Порушення скорочувальної здатності міокарда та ендотеліальна дисфункція у хворих на симптоматичну артеріальну гіпертензію ниркового генезу - Автореферат

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ПОРУШЕННЯ СКОРОЧУВАЛЬНОЇ ЗДАТНОСТІ МІОКАРДА ТА ЕНДОТЕЛІАЛЬНА ДИСФУНКЦІЯ У ХВОРИХ НА СИМПТОМАТИЧНУ АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ НИРКОВОГО ГЕНЕЗУРобота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України. Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, Власенко Михайло Антонович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та нефрології Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, Кравчун Павло Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології; доктор медичних наук, професор, Ніконов Вадим Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги. Захист відбудеться “28” жовтня 2005 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м.Водночас змінам серцево-судинної системи у хворих зі збереженою функцією нирок, на наш погляд, приділяється недостатньо уваги, що перешкоджає своєчасному їх виявленню та вживанню профілактичних та лікувальних заходів. Ремоделювання серця в цілому і, зокрема, лівого шлуночка, що відбувається у хворих з нефрогенною гіпертензією на фоні підвищеного артеріального тиску, призводить до змін структури міокарда і порушення його скорочувальної здатності (Ю.М. Стосовно поглядів на механізми ремоделювання серця та судин до недавнього часу вважалося, що їх два: гемодинамічний (високий артеріальний тиск) та гормональний (активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), ендотеліну, симпатичної нервової системи). У рамках зазначеної теми автором проведено клінічне, ехо-та доплерехокардіографічне обстеження тематичних хворих, досліджено рівні в крові ендотеліну-1 (ЕТ-1), ангіотензину ІІ (А II), стійкого метаболіту простацикліну 6-кето-ПГФ1а, та прозапального цитокіну ФНП a, простежено динаміку цих показників під впливом гіпотензивної терапії, здійснено аналіз отриманих даних. Згідно з поставленою метою сформульовані такі задачі: Вивчити частоту та особливості ремоделювання ЛШ серця у хворих на нефрогенну артеріальну гіпертензію на різних стадіях розвитку ХНН.Обстежено 108 хворих, від 18 до 75 років, середній вік 47,8 років, серед яких 37 були хворі на первинний ХГН, 39 на ХП, 32 - на цукровий діабет і мали діабетичну нефропатію. При зіставленні груп хворих із однаковою стадією ХНН різної етіології нами не було виявлено достовірних відмінностей у таких показниках, як рівень АТ, креатиніну та гемоглобіну, у той час хворі з різною стадією ХНН по цих показниках достовірно різнилися між собою. Виражена ГЛШ визначалася в хворих із ХПН І стадії в 70 % випадків, у хворих із ХПН ІІ стадії - у 96, 3 %, у хворих із ХПН ІІІ стадії - у 100 % випадків, тобто частішала по мірі наростання ХНН, що збігається з даними літератури (G. Так у хворих без ХНН атеросклероз аорти при ехокардіографії було виявлено у 3 (4,8 %), у хворих із ХНН ІІ стадії - у 5 (18,5 %), у хворих із ХНН ІІІ стадії - у 7 (77,7 %). Однак серед хворих, що не мали ХНН чи мали ХНН не вище І стадії виявлялися хворі з незміненою геометрією ЛШ (33,8 % і 30 % відповідно), а серед хворих із ХПН ІІ й ІІІ стадії нормальна геометрія ЛШ не зустрічалася.Артеріальна гіпертензія ниркового генезу характеризується ремоделюванням ЛШ серця і супроводжується порушенням діастолічної та систолічної функції міокарда, активацією ендотеліальних і клітинних механізмів регуляції серцево-судинної системи. Основною ознакою ремоделювання ЛШ серця при АГ ниркового генезу є ГЛШ, яка спостерігається у 84,3 % хворих. Зміни геометрії ЛШ проявляються збільшенням частоти концентричного ремоделювання у хворих з ХНН I стадії по відношенню до хворих зі збереженою функцією нирок. При ІІ - ІІІ стадії ХНН ремоделювання ЛШ характеризується наростанням частоти концентричної та ексцентричної ГЛШ та погіршенням гемодинамічних показників міокарда ЛШ, інтегральним проявом чого є зниження ФВ. Наростання ниркової недостатності супроводжується поглибленням ДД від порушення релаксації (60% хворих з ХНН I стадії) до появи рестриктивного типу наповнення ЛШ (з 30 % у хворих з ХНН I стадії до 66,6 % при ХНН III стадії).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. Артеріальна гіпертензія ниркового генезу характеризується ремоделюванням ЛШ серця і супроводжується порушенням діастолічної та систолічної функції міокарда, активацією ендотеліальних і клітинних механізмів регуляції серцево-судинної системи.

