Порушення адаптаційно-компенсаторних механізмів при кишкових стомах у дітей і їх хірургічна корекція - Автореферат

З огляду на це розробка ефективних методик тимчасового й остаточного відновлення безперервності кишечника у дітей з ентеро-і колостомою, критеріїв вибору оптимальних строків відновлення пасажу буде сприяти покращенню результатів лікування дітей, зниженню частоти ускладнень і летальності після реконструктивних операцій. Необхідність пошуку резервних можливостей етапного лікування дітей з тяжкими захворюваннями і складними вадами ШКТ, відсутність узагальнюючих праць з лікування та профілактики ускладнень превентивних стом у дітей, потреба у тривалому відключенні дистальних відділів кишки для виконання реконструктивних втручань, обсяг та безпека яких постійно удосконалюється, а також настійна необхідність реабілітації таких хворих на всіх етапах лікування є безперечними доказами актуальності проблеми, що вивчається та потребує подальших досліджень. З метою систематизації матеріалу, наочності та порівняності аналізу дослідження умовно поділено на два періоди: перший період включає вивчення результатів лікування 134 дітей за 1989-1997 рр., другий період - 1998-2006 рр. - хірургічну реабілітацію 105 дітей з кишковими стомами за розробленою нами програмою. Серед первинно оперованих хворих показаннями до формування ентеро-чи колостоми були некроз кишки у 31 дитини (13,0 %), гнійний перитоніт у 11 дітей (4,6 %), вроджений перитоніт у 4 дітей (1,7 %); перфорація кишки у 44 дітей (18,4 %), захворювання і травматичні ушкодження прямої кишки та промежини у 7 дітей (2,9 %). Крім того, превентивна стома була накладена при атрезії кишечника у 10 дітей (4,2 %), аноректальних вадах - у 40 дітей (16,7 %), хворобі Гіршпрунга з нейрональною дисплазією - у 44 дітей (18,4 %), меконієвому ілеусі - у 9 дітей (3,8 %), задавнених пухлинах, ускладнених кровотечею, розпадом чи перфорацією з перитонітом і непрохідністю, - у 7 дітей (2,9 %), тотальному поліпозі - у 1 дитини (0,4 %), ішемічному ураженні кишки - у 1 дитини (0,4 %).Застосування ддф ципрофлоксацину призводить до більш швидкого зниження концентрації препарату в крові, яке чітко спостерігається вже через 1 годину та досягає найбільшої різниці через 3 години після введення препарату (156 ± 5,36 мкг/мл). При зіставленні даних накопичення ципрофлоксацину в тканинах і його елімінації з крові видно, що при значному підвищенні концентрації препарату (в 5,53 разів) при використанні ддф у порівнянні з контрольною групою спостерігається більш виражене зниження її в крові протягом перших годин. Дані морфологічного дослідження свідчать про те, що в дослідній серії загоєння анастомозу з формуванням рