Порушення згортаючої та протизгортаючої систем крові при черепно-мозковій травмі - Автореферат

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук: "ПОРУШЕННЯ ЗГОРТАЮЧОЇ ТА ПРОТИЗГОРТАЮЧОЇ СИСТЕМ КРОВІ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВІЙ ТРАВМІ"Науковий консультант: Заслужений діяч науки і техніки України, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Педаченко Офіційні опоненти: Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. України, завідувач кафедри нейрохірургії Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, Львівський державний медичний університет ім.В останні роки зявились роботи, які показали, що при важкій черепномозковій травмі деструкція тканини головного мозку відбувається з вивільненням тромбопластину і часто приводить до дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ) (Алоева М.А., 1987; Гаджиев М.-Р.Г., 1990, 1991; Бокарев И.Н., 1992; Лычев В.Г., 1993; Алипов В.В., Щуковский В.В., 1996; Весельський О.І., 1998; Баркаган З.С., 1990, 1997, 2000; Kurth S.M. et al., 1994). Пусковим механізмом при важкій черепномозковій травмі, який призводить до суттєвих розладів гемостазу, є раптове утворення великих ділянок некрозу мозкової тканини, руйнування формених елементів крові, що викликається масивним потраплянням у кровяне русло тканинного тромбопластину (Молин Ю.В., 1990; Панченко В.А., Тагоев А.М., 1997; Drayer B.P., Poser S.M., 1975; Olson J.D. et al., 1989). Патогенетична сутність дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові полягає в інтенсивній та тривалій стимуляції прокоагулянтних властивостей крові, локального або розповсюдженого її згортання, споживання факторів згортання, утворення проміжних продуктів синтезу фібрину, зокрема, фібриногену Б (Бокарев И.Н., 1992; Алипов В.В., Щуковский В.В., 1996; Беляев А.В.,1998; Весельський О.І., 1998; Алипов В.В. с соавт., 2000). Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром), що розвивається в результаті утворення тромбоцитарно-фібринових згустків у мікроциркуляторному руслі після важкої черепномозкової травми, значно ускладнює плин захворювання, збільшує відсоток ускладнень і летальних виходів (Иванов Е.П., 1991; Баркаган З.С., 1997; Крашутский В.В., 1998; Золотокрылина Е.С., 1999; Коваль С.Б., 1999). Метою нашого дослідження було покращення результатів лікування хворих з черепно-мозковою травмою на основі вивчення особливостей та змін згортаючої та протизгортаючої систем крові при черепно-мозкових травмах різного ступеня важкості, обгрунтування комплексу лікувально-профілактичних заходів корекції порушень гемостазу при різноманітних клінічних формах черепномозкової травми.Хворі поступали до стаціонару відразу ж або у перші 2 доби після черепномозкової травми: так, більшість хворих основних груп (286 чоловік - 81,9%) госпіталізовано в стаціонар у ранні терміни (до 24-х годин) після травми. Нами вивчались основні складові процесу гемокоагуляції (час кровотечі та час згортання крові, кількісні та якісні характеристики тромбоцитів, протромбіновий індекс, толерантність плазми крові до гепарину, концентрація фібриногену, Хагеман-залежний фібриноген (фактор XII), вміст антитромбіну ); основні показники процесу фібринолізу (фібринолітична активність крові (час лізису еуглобулінових згустків), продукти деградації фібрину, у першу чергу, Д-дімери. Час рекальцифікації плазми (час, потрібний для утворення згустка фібрину у плазмі, до якої доданий 0,277% розчин кальцію хлориду) визначався у плазмі, яка отримана з венозної крові, стабілізованої 3,8% розчином натрія цитрата. Усі показники гемокоагуляції та фібринолізу (протромбіновий індекс, час рекальцифікації плазми крові, толерантність плазми крові до гепарину, фібриноген плазми крові, час лізису еуглобулінових згустків, концентрація Д-Дімерів) залишались незмінними на 14 добу після черепномозкової травми. Так, час кровотечі та час згортання крові були значно вкорочені при дослідженні у першу добу після травми у всіх хворих з забоями головного мозку середнього та важкого ступеня та стисненням головного мозку.Порушення у первинній (тромбоцитарній) ланці гемостазу у вигляді змін часу кровотечі та часу згортання крові, а також морфологічних змін тромбоцитів виникають навіть при найлегшій клінічній формі черепномозкової травми - струсі головного мозку. Із зростанням важкості черепно-мозкових ушкоджень показники згортаючої та протизгортаючої систем крові закономірно погіршуються, аж до розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові при важкій черепномозковій травмі. Лабораторні прояви синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові спостерігаються у більшості хворих (85,7%) вже у першу добу після важкої черепномозкової травми.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хворі з черепно-мозковою травмою різного ступеня важкості повинні розглядатись як такі, що мають зрушення у всіх ланках системи гемостазу із небезпекою виникнення тромбогеморагічних ускладнень.

2. Порушення у первинній (тромбоцитарній) ланці гемостазу у вигляді змін часу кровотечі та часу згортання крові, а також морфологічних змін тромбоцитів виникають навіть при найлегшій клінічній формі черепномозкової травми - струсі головного мозку.

3. Із зростанням важкості черепно-мозкових ушкоджень показники згортаючої та протизгортаючої систем крові закономірно погіршуються, аж до розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові при важкій черепномозковій травмі. Лабораторні прояви синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові спостерігаються у більшості хворих (85,7%) вже у першу добу після важкої черепномозкової травми.

4. При важкій черепномозковій травмі, особливо при важких забоях головного мозку та забоях, ускладнених формуванням внутрішньочерепних травматичних гематом, виникають зрушення у всіх ланках гемостазу - первинному гемостазі, гемокоагуляції та фібринолізі.

5. Тромбогеморагічний синдром спостерігається у 100% хворих з важкою черепно-мозковою травмою. Тромбогеморагічні ускладнення, які виникають при важкій черепномозковій травмі, мають власні особливості, повязані з масивним вивільненням тромбокінази із покодженої речовини головного мозку та її специфічним впливом на згортаючу та протизгортаючу системи крові.

6. Тромбогеморагічний синдром ускладнює клінічне протікання травматичної хвороби мозку, поглиблює неврологічну симптоматику, уповільнює одужання хворих, у 8,4% випадків важкої черепномозкової травми є безпосередньою причиною летального наслідку.

7. У хворих з важкою черепно-мозковою травмою закономірно спостерігаються значні зміни ультраструктури лейкоцитів периферичної крові, передусім, порушується структурна цілісність плазматичних мембран багатьох лімфоцитів і нейтрофілів, пошкоджуються їх ядра і цитоплазма.

8. Особливістю профілактики синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові та лікування хворих з важкими забоями та стисненнями головного мозку внутрішньочерепними гематомами є, поряд із своєчасно проведеними хірургічними втручаннями, застосування коагулянтної та антикоагулянтної терапії з урахуванням стадійності синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

9. Адекватне хірургічне та консервативне лікування важкої черепномозкової травми, ускладненої тромбогеморагічними явищами, дозволило зменшити тривалість неврологічних проявів, знизити летальність з 13,1% до 3,8%.

1. Потапов О.О. Роль формених елементів крові у гемостазі при тяжкій черепномозковій травмі // Український медичний альманах. - 1999. - Т.2, № 3. - С.86-87.

2. Потапов О.О. Деякі зміни гемостазу у хворих з черепно-мозковою травмою // Вісник Сумського державного університету, серія Медицина. - 1999. - № 3(14). - С.72-76.

3. Потапов О.О. Особливості процесу гемокоагуляції у хворих з черепно-мозковою травмою // Український нейрохірургічний журнал. - 2000. - № 1(9). - С.70-72.

4. Потапов О.О. Особливості згортаючої та протизгортаючої системи крові у хворих з черепно-мозковими ушкодженнями (огляд літератури) // Український нейрохірургічний журнал. - 2000. - № 2(10). - С.22-28.

5. Потапов О.О. Деякі тромбогеморагічні ускладнення при важкій черепномозковій травмі // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т. 7, № 1. - С.52-53.

6. Погонцева И.М., Потапов А.А. Состояние системы гемостаза у участников ликвидации аварии на ЧАЭС, получивших тяжелую черепно-мозгову. травму // Лабораторная диагностика. - 2000. - № 2. - С.21-23.

7. Потапов О.О., Погонцева І.М. Особливості гемостазу при тяжкій черепномозковій травмі в учасників ліквідації аварії на ЧАЕС // Вісник Сумського державного університету, серія Медицина. - 2000. - № 18. - С.73-77.

