Визначення захворюваності сільської людності неврологічною патологією. Функції первинного та вторинного рівнів в наданні неврологічної допомоги сільським жителям, обґрунтування відповідних нормативів, критерії якості та ефективності процесом управління.
Аннотация к работе
Поширеність хвороб нервової системи та організація неврологічної допомоги в сільських районахСпостерігаємо парадокс: при загальній бідності система містить низку паралельних ланок, має глибоко деформовану структуру факторів медичної допомоги. 3 1990 р. керівникам цих закладів було надано право вносити корективи в штатний розклад, виходячи із місцевих потреб, однак наукового обгрунтування ця важлива справа не мала і досі не має. Останні десятиріччя радянська система медичної допомоги в якості стратегічного курсу проводила невпинну спеціалізацію. У пошуках виходу із кризи, погляди провідників української охорони здоров‘я повернулись у бік систем медичної допомоги, що склались у розвинутих країнах Західної Європи та Північної Америки. Однак кожна з цих країн відрізняється суттєвими особливостями, що зайвий раз переконує у необхідності розбудови в Україні власної національної системи медичної допомоги.
Список литературы
Матеріали дослідження знайшли відображення в 10 друкованих працях, в т.ч. 1 монографії, 4 статтях в наукових журналах та в 5 матеріалах конференцій.
Обсяг та структура роботи
Дисертація складається із вступу, 7-ми розділів, підсумків, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Обсяг роботи становить 149 сторінок машинодруку, вміщує 19 таблиць (20 сторінок) та 10 ілюстрацій (10 сторінок). Бібліографія включає 150 джерел (15 сторінок).
Зміст роботи сільський неврологічний патологія хвороба
Стан охорони здоровя в Україні нині складний. Необхідність кардинальних змін в її організації, управлінні, механізмі фінансування очевидна. Як засвідчив огляд літератури (розділ 1), найбільшу увагу дослідників привертають питання страхування здоровя [Кафидов И.Н., 1995; Кутузов И.Н., 1995; Ордина Н.Б., Андреева М.Р., 1996], впровадження в систему медичної допомоги лікаря загальної практики (родинного лікаря) як відповідного фахівця, що несе основну відповідальність за здоровя людей [Базилевич Я.П., Фуртак І.І., 1995; Барт Б.Я., Беневская В.Ф., Стадченко Н.А., 1996], розробка стандартів допомоги хворим та пошуки оптимальної вартості лікування [Береснев М., 1995; Бояджян В.А., Гаенко О.Н., 1996]. Все це стосується як системи загалом, так і окремих її розділів [Базилевич Я.П., 1994; Гехт И.А., 1995; Шевченко Л.С., 1993].
При розробці програми дослідження (розділ 2) треба було спочатку висвітлити проблеми організації неврологічної допомоги. По-перше, організаційні засади неврологічної допомоги були створені декілька десятиліть тому і в значній мірі застаріли. Так, нормативи організації неврологічної допомоги відносяться до 70-х років. Окрім того, вони диференційовані стосовно жителів районних центрів і сіл району, що не має під собою серйозного наукового обгрунтування. По-друге, відновлення загальної лікарської практики вимагає кардинального перегляду обсягу допомоги, який повинен надавати цей лікар і спеціаліст-невролог. Третьою є проблема економічної ефективності медичної допомоги. Підвищення якості та ефективності неврологічної допомоги вимагає всебічного врахування її вартості.
Вивчення захворюваності є основою для прийняття організаційних рішень. Тому спочатку була вивчена вичерпна захворюваність сільської людності неврологічною патологією. В якості обєкта спостереження було обрано Тернопільську область, що має в Україні один з найвищих відсотків сільської людності. В самій області було взято два типових райони за найважливішими демографічними, соціально-економічними показниками та рівнем медичного забезпечення. Всього для вивчення вичерпної захворюваності було взято 6695 осіб. Спочатку була визначена звертальність цих осіб на протязі трьох років за медичною допомогою, а потім вони були піддані поглибленому профілактичному огляду. Окрім того, була проведена експертиза виявлених захворювань на предмет надання їм амбулаторної та стаціонарної допомоги, її обсягу та кінцевих результатів. Вичерпна захворюваність визначалась так: захворюваність гострими хворобами враховувалась у рік найвищої звертальності, а хронічні захворювання враховувались один раз (частина їх була виявлена під час звертальності і підтверджена профілактичним оглядом, частина виявлена лише під час профілактичного огляду).
На підставі зібраного матеріалу була обрахована частота хвороб нервової системи серед усієї людності та їхня структура. Вивчена поширеність хвороб у різних статево-вікових та соціальних прошарках людності.
Аналіз захворюваності висвітлив організаційні проблеми системи неврологічної допомоги. Тому були переглянуті її організаційні основи. В якості цієї основи взято лікаря загальної практики. Була розроблена модель лікаря загальної практики та визначено обсяг неврологічної допомоги, яку він повинен виконувати [Іщенко М.М., 1996]. Модель була покладена в основу розмежування функцій лікаря загальної практики та спеціаліста-невролога.
Грунтуючись на моделі лікаря загальної практики, була визначена оптимальна потреба сільської людності в неврологічній допомозі.
Встановлені соціальні закономірності патології нервової системи стали знаряддям для обгрунтування економічних механізмів удосконалення системи неврологічної допомоги. У якості основного показника подальшого вдосконалення системи та поступового входження її в ринок була взята вартість допомоги і пошуки такої ціни на неї, яка б відповідала обмеженим фінансовим можливостям сьогодення та потребі досягнення максимально можливих позитивних результатів. 3 цією метою були також розроблені економіко-математичні моделі визначення обсягу якості та ефективності неврологічної допомоги в умовах амбулаторії і стаціонару. Таким чином, методами дисертаційного дослідження були: системний аналіз, клінічні, статистичні, соціологічні, економічні експертизи.
Вивчення організації неврологічної допомоги сільським мешканцям ми розпочали із встановлення їхньої вичерпної захворюваності. Цьому присвячено 3 розділ дисертації. Дослідження показало, що на кожну 1000 сільських мешканців припадає 109,1±5,5 захворювання нервової системи. 36,6% цих хвороб виявляється під час звертальності сільських мешканців за медичною допомогою і 63,4% - під час профілактичного огляду. Це повязано з тим, що хвороби нервової системи носять здебільшого хронічний характер і на ранніх стадіях мало себе проявляють. Це зобовязує систему неврологічної допомоги до таких організаційних форм та методів роботи, які б забезпечували активне виявлення цих хвороб. Захворюваність жінок була вищою у порівнянні з чоловіками - відповідно 130,9±7,8 та 86,3± 7,7% о. Вікові особливості вичерпної захворюваності були такими (на кожну 1000 осіб відповідної вікової групи): 0 - 14 років - 2,9±2,1; 5-19 - 13,2±7,5; 20 -39 - 38,9±8,5; 40 - 59 - 168,3±11,2; 60 і старше - 204,1±15,5.
В структурі захворюваності переважали такі хвороби: захворювання периферійної нервової системи вертеброгенного генезу - 58,6%, судинні ураження мозку - 16,3%, захворювання периферійної нервової системи, не повязані з остеохондрозом - 8,7%. Частка цих трьох груп хвороб становить більше 4/5 всієї нервової патології. Серед інших захворювань помітне місце займають інфекції нервової системи (4,9%), черепномозкові травми та їх наслідки (3,0%) та захворювання вегетативної нервової системи (2,7%).
Хвороби нервової системи тісно повязані з іншими хронічними хворобами. Найбільше це характерно для судинних уражень мозку. Ця група хвороб тісно поєднана з хворобами системи кровообігу та хворобами органів чуття.
Соціальне розшарування суспільства зумовлює сильний вплив на поширеність хвороб нервової системи. Тому 4 розділ дисертації присвячено визначенню впливу соціальних чинників на захворюваність хворобами нервової системи серед сільських жителів. За допомогою вагових індексів (відношення максимального показника захворюваності до мінімального серед різних груп в межах соціального чинника) усі вивчені чинники були розставлені згідно рангу. При цьому ранжування було проведено як для усіх хвороб нервової системи, так і для трьох груп захворювань: периферійної нервової системи вертеброгенного генезу, судинних уражень мозку та інших хвороб. Були отримані наступні результати. Одні чинники займають високі рангові місця, як правило, в усіх випадках їхня роль в зумовленості хвороб нервової системи найвища. Це - вік, матеріальний добробут, психоемоційний стан, відпочинок, професія, умови харчування. Інші чинники відіграють значно менший вплив на хвороби нервової системи. Це - стать, сімейний стан, житлові умови, характерологічні особливості особистості. Третя група чинників в одних випадках має сильний, в інших - слабкий вплив на захворюваність. Це - вживання алкоголю, наявність психічних травм в анамнезі, освіта, тютюнопаління.
