05).
Стертость клинической симптоматики послеоперационного перитонита и внутрибрюшного абсцесса может быть нивелирована инструментальными диагностическими методами. Нами было проведено исследование по целесообразности выполнения ультрасонографии и видеолапароскопии в послеоперационном периоде, а также осуществлена объективная оценка ценности этих методов при диагностике послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов. Для оценки эффективности ультрасонографии и видеолапароскопии в диагностике внутрибрюшных инфекционных осложнений была использована методика S.A.Glanz (1999).
Рисунок 3. Выявление при ультрасонографии свободной жидкости в брюшной полости.
Ультразвуковое исследование с подозрением на развитие внутрибрюшных инфекционных осложнений выполнено 355 пациентам. В 88 случаях при УЗИ был диагностирован послеоперационный перитонит или внутрибрюшной абсцесс. Наиболее часто выявлялись такие признаки инфекционного осложнения как внутрибрюшное скопление жидкости (рисунок 3), дилатация тонкой кишки и нарушения перистальтики.
Таблица 4. Частота признаков внутрибрюшных инфекционных осложнений при УЗИ
Патологические изменения Количество больных Частота признака (%)
Неотграниченное скопление жидкости 47 53,4
Увеличение диаметра тонкой кишки > 3 см 42 47,7
Отсутствие перистальтики 39 44,3
Утолщение стенки тонкой кишки 32 36,4
Отграниченное скопление жидкости 29 32,9
Маятникообразная перистальтика 27 30,7
Анэхогенное содержимое в просвете кишки 23 26,1
Объективная оценка эффективности УЗ-диагностики показала высокий уровень диагностический специфичности (98,1%) и чувствительности (96,5%), прогностической ценности отрицательного результата (98,8%). Ниже оказалась прогностическая ценность положительного результата (94,3%), обусловленная тенденцией ультрасонографии к гипердиагностике перитонита.
Таблица 5. Эффективность ультразвуковой и лапароскопической диагностики послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов.
Показатель Результат применения УЗИ, % Результат применения лапароскопии, % диагностическая чувствительность 96,5 100 диагностическая специфичность 98,1 100 диагностическая эффективность 97,3 100 прогностическая ценность положительного результата 94,3 100 прогностическая ценность отрицательного результата 98,8 100 распространенность заболевания в данной популяции 24,9 51,8
Высокую диагностическую эффективность показала лапароскопия, выполненная у 54 больных с подозрением на послеоперационный перитонит. Внутрибрюшное осложнение было либо верифицировано, либо достоверно отвергнуто и снята необходимость в повторной операции. Диагноз перитонита был подтвержден у 18 больных, при этом в 12 случаях установлена и его причина. В 10 случаях лапароскопия позволила верифицировать и локализовать внутрибрюшной абсцесс. У 26 больных, подозревавшиеся инфекционные осложнения при лапароскопии не выявлены, что позволило избежать выполнения напрасной релапаротомии при наличии клинических симптомов, симулировавших послеоперационный перитонит.
На основании произведенной оценки клинической семиотики и объективной ценности диагностических методов был сформулирован алгоритм диагностики послеоперационного перитонита и внутрибрюшного абсцесса (рисунок 4). После анализа клинической картины с целенаправленным выявлением патогномоничных симптомов необходима оценка объективной тяжести состояния больного и последующее ультразвуковое исследование брюшной полости. Визуализация патогномоничных симптомов при УЗИ является показанием для диагностической лапароскопии с верификацией либо достоверным исключением перитонита. Выявление при УЗИ отграниченного жидкостного скопления является показанием для его пункции.
Использование разработанного алгоритма позволило достоверно (p?0,005) сократить сроки диагностики перитонита с 5,6±3,0 у больных основной группы до 4,1±2,6 к/дн у пациентов группы сравнения. Сроки диагностики абсцессов сократились с 10,4±4,7 до 8,9±3,8 к/дн (p?0,01).