2. Основною ознакою ремоделювання ЛШ серця при АГ ниркового генезу є ГЛШ, яка спостерігається у 84,3 % хворих. При цьому ММЛШ чітко позитивно корелює (r=0,39; p<0,05) з рівнем САТ та негативно з рівнем гемоглобіну (r= -0,77, p<0,05). Ремоделювання міокарда прямо залежить від наявності ХНН і проявляється, крім прогресуючої ГЛШ, збільшенням розмірів лівого передсердя.

3. Зміни геометрії ЛШ проявляються збільшенням частоти концентричного ремоделювання у хворих з ХНН I стадії по відношенню до хворих зі збереженою функцією нирок. При ІІ - ІІІ стадії ХНН ремоделювання ЛШ характеризується наростанням частоти концентричної та ексцентричної ГЛШ та погіршенням гемодинамічних показників міокарда ЛШ, інтегральним проявом чого є зниження ФВ.

4. Основним варіантом розвитку ХСН у хворих на АГ ниркового генезу є ДД ЛШ. Наростання ниркової недостатності супроводжується поглибленням ДД від порушення релаксації (60% хворих з ХНН I стадії) до появи рестриктивного типу наповнення ЛШ (з 30 % у хворих з ХНН I стадії до 66,6 % при ХНН III стадії). При цьому концентрична і, переважно, ексцентрична ГЛШ характеризуються найбільш несприятливим порушенням діастолічної функції - рестриктивним наповненням ЛШ.

5. Нефрогенна артеріальна гіпертензія характеризується появою та прогресуючим розвитком дисфункції ендотелію зі зрушенням рівноваги в бік вазоконстрикторів: АІІ, ЕТ-1 та активацією прозапального цитокіна ФНП ? при виснаженні вазодилятаційних механізмів, про що свідчить зменшення у крові хворих вмісту метаболіту простацикліну 6-кето-ПГФ1а.

6. ЕД та активація прозапальних механізмів збільшується відповідно тяжкості АГ, ХНН, ХСН та порушення геометрії ЛШ від нормальної до концентричного ремоделювання, концентричної та ексцентричної гіпертрофії, що свідчить про участь дисфункції ендотелію в розвитку ремоделювання міокарда та ХСН.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Визначення геометричної моделі ЛШ є необхідним для оцінки структурно-функціональних змін міокарда.

2. Для виявлення раннього розвитку СН і оцінки гемодинамічних можливостей міокарда рекомендується оцінувати стан діастолічної функції міокарда ЛШ.

3. Визначення ЕД по рівню АІІ та ЕТ-1 в периферійній венозній крові є необхідним діагностичним показником для проведення активної терапії.

4. З метою регресії патологічного ремоделювання міокарда та корекції ЕД у хворих на нефрогенну АГ рекомендується проведення поєднаного лікування ІАПФ еналаприлом та антагоністом кальцію ділтіаземом.

Литовченко Е.Ю. Нарушение диастолической функции у больных симптоматической гипертензией почечного генеза // Лекарства-человеку. - 2002. - Т.7, № 3. - С. 270-276.

Литовченко О.Ю. Дисфункція ендотелію у хворих із збереженою та порушеною функцією нирок та її динаміка під впливом гіпотензивної терапії Клінічна фармація. - 2003. - Т.7, № 4. - С. 10 - 12.

Власенко М.А., Кочуєва ММ., Литовченко О.Ю., Осипова О.О., Ромасько Н.В. Вплив лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту та антагоністами кальцію на стан діастолічної функції лівого шлуночка серця у хворих на артеріальну гіпертензію різного генезу // Клінічна фармація. - 2002. - Т.6, № 4. - С. 17-19.