З метою прогнозування захворюваності хворобами нервової системи було проведено нормування показників в межах виділених груп по кожному із чинників.В якості нормуючої величини було взято загальний показник захворюваності. Якщо перемножити максимальні нормовані інтенсивні показники на вагові індекси чинників, то отримаємо максимальну вірогідність захворюваності, виражену певним числом. Якщо ж перемножити мінімальні нормовані інтенсивні показники на вагові індекси тих же чинників, то отримаємо мінімальну вірогідність захворюваності. Так був отриманий діапазон усіх можливих індивідуальних вірогідностей захворюваності, який коливався в межах від 27,75 до 144,7. Використовуючи відповідну таблицю, родинний лікар та невролог можуть опитати кожного пацієнта та визначити його індивідуальну вірогідність захворіти хворобою нервової системи. Чим вона ближча до максимального числа, тим більший ризик у пацієнта захворіти, а отже на такого пацієнта слід звернути підвищену увагу. Як засвідчив аналіз, нервову патологію слід передовсім шукати у осіб: середнього працездатного віку (40-59 років), службовців з вищою освітою, з високим матеріальним добробутом, які мають психоемоційні перевантаження, недостатньо відпочивають, мають відхилення у харчуванні, запальні та образливі за вдачею.
Про потребу в неврологічній допомозі сільським мешканцям мова йде в 5 розділі роботи. Сильний та різнобічний вплив умов і способу життя людей на поширеність хвороб нервової системи вказує шлях їх активного виявлення. Спираючись на знання факторів ризику нервової патології, можна їх повніше та своєчасно виявити. Однак постає питання, хто цим має займатись. Очевидно, що неврологу центральної районної лікарні це не під силу. Це може здійснити лікар, максимально наближений до людей, який детально обізнаний з умовами та способом їхнього життя. Таким фахівцем є лікар загальної практики або родинний лікар, звісно, відповідно підготовлений. Більше того, йому під силу і лікування більшості хвороб нервової системи. Це - минущі порушення кровообігу мозку, спондилогенні ураження периферійної нервової системи, мононеврити, полінейропатії, менінгіти, енцефаліти, вегетосудинні дистонії, мігрень, хвороба Менєра, епілептичний статус, міастенічний та холінергічний кризи. Діагностику та лікування 59,1% хвороб нервової системи може забезпечити родинний лікар. А більше 90% цих хвороб складають неускладнені захворювання периферійної нервової системи вертеброгенного генезу та судинні ураження мозку в простих неускладнених випадках. 40,1% хвороб нервової системи підлягають лікуванню у неврологів центральної районної лікарні (вторинний рівень) і 0,8% - у фахівців-неврологів на третинному або обласному рівні. Але це буде справді вузька спеціалізована допомога.
Такий розподіл неврологічної допомоги вимагає принципово іншого кадрового та ліжкового забезпечення.
Згідно розрахунків, для задоволення оптимальної потреби сільської людності в спеціалізованій неврологічній допомозі в межах сільського району треба мати 0,09 посади невролога на 10 тис. осіб для роботи в амбулаторному консультативно-діагностичному центрі та 11,18 неврологічних ліжок на те ж число людей. Якщо врахувати посади лікарів-неврологів загалом для роботи і в амбулаторії і в стаціонарі, то потреба складає 0,8 посади невролога на 10 тис. мешканців.
Організаційна перебудова неврологічної допомоги та впровадження стандартів діагностики і лікування призводять до оптимізації її вартості і дозволяють більш раціонально витрачати наявні кошти. Про це йдеться в 6 розділі дисертації.У визначенні вартості неврологічної допомоги ми вважаємо найдоцільніше орієнтуватись на конкретного хворого. Це дозволяє обрахувати вартість допомоги хворим на різних рівнях надання неврологічної допомоги і вийти на конкретного фахівця, що має виключне значення для оцінки якості та ефективності наданої допомоги, запровадження економічних важелів управління нею, пошуку резервів її вдосконалення, передовсім на рівні лікаря загальної практики та невролога, який працює в центральній районній лікарні.