При лечении послеоперационного перитонита традиционная релапаротомия не может обеспечить адекватную пролонгированную санацию брюшной полости при высокой бактериальной контаминации и агрессивном характере инфекционного процесса. Клинический опыт показал, что тяжелые формы внутрибрюшной инфекции подвергаются эффективному лечению лишь при выполнении повторных ревизий и санаций брюшной полости. Метод использован нами у 39 наиболее тяжелых больных с послеоперационным перитонитом (66%). Тяжесть перитонита у пациентов, лечившихся с использованием метода повторных ревизий и санаций брюшной полости, колебалась от 15 до 47 баллов шкалы MPI, составив в среднем - 30,8±6,0 балла. Тяжесть состояния составила 14,3±3,6 баллов шкалы SAPS, колеблясь от минимального значения 4 балла до максимального - 22 балла. Оптимальные сроки осуществления повторной ревизии и санации - 24-48 ч. В дальнейшем показаниями к повторной ревизии служат динамика инфекционного процесса в брюшной полости, степень эндогенной интоксикации, нарастание полиорганной недостаточности.
Санация брюшной полости под лапароскопическим контролем позволила добиться ликвидации послеоперационного перитонита у 11 больных. Разрешающие способности лапароскопии ограничивает как сложность надежного устранения источника послеоперационной бактериальной контаминации брюшной полости, так и тяжесть инфекционного процесса. Необходимо эмпирически определить тяжесть внутрибрюшного инфекционного процесса, основываясь на оценке степени бактериальной контаминации по визуальным характеристикам выпота, состоянию брюшины и выраженности паралитической кишечной непроходимости.
Критерии низкой бактериальной контаминации (менее 105 мт/г): · прозрачный выпот без запаха, серозного или серозно-фибринозного характера;
· париетальная и висцеральная брюшина покрыта нежными, легко снимаемыми фибринозными наложениями в небольшом количестве;
· тонкая кишка умеренно вздута, но не более 5 см в диаметре.
При высокой степени бактериальной контаминации (более 105 мт/г): · выпот окрашен в бурый или зеленоватый цвет с неприятным запахом;
· на париетальной и висцеральной брюшине массивные неснимаемые фибринозные наложения;
· выраженный парез кишечника, диаметр тонкой кишки 5 см и более.
При обнаружении во время диагностической лапароскопии признаков перитонита с высокой степенью бактериальной контаминации мы отказывались от продолжения операции лапароскопическим способом, поскольку он не позволял произвести полноценную, адекватную санацию брюшной полости, и выполнить назоинтестинальную интубацию. Инфекционный процесс у 11 пациентов, успешно ликвидированный при лапароскопическом вмешательстве не носил агрессивного характера и развивался в 7 случаях после холецистэктомии, у 3 больных - после аппендэктомии и в 1 случае после разрешения острой спаечной кишечной непроходимости. Тяжесть перитонита у этих 11 пациентов в среднем составила 18,0±5,8 баллов MPI. Тяжесть состояния колебалась от 1 до 10 баллов, составляя в среднем 4,4±2,2 баллов шкалы SAPS. Все 11 пациентов были выписаны из стационара, проведя в среднем 21,1±7,8 к/дн.
Ранняя диагностика перитонита, активное применение метода повторных ревизий и санаций, а также дифференцированное использование лечебной лапароскопии позволили снизить уровень летальности от этого тяжелого осложнения с 58,5% до 33,8%.
В лечении внутрибрюшных гнойников у большинства больных использованы миниинвазивные технологии. Пункционное дренирование под ультразвуковым наведением осуществлено у 13 пациентов. Методика подтвердила свою эффективность, в том числе и при лечении сложных гнойников: большого размера, с полостью до 400-500 см3, абсцессов в форме «песочных часов» (рисунок 5). Обязательным компонентом ведения больных после пункционного дренирования внутрибрюшного абсцесса является выполнение повторных фистулографий. Полученная при фистулографии информация: оценка размеров полости абсцесса и ее динамики, оценка взаимоотношения гнойника и дренажной трубки помогает повысить эффективность лечебных мероприятий. Все пациенты выздоровели. Вмешательство было осуществлено от 6 до 29 суток после первой операции, в среднем 10,5±4,3 к/дн. Средняя продолжительность стационарного лечения составил 26,4±7,6 к/дн.
