Патогенетичні механізми виникнення спінальних судинних порушень. Обґрунтування кореляції результатів лікування від глибини неврологічних проявів на основі даних статистичного аналізу. Клініко-неврологічна картина дуральних артеріовенозних фістул.
Аннотация к работе
Виконане дослідження ґрунтується на результатах обстеження і лікування 97 хворих з порушенням спінального кровообігу, внаслідок спінальних судинних мальформацій та некомпресійної оклюзії судин спинного мозку, що знаходилися на лікуванні в інституті нейрохірургії АМН України з 1990 по 2003 рр. Судинні мальформації були у 61 хворого: 17 хворих було з дуральними артеріовенозними фістулами (ДАВФ), 7 - з інтрамедулярними гломусними артеріовенозними мальформаціями (ІГАВМ), 11 - з комбінованими артеріовенозними мальформаціями (КБАВМ), 11 - з інтрадуральними перимедулярними артеріовенозними фістулами (ІПАВФ), 15 - з кавернозними мальформаціями (КМ) спинного мозку. У 28 хворих було гостре ішемічне порушення спінального кровообігу (ГІПСК), у 8 хворих мало місце повільно прогресуюче ішемічне порушення спінального кровообігу (ППІПСК). З метою стандартизації неврологічних проявів в обслідуваних групах хворих до та після лікування, проводили оцінку показників неврологічного статусу за стандартизованою бальною шкалою: шкала рухових порушень (0 - плегія, 5 - нормальна сила), шкала провідникових порушень поверхневої чутливості (0 - анестезія, 4 - норма), шкала розладів глибокої чутливості (0 - відсутність, 1 - зниження глибокої чутливості, 2 - норма), шкала розладів функції сечового міхура (0 - повне порушення, 1 - часткова дисфункція, 2 - норма), шкала змін тонусу мязів (0 - атонія, 2 - норма, 4 - груба спастика), шкала змін глибоких рефлексів (0 - відсутність рефлексів, 2 - норма, 4 - високі рефлекси, клонуси), шкала патологічних рефлексів (0 - відсутність, 1 - наявність рефлексів), шкала бульбарних порушень (0 - глибоке порушення, 3 - норма), шкала стато-координаторних порушень (0 - глибокі порушення, 3 - норма), шкала ністагму (0 - відсутність, 1 - наявність), радикулярного чи сегментарного больового синдрому (0 - інтенсивний біль, 5 - норма), сегментарних рухових порушень (0 - плегія міотому, 5 - норма), шкала оцінки сегментарних та радикулярних порушень тактильної та больової чутливості (0 - анестезія, 4 - норма). У всіх хворих спостерігався досить виражений нижній спастичний парапарез (2,5 б), у 7 хворих була спастичність, високий мязовий тонус по пірамідному типу (2,7 б), глибокі рефлекси були підвищені у 8 хворих (2,5 б), провідникові порушення поверхневої чутливості були у всіх хворих (2,0 б). При локалізації ГІПСК в басейні артерії Депрож-Готтерона провідникових рухових та чутливих порушень в нижніх кінцівках не було, у всіх хворих були виражені порушення функцій тазових органів (1,0 б), були виражені сегментарні порушення у вигляді корінцевої болі (2,6 б), гіпестезії чи анестезії (2,3 б), мязової слабкості (2,3 б).За результатами дисертаційного дослідження подано теоретичне узагальнення і представлено нове вирішення наукової проблеми діагностики, клініки, комплексного (медикаментозного та оперативного) лікування порушень спінального кровообігу. Ці два типи варто детально розділити на гострі порушення спінального кровообігу, повільно прогресуючі ішемічні порушення спінального кровообігу, дуральні артеріовенозні фістули, інтрамедулярні гломусні артеріовенозні мальформації, комбіновані артеріовенозні мальформації, інтрадуральні перимедулярні артеріовенозні фістули, спінальні кавернозні мальформації. Серед патогенетичних механізмів маніфестації клінічної картини при порушеннях спінального кровообігу виділяють наступні: ішемія спинного мозку, внаслідок судинного синдрому обкрадання; облітерації чи стенозу його артерій; інтрамедулярний чи субарахноїдальний крововилив; гіпертензія і тромбоз в перимедулярних венах та утруднення венозного відтоку; набряк мозку; заміщення тканини мозку мальформаціями; перепади системного артеріального тиску. При клініко-неврологічному дослідженні встановлені найбільш глибокі неврологічні симптоми у хворих з інтрадуральними перимедулярними артеріовенозними фістулами, дуральними артеріовенозними фістулами та інтрамедулярними гломусними артеріовенозними мальформаціями, найменші клініко-неврологічні прояви були серед хворих з кавернозними мальформаціями, повільно-прогресуючими ішемічними порушеннями спінального кровообігу та комбінованими артеріовенозними мальформаціями. Терапевтичні схеми консервативного лікування цілком залежать від патогенетичних механізмів порушення спінального кровообігу та включають: а) препарати для попередження та лікування набряку мозку; б) препарати спрямовані на зниження центрального венозного тиску; в) вазоактивні і реологічні препарати (досягнення ефекту гемоділюції, гіпергідратації, помірної гіпертензії); г) нейропротективна терапія; д) препарати антикоагулянтної, антиагрегантної дії та при необхідності - прокоагулянти; в) препарати для запобігання ангіоспазму, ж) нейротропні та метаболічні препарати.