8. Потапов О.О. Зміни первинного гемостазу у хворих з черепно-мозковими ушкодженнями // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т. 7, № 3. - С.163-165.

9. Потапов О.О. Зміни деяких показників фібринолізу при черепномозковій травмі // Український медичний альманах. - 2000. - Т. 3, № 6. - С.151-154.

10. Погонцева І.М., Потапов О.О., Войцех Цацковский, Близнюк М.Д. Використання імунологічного аналізатора mini Vidas для діагностики змін фібринолізу у хворих з черепно-мозковою травмою // Лабораторна діагностика. - 2001. - № 1. - С.25-27.

11. Потапов О.О., Погонцева І.М. Порушення гемостатичної функції формених елементів крові при тяжкій черепномозковій травмі // Вісник Сумського державного університету, серія Медицина. - 2001. -№ 1(22). - С.132-135.

12. Потапов О.О. Функціональні та морфологічні зміни тромбоцитів і лейкоцитів при важкій травмі черепа і головного мозку // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т. 8, № 1. - С.105-106.

13. Потапов О.О. Особливості профілактики та лікування важкої черепномозкової травми // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т. 8, № 2. - С.106-107.

14. Потапов О.О., Сміян О.І. Електронно-мікроскопічна характеристика лейкоцитів периферичної крові у хворих з черепно-мозковою травмою // Буковинський медичний вісник. - 2001. - Т. 5, № 1-2. - С.237-239.

15. Потапов О.О. Морфологічні зміни лейкоцитів периферичної крові при черепномозковій травмі // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т. 8, № 3. - С.90-91.

16. Потапов О.О. Зміни у системі гемостазу при важкій черепномозковій травмі // Експериментальна і клінічна медицина. - 2001. - № 3. - С.95-97.

17. Потапов О.О. Зміна концентрації Д-дімерів у плазмі крові при порушенні гемостазу у хворих з черепно-мозковою травмою // Український нейрохірургічний журнал. - 2001. - № 3(15). - С.62-64.

18. Потапов О.О. Профілактика можливих тромбогеморагічних ускладнень при “легкій” черепномозковій травмі // Вісник Сумського державного університету, серія Медицина. - 2001. -№ 12(33). - С.79-82.

19. Потапов О.О. Клініко-лабораторні особливості перебігу важкої черепномозкової травми // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9, № 1. - С.76-78.

20. Потапов О.О. Діагностика порушень гемостазу у хворих з важкою черепно-мозковою травмою з використанням імунологічного аналізатора mini VIDAS // Вісник Сумського державного університету, серія Медицина. - 2002. - № 13(34). - С.73-75.

21. Коленко Ф.Г., Потапов О.О. Особливості ліпідного складу крові при черепномозковій травмі у хворих хронічною ішемічною хворобою серця // Український вісник психоневрології. - Харків, 1996. - Т.4, вип. 3(10). - С.341-342.

22. Потапов А.А. Состояние системы гемокоагуляции у больных при черепно-мозговой травме (обзор)// Итоговая конференция Сумского гос. университета “Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины”: Тез.докл. - Сумы, 1996. - С.62-64.

23. Потапов О.О. Деякі морфо-функціональні зміни тромбоцитів при важкій черепномозковій травмі // Итоговая конференция Сумского гос. университета “Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины”: Тез.докл. - Сумы, 1997. - С.103.

24. Потапов О.О. Характеристика деяких морфо-функціональних змін тромбоцитів при важкій черепномозковій травмі // Ювілейна науково-практична конференція, присвячена 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги: Тез.доп. - Львів, 1997. - С.115.

25. Потапов О.О. Деякі зміни первинної (тромбоцитарної) ланки гемостазу при тяжкій черепномозковій травмі // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - 1998. - № 5. - С.34-35.

26. Потапов О.О. Деякі зміни у системі гемокоагуляції та фібринолізу при черепномозковій травмі // Підсумкова науково-практична конференція Сумського держ.університету “Сучасні проблеми клінічної та експериментальної медицини”: Тез.доп. - Суми, 1999. - С.43.

27. Потапов О.О., Горох Л.П., Кмита П.К., Дмитренко О.П. Вплив черепномозкової травми на систему гемостазу // VII Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. - Львів,2000. - С.49.