Рисунок 5. Внутрибрюшной абсцесс после аппендэктомии в форме «песочных часов», пункционно дренированный под ультразвуковым наведением.
Лапароскопическое вскрытие и дренирование внутрибрюшных абсцессов произведено у 10 пациентов. Лапароскопия целесообразна при сомнениях в формировании послеоперационного абсцесса, когда клинико-лабораторные и ультразвуковые данные не дают возможности ни подтвердить, ни отвергнуть развитие внутрибрюшного осложнения. Видеолапароскопия производилась в сроки от 4 до 23 суток от первичного оперативного вмешательства, в среднем на 8,8 ± 4,3 день. Все пациенты выздоровели, проведя в стационаре, в среднем, 30,4 ± 12,7 к/дн.
Релапаротомия для вскрытия и дренирование внутрибрюшных абсцессов выполнена 11 больным. «Открытое» вскрытие внутрибрюшного абсцесса показано при невозможности ультразвукового дренирования и при прилежании гнойника к ране. Хирургическое вскрытие гнойника производилось, в среднем, на 9,7±4,1 день. Средний срок стационарного лечения составил 39,4±9,2 к/дн. Отмечено 2 летальных исхода, обусловленных декомпенсацией сопутствующей терапевтической патологии, несмотря на адекватное дренирование внутрибрюшного гнойника и разрешение эндогенной интоксикации.
Результатом раннего вмешательства с дифференцированным выбором хирургического доступа и рациональным использованием миниинвазивных технологий у 85,7% больных явилось снижение летальности при внутрибрюшных абсцессах с 11,1% до 6%. Сокращение сроков лечения с 32,8±9,2 до 27,0±9,7 к/дн статистически достоверно (p?0,005).
Несостоятельность кишечных швов. Нарушение герметичности кишечных швов являлась причиной развития послеоперационного перитонита и абсцессов у 30 больных. Всего же несостоятельность швов наблюдалась у 44 пациентов. Наиболее часто (25 больных) было развитие несостоятельности швов тонкой или толстой кишки, реже (19 пациентов) - желудка и 12-перстной кишки.
Анализ клинической картины несостоятельности кишечных швов позволил выделить три варианта течения: острая форма - 22 пациента; стертая форма с формированием внутрибрюшного абсцесса - 15 больных; стертая форма с вскрытием абсцесса в брюшную полость - 7 больных. Отсутствие очевидных признаков несостоятельности швов при стертых клинических формах требует инструментальной верификации осложнений. Попытка использовать для диагностики несостоятельности кишечных швов красящие вещества путем их перорального приема, несмотря на видимую простоту, показало неэффективность данной методики. Диагностическая чувствительность, эффективность и прогностическая ценность отрицательного результата оказались непозволительно низкими, что делает нецелесообразным использование этого метода.
Для диагностики несостоятельности кишечных швов и для уточнения локализации дефекта кишечной стенки 18 больным было выполнено 20 рентгеноконтрастных исследований, включая пероральную энтерографию, ирригоскопию и фистулографию. Наличие дефекта шва подтверждается выходом контраста из полого органа в брюшную полость, либо миграцией контраста, вводимого по дренажу в просвет кишечника (рисунок 4). Оценка эффективности метода показала высокий уровень его специфичности (100%) и чувствительности (90,6%). Недостаточно высокая прогностическая ценность отрицательного результата (77%) - пропуск несостоятельности швов у 2 больных - нивелируется повторными исследованиями.
Рисунок 6. Верификация несостоятельности швов: эзофагоеюноанастомоза при пероральной энтерографии (а) и швов тонкой кишки при фистулографии (б).