Для визначення вартості неврологічної допомоги нами були розроблені економіко-математичні моделі для амбулаторій і стаціонарів.
Економіко-математична модель для визначення ціни (вартості) медичної допомоги стаціонарному пацієнту виглядала так:
де
Цсп - ціна медичної допомоги стаціонарному пацієнту
Взплдл - заробітна платня лікаря із розрахунку на один ліжко-день
Тлд - число ліжко-днів
Взплдс - пересічна заробітна платня медичних сестер із розрахунку на один ліжко-день
Взплдм - пересічна заробітна платня молодших медпрацівників із розрахунку на один ліжко-день
Вмтзлд - вартість матеріально-технічних затрат на один ліжко-день
Вхлд - вартість харчування хворого за день
? - сума
Воб - вартість обладнання, що використане для обстеження пацієнта
Тг - гарантійний термін дії (у хвилинах)
То - термін обстеження (у хвилинах)
Вдз - вартість допоміжних засобів, що використані під час обстеження (інструментального лікування)
Врхп - вартість робочої хвилини працівника, що проводив обстеження (інструментальне лікування)
Вм - витрати на медикаменти
Ві - вартість апарату, що використаний для інструментального лікування
Ті - термін інструментального лікування (у хвилинах)
Врхк - вартість робочої хвилини лікаря-консультанта
Тк - термін консультації (у хвилинах).
Звісно, при визначенні вартості ми виходили із нинішньої заробітньої платні медпрацівників і теперішнього матеріально-технічного забезпечення медичних закладів. Розрахунки показали, що пересічна вартість допомоги одному неврологічному хворому на рівні лікаря загальної практики склала 10,63 грн. або 5,59 доларів США, на рівні невролога, який надає амбулаторну допомогу в центральній районній лікарні - 25,69 грн. або 13,52 доларів США, і пересічна вартість лікування одного стаціонарного хворого в центральній районній лікарні 310,2 грн. або 163,26 долара США. За таких умов загальні витрати на первинному рівні становитимуть 357,2 доларів США на кожну 1000 осіб, на рівні амбулаторії центральної районної лікарні - 598,94 доларів США на 1000 сільських мешканців, на стаціонарну допомогу - 2677,5 доларів США на 1000 жителів. Нормативна ціна неврологічної допомоги в умовах її раціональної організації і за умови теперішньої заробітньої платні і матеріально-технічного забезпечення складає 3523,64 долара США на 1000 сільських мешканців. Звичайно, це є ті мінімальні витрати, які тепер може дозволити собі Україна.
Питання управління неврологічною допомогою розглянуті в 7 розділі дисертації. Перехід на цивілізований шлях розвитку вимагає всебічного врахування вартості і якості медичної допомоги, які тісно між собою повязані. Це має стати предметом повсякденної уваги провідників усіх рівнів. Щоб підняти якість і вартість неврологічної допомоги треба насамперед вміти давати їй обєктивну оцінку на рівні кожного лікаря, кожного неврологічного відділення, тощо. Це дасть змогу правильно і своєчасно приймати відповідні управлінські рішення. Для цього необхідно в медичні статистичні документи, що збираються традиційним, давно налагодженим шляхом, внести інформацію стосовно вартості лікування. Такими документами мають стати талон амбулаторного пацієнта і карта вибулого зі стаціонару. На основі цих форм і запропонованих нами економіко-математичних моделей можна визначити коефіцієнт якості та ефективності роботи лікаря чи структурного підрозділу.
На рівні «пацієнт-лікар», як нормативні, беруться пересічні величини в межах структурного підрозділу. На рівні структурного підрозділу - кращі величини або такі, що встановлюються експертним шляхом.
Встановлюється діапазон оцінок лікарів (структурних підрозділів). Матеріальному заохоченню підлягають ті, що мають оцінки вищі пересічного рівня; більший розмір матеріального заохочення пропорційний відстані від пересічного рівня.
Перевага даного підходу полягає в тому, що він грунтується на офіційній статистичній звітності, тобто позбавлений субєктивних підходів, дає змогу порівнювати вартість і якість неврологічної допомоги в просторі і часі, забезпечує можливість обєктивно і всебічно оцінювати ситуацію.