1. За результатами дисертаційного дослідження подано теоретичне узагальнення і представлено нове вирішення наукової проблеми діагностики, клініки, комплексного (медикаментозного та оперативного) лікування порушень спінального кровообігу.
2. Всі спінальні судинні порушення доцільно розділити на оклюзивні ураження судин спинного мозку та аномалії формування судин спинного мозку (судинні мальформації). Ці два типи варто детально розділити на гострі порушення спінального кровообігу, повільно прогресуючі ішемічні порушення спінального кровообігу, дуральні артеріовенозні фістули, інтрамедулярні гломусні артеріовенозні мальформації, комбіновані артеріовенозні мальформації, інтрадуральні перимедулярні артеріовенозні фістули, спінальні кавернозні мальформації.
3. Клінічна картина порушень спінального кровообігу обумовлена їх локалізацією та патогенетичними особливостями. Серед патогенетичних механізмів маніфестації клінічної картини при порушеннях спінального кровообігу виділяють наступні: ішемія спинного мозку, внаслідок судинного синдрому обкрадання; облітерації чи стенозу його артерій; інтрамедулярний чи субарахноїдальний крововилив; гіпертензія і тромбоз в перимедулярних венах та утруднення венозного відтоку; набряк мозку; заміщення тканини мозку мальформаціями; перепади системного артеріального тиску. Вагомий вплив цих механізмів при порушеннях спінального кровообігу був різним.
4. Застосування алгоритму діагностики, який включає найбільш інформативні методи дослідження - клініко-неврологічний огляд зі стандартизованою неврологічною оцінкою, рентгенографія хребта, електрофізіологічні методи дослідження спинного мозку, люмбальну пункцію та лікворологічні дослідження, магнітно-резонансну томографію, спінальну селективну чи вертебральну ангіографію, підвищує ефективність діагностичного процесу.
5. При клініко-неврологічному дослідженні встановлені найбільш глибокі неврологічні симптоми у хворих з інтрадуральними перимедулярними артеріовенозними фістулами, дуральними артеріовенозними фістулами та інтрамедулярними гломусними артеріовенозними мальформаціями, найменші клініко-неврологічні прояви були серед хворих з кавернозними мальформаціями, повільно-прогресуючими ішемічними порушеннями спінального кровообігу та комбінованими артеріовенозними мальформаціями.
6. Лікувальна тактика залежить від типу судинного процесу, що привів до порушення спінального кровообігу, його патогенетичних механізмів та глибини неврологічних проявів. Відповідно до цього, вибирається виключно консервативне лікування або комплексне консервативне і оперативне лікування. Комплекс складається із передопераційного лікування, оперативного втручання, післяоперативного відновлювального лікування, та заключного фізіотерапевтичного і реабілітаційного лікування.
7. Терапевтичні схеми консервативного лікування цілком залежать від патогенетичних механізмів порушення спінального кровообігу та включають: а) препарати для попередження та лікування набряку мозку; б) препарати спрямовані на зниження центрального венозного тиску; в) вазоактивні і реологічні препарати (досягнення ефекту гемоділюції, гіпергідратації, помірної гіпертензії); г) нейропротективна терапія; д) препарати антикоагулянтної, антиагрегантної дії та при необхідності - прокоагулянти; в) препарати для запобігання ангіоспазму, ж) нейротропні та метаболічні препарати.