Для лечения несостоятельности кишечных швов использованы различные оперативные приемы: разобщение анастомоза с выведением стомы (9 больных), экстраперитонизацию участка несостоятельных швов (9 больных), отключение участка несостоятельности (4 больных), отграничение участка несостоятельности тампонами и дренажами (10 больных). У 14 больных была выполнена также резекция несостоятельного анастомоза с повторным анастомозированием и ушивание несостоятельных швов с дополнительным укреплением кишечных швов аппликацией фибрин-коллагеновой сустанции Тахокомб. В 3 случаях лечения несостоятельности кишечных швов последовательно были использованы различные тактические варианты хирургических вмешательств.
При лечении несостоятельности швов желудка и тонкой кишки эффективной оказалась резекция несостоятельных швов, либо их ушивание с дополнительным укреплением швов аппликацией фибрин-коллагеновой сустанции Тахокомб. Методика позволила добиться выздоровления 11 из 14 пациентов. При лечении несостоятельности толстокишечных анастомозов показано его разобщение с формированием стомы. Дренирование/тампонировании области несостоятельности оказалось эффективным только у больных с несостоятельностью культи 12-перстной кишки.
Экстраперитонизация несостоятельных швов и анастомозов является временным мероприятием, направленным на устранение бактериальной контаминации брюшной полости в условиях тяжелого перитонита, выраженных септических проявлениях, глубоких нарушениях гомеостаза. Метод целесообразен у наиболее тяжелых пациентов (использовался при послеоперационном перитоните с уровнем MPI 31,3±3,1 балла и тяжестью состояния по критериям SAPS 16,3±1,4 балла).
Таким образом, при лечении 44 пациентов с несостоятельностью кишечных швов и анастомозов удалось добиться выздоровления 26 пациентов (59,1%). Наиболее частой причиной летального исхода явился продолжающийся перитонит.
Результаты экспериментального исследования по укрепению кишечных швов аппликацией Тахокомба апробированы в клинической практике. В целях укрепления хирургического шва препарат наносится в один слой. Аппликация Тахокомба проводится перед зашиванием раны передней брюшной стенки, для исключения смещения или отрыва пластины при установке назоинтестинального зонда или при санации брюшной полости. При аппликации Тахокомба на анастомозы необходимо выполнение следующих условий: · анастомозы, наложенные «конец в конец» или «конец в бок» укрываются полностью с захватом части брыжейки кишки на 2 см;
· при наложении боковых соустий укрепляется не только передняя и задняя губа анастомоза, но обязательно - ушитая культя приводящей петли.
Клиническая оценка эффективности укрепления Тахокомбом гастродуоденальных швов была проведена в ходе рандомизированного исследования у 87 пациентов с ушиванием перфоративных язв. В основной группе был 31 больной. В группе сравнения - 56 больных. Были проанализированы исходы, осложнения в виде несостоятельности швов, послеоперационный койко-день, сроки заживления язв. В основной группе несостоятельности швов не было. В группе сравнения наблюдалось 6 случаев несостоятельности швов, из которых 3 больных умерло от развившегося перитонита (5,4%). Послеоперационное лечение в основной группе составило 18,6±0,3 к/дн, что почти в 2 раза меньше, чем в группе сравнения - 34,5±1,7 к/дн (различие достоверно). Сроки заживления язвенных дефектов исследовали у 26 больных (у 12 из основной группы и у 14 - из группы сравнения) после традиционного ушивания язв. Больным выполняли ЭГДС в различные сроки, начиная с 14 дня после операции. Снижение сроков заживления язвенных дефектов при однотипной противоязвенной терапии наблюдали у больных основной группы (17,3±1,8 против 24,8±1,3 к/дн в группе сравнения), что, возможно, связано со стимулирующим воздействием фибрин-колагеновой субстанции.