Висновки
1. Хвороби нервової системи є одними з найпоширеніших. Вони склали 109,1 захворювання на кожну тисячу мешканців, з них 39,9 виявлені під час звертальності, 69,2 - шляхом профілактичного огляду. Основне число хвороб нервової системи потребує активного виявлення.
2. В структурі нервової патології переважають три групи хвороб: периферійної нервової системи вертеброгенного генезу, судинні ураження мозку, периферійної нервової системи, не повязані з остеохондрозом. Частка цих хвороб перевищує 80% серед усієї патології нервової системи. На кожну хворобу нервової системи припадає 1,3 іншого хронічного захворювання.
3. Хвороби нервової системи є багатофакторною проблемою. Найвагоміший і переважаючий вплив на їхню поширеність здійснюють такі чинники як вік, професія, матеріальний добробут, умови відпочинку, психоемоційний стан, умови харчування людей. Фактори ризику хвороб нервової системи дають змогу побудувати кількісну шкалу вірогідності захворюваності.
4. Активне виявлення хвороб нервової системи має здійснювати лікар загальної практики або родинний лікар у співпраці з фахівцем-неврологом. Більше половини хвороб нервової системи (59,1%) може також лікувати родинний лікар. 40,9% хвороб нервової системи потребують вузької спеціалізованої допомоги, з них 40,1% - на вторинному рівні. На кожні 10 000 мешканців необхідно мати 0,8 посади невролога і 11,18 неврологічних ліжок (вторинний рівень).
5. Вартість неврологічної допомоги пересічно на одного хворого за умов заробітньої платні і матеріально-технічного забезпечення 1997 р. склала: лікар загальної практики - 10,63 грн., невролог ЦРЛ на амбулаторному прийомі - 25,69 грн., неврологічне відділення ЦРЛ - 310,2 грн. Нормативні витрати на неврологічну допомогу 1000 сільських мешканців мають складати не менше 7223,46 грн. на рік.
6. Для управління неврологічною допомогою необхідна постійна інформація з виходом на конкретного лікаря, хворобу, відділення. Вона має включати такі дані: обсяг допомоги, тривалість лікування, результати лікування (одужання, поліпшення стану здоровя, погіршення стану здоровя, ускладнення), вартість лікування. Ця інформація має бути кількісно обрахована.
Список робіт, опублікованих за темою дисертації
1. Голяченко О.М., Голяченко А.0. Економіка української здоровоохорони. - Вінниця, 1996. - 100 с.
2. Голяченко А.0. Захворюваність сільської людності хворобами нервової системи та потреба в неврологічній допомозі (науковий огляд) // Медичний реферативний журнал. - 1997.-Розділ 2. - №1-2. - С. 55-61.
3. Голяченко А.О. Соціальні та організаційні аспекти неврологічної допомоги в сільському районі // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997.-Вип.9.-С. 93-94.
4. Іщенко М.М., Голяченко А. 0. Організація неврологічної допомоги в сучасних умовах // Український вісник психоневрології. - 1996.-Т. 4.-Вип. 3.-С. 29-31.
5. Іщенко М.М., Голяченко А.0. Про вартість неврологічної допомоги // Практична медицина. -1996. - №1-2.-С. 73-77.
6. Голяченко А. 0. Вивчення захворюваності людності хворобами нервової системи та організації неврологічної допомоги // Матеріали 1 Міжнародного конгресу із інтегративної антропології.-Тернопіль, 1995.-С. 118.
7. Голяченко А.0. Потреба в неврологічній допомозі мешканцям сільського району на тлі реформування української здоровоохорони // Матеріали 3 зїзду соціальних гігієністів і організаторів охорони здоровя України.-Київ, 1996.-С. 80-83.
8. Голяченко А.А. Региональнне особенности здоровья жителей Украины // Материалы 9 обьединенной научной медико-технической конференции.-Винница, 1991.-С. 7.
9. Голяченко А.А. Экономико-математическая модель для управлення стационарной помощью // Наука и производство - здравоохранению: Материалы II киевской международной научно-практической конференции изобретателей.-Киев, 1990.-С. 121-122.
10. Іщенко М.М., Голяченко А.0. Соціальна зумовленість хвороб нервової системи // Матеріали XXXIX підсумкової наукової конференції.-Тернопіль, 1996.-С. 53-57.