8. Найкращі результати лікування досягнуті серед хворих з кавернозними мальформаціями, дуральними артеріовенозними фістулами, гірші результати отримані серед хворих з гострими ішемічними порушеннями спінального кровообігу, інтрамедулярними гломусними артеріовенозними мальформаціями, комбінованими артеріовенозними мальформаціями та інтрадуральними артеріовенозними фістулами.
9. За даними статистичного аналізу результати лікування корелюють, в першу чергу, з глибиною неврологічних симптомів до лікування та типом судинних спінальних порушень. Виявлено, що найбільше корелюють між собою глибина неврологічних розладів до лікування з неврологічними розладами після лікування. Чим більш глибокі неврологічні симптоми до лікування, тим гірші результати лікування.
10. Завдяки розробленим діагностичним алгоритмам та критеріям показів до різних видів лікування, терапевтичним схемам лікування, вдалося покращити результати лікування хворих з судинною спінальною патологією в цілому, отримати позитивні результати лікування, які включали значний регрес та регрес неврологічних симптомів у 72% хворих.
Практичні рекомендації.
1. Діагностика порушення спінального кровообігу повинна проводитися із застосуванням діагностичного алгоритму, що дозволяє визначити вид патології, яка привела до порушення спінального кровообігу, локалізацію, характер процесу, особливості гемодинаміки, патогенетичні механізми порушення спінального кровообігу.
2. Діагностичний алгоритм повинен включати - клініко-неврологічне дослідження, рентгенографію та МРТ дослідження ураженого рівня хребта, при підозрі на крововилив - лікворологічне дослідження, при підозрі на спінальний судинний процес - спінальну селективну ангіографію чи вертебральну ангіографію (МРТ-ангіографію) для дослідження спінального судинного русла, діагностики аномалій формування судин спинного мозку, їх патологічних змін.
3. Хворим з гострими ішемічними порушеннями спінального кровообігу та повільно прогресуючими ішемічними порушеннями спінального кровообігу доцільно проводити тільки консервативне лікування, що включає вазоактивну терапію (досягнення ефекту помірної гіпертензії, гемодилюції, гіпергідратації), нейропротективну терапію (суміш Сузукі), реологічні, нейротропні, метаболічні препарати.
4. Хворим з спінальними артеріовенозними мальформаціями доцільно проводити передопераційну терапію, направлену на: лікування набряку мозку, (застосування нейропротективної терапії, суміші Сузукі), зниження центрального венозного тиску, покращення венозного відтоку, застосування реологічних препаратів, препаратів антикоагулянтної, антиагрегантної дії, вазоактивної терапії (досягнення ефекту гемодилюції, гіпергідратації без гіпертензії), при крововиливах застосування гемостатичної терапії, препаратів для запобігання ангіоспазму.
5. Після оперативного лікування хворим з судинними спінальними мальформаціями доцільно проводити лікування за схемою як при гострих ішемічних порушеннях спінального кровообігу.
Список литературы
1. Слинько Г.О. Порушення спинномозкового кровообігу при аномаліях (мальформаціях) судин спинного мозку // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2003. - № 12, к. 1. - С. 624 - 629.
2. Зозуля І.С., Слинько Г.О. Консервативне лікування хворих з порушенням спінального кровообігу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика - 2004. - № 13, к. 2. - С. 306 - 311.
3. Зозуля І.С., Слинько Г.О. Діагностика та лікування хворих з ішемічними порушеннями спінального кровообігу // Український медичний часопис. - 2004. - № 4(42). - С. 60 - 64.
4. Слинько Г.О. Порушення спінального кровообігу. Діференціальна діагностика та лікування // Український медичний часопис. - 2004. - № 6 (44).- С. 39 - 43.
5. Слинько Г.О. Патогенетичні механізми та терапевтична тактика при порушеннях спінального кровообігу // Одеський медичний журнал. - 2005. - № 1(87). - С. 85 - 88.
6. Слинько Г.О. Сучасні підходи до діагностики та консервативного лікування порушень спінального кровообігу // Український медичний альманах. - 2004. - Т. 7,№ 6. - С. 161 - 164.