Выполнена оценка эффективности применения Тахокомба для укрепления кишечных швов и анастомозов, сформированных в условиях перитонита, кишечной непроходимости и сегментарного мезентериального тромбоза. Результаты исследования показали, что: · несостоятельность неукрепленных швов при 114 вмешательствах возникла у 22 больных (19,3%) и закончилась летальными исходами у 13 пациентов (59,1%);
· из 48 случаев укрепления швов, несостоятельность наступила у 1 больного (2,1%).
Послеоперационная кишечная непроходимость явилась причиной повторной операции у 47 пациентов, причем в 19 случаях причиной ее явились сформировавшиеся ранние внутрибрюшные спайки, а у 28 пациентов наблюдалась послеоперационная динамическая непроходимость. Перитонит, внутрибрюшные абсцессы или другая патология, как возможная причина пареза кишечника в этой группе больных отсутствовала.
Анализ только клинической картины не позволяет осуществить раннюю диагностику послеоперационной кишечной непроходимости. Семиотика послеоперационного илеуса многопланова и имеет существенные отличия от классических проявлений кишечной непроходимости. Наиболее характерным и частым симптомом являлась многократная рвота, сопровождающаяся вздутием живота, задержкой отхождения газов, задержкой стула или, напротив, повторным жидким стулом. Болевой синдром, характерный для «классической непроходимости» после операции наблюдается редко. В некоторых случаях клиниска позволяла заподозрить развитие перитонита.
Традиционная диагностика кишечной непроходимости с выполнением обзорной рентгенографии брюшной полости с трудом позволяет дифференцировать механический илеус от пареза кишечника. Гораздо более точная диагностика послеоперационной непроходимости возможна при рентгеноконтрастном исследовании кишечника. При этом, помимо верификации кишечной непроходимости, возможна как четкая дифференцировка ее характера, так и детализация уровня нарушения пассажа. У 25 больных выполнена пероральная динамическая рентгеноконтрастная энтерография с использованием неионного водорастворимого контраста. Наличие в терминальном отделе тонкой кишки водорастворимого контраста через 2-4 часа, расценивается как получение положительного эффекта от проводимой терапии послеоперационного илеуса: разрешение РСКН или разрешение ПКН. Отсутствие продвижения контраста по тонкой кишке в течение 2-4 часов необходимо интерпретировать следующим образом: · рентгенологическая картина соответствует паралитической кишечной непроходимости, не разрешающейся в ответ на проводимую консервативную терапию;
· сохраняющийся парез кишечника, возможно, обусловлен послеоперационным перитонитом, либо другим внутрибрюшным осложнением, требующим хирургической коррекции;
· рентгенологическая картина обусловлена наличием механической кишечной непроходимости.
Таким образом, динамическая контрастная энтерография не позволяет четко верифицировать характер непроходимости (механическая или динамическая? физиологический парез или послеоперационный перитонит?).
Ультразвуковое исследование брюшной полости с подозрением на послеоперационную кишечную непроходимость выполнено 127 пациентам, в том числе 37 пациентам с послеоперационной кишечной непроходимостью (из них 18-ти с механической непроходимостью и 19-ти с парезом кишечника) и 90 больным с подозрением на послеоперационный илеус.
Рисунок 8. Ультразвуковая картина послеоперационного илеуса: фиксация тонкой кишки к послеоперационной ране при ранней спаечной кишечной непроходимости (а), равномерная дилатация кишечника за счет пневматоза при паралитическом илеусе (б).
УЗИ брюшной полости позволяет визуализировать такие патогномоничные для ранней спаечной непроходимости симптомы, как: визуализация складок слизистой, анэхогенное содержимое в просвете кишки, перепад диаметров тонкой кишки, маятникообразная перистальтика, свободная жидкость в брюшной полости (рисунок 8а). При парезе помимо дилатации кишечника, характерен пневматоз толстой кишки и, как правило, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (рисунок 8б).
Результаты объективной оценки ценности ультрасонографии показали высокий уровень диагностической чувствительности (97,6%), специфичности (97,6%), эффективности (97,6%). Однако наличие ошибок при ультразвуковой диагност