Внесок дисертанта полягав у обстеженні хворих на ренопаренхіматозну гіпертензію, математичній обробці даних, узагальненні отриманих результатів.

Власенко М.А., Литовченко О.Ю., Кочуєва М.М, Іхненко Р.Й., Смірнова Л.С., Браславська А.П. Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей левого желудочка сердца у больных эссенциальной и ренопаренхиматозной гипертонией // Український медичний альманах. 2003. - Т. 6, № 5. - С. 34-35.

Внесок дисертанта полягав у проведенні ехокардіографічного обстеження хворих на нирки, аналізі та математичній обробці отриманих даних, підготовці статті до друку.

Власенко М.А., Кочуева М.Н., Литовченко Е.Ю., Осипова О.А. Функция эндотелия и сократительная способность миокарда у больных артериальной гипертензией // Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни: тези доповіді республіканської конференцииії. - Харків. - 2001. - С. 29-31.

Автор здійснювала набір клінічного матеріалу, обґрунтовувала висновки.

Осипова О.А., Ромасько Н.В., Гладченко А.Р., Власенко М.А., Литовченко Е.Ю. Ультразвуковая эхокардиография в динамике рестриктивного нарушения гемодинамики // Роль современных методов диагностики и лечения в подготовке врачебных кадров: збірник наукових праць. - Харків. - 2001. - С. 91-93.

Внесок дисертанта полягав у проведенні ехокардіографічного обстеження хворих на нирки, математичній обробці отриманих даних, підготовці статті до друку.

Власенко М.А., Литовченко Е.Ю., Кочуева М.Н., Осипова О.А. Иммунологические аспекты нестабильной стенокардии // Атеросклероз и атеротромбоз: новое в патогенезе, клинике, лечении: тези доповіді Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Харків. - 2001.- С. 19-20.

Внесок дисертанта полягав у обстеженні хворих на ренопаренхіматозну гіпертензію, математичній обробці даних, узагальнені отриманих результатів.

Литовченко Е.Ю. Структурно-функціональні особливості міокарда лівого шлуночка серця у хворих на хронічну ниркову недостатність // Щорічна науково-практична конференція молодих вчених: тези доповіді. - Харків. - 2002. - С. 36-37.

Литовченко Е.Ю. Изменения диастолической функции у больных симптоматической гипертензией почечного генеза под воздействием гипотензивной терапии // Щорічна науково-практична конференція молодих вчених: тези доповіді. - Харків. - 2001. - С. 47.

Власенко М.А., Кочуева М.Н., Литовченко Е.Ю. Интерпретация показателей эхокардиографии, отражающих диастолическую дисфункцию левого желудочка сердца в практике семейного врача // Семейная медицина - достижения и перспективы: тези доповіді Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Харків. - 2002. - С. 82-83.

Автор забезпечувала обстеження хворих, аналіз та узагальнення отриманих результатів, проводила статистичну обробку отриманих результатів.

Кочуева М.Н., Власенко М.А., Литовченко Е.Ю., Браславская А.П. Состояние диастолической функции левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью в динамике комплексного лечения эналаприлом и метопрололом // Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень: тези української науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Харків. - 2002. - С. 129.

Автор здійснювала набір клінічного матеріалу, обґрунтувала висновки.

Власенко М.А., Кочуева М.Н., Литовченко Е.Ю. Функциональное состояние левого желудочка сердца у больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом на разных стадиях развития хронической почечной недостаточности // Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи - сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці: тези Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Харків. - 2003. - С.37-38.

Внесок дисертанта полягав у обстеженні хворих на ренопаренхіматозну гіпертензію, аналізі та математичній обробці даних, узагальнені отриманих результатів.

Власенко М.А., Литовченко Е.Ю., Іхненко Р.Й. Влияние анемии и повышенного уровня креатинина на некоторые структурные параметры левого желудочка сердца у больных с хронической почечной недостаточностью // Всеукраїнський зїзд нефрологів. - Харків. - 2005. - С.21.

Дисертант проводила клінічне обстеження хворих, проводила аналіз та статистичну обробку отриманих даних, готувала матеріал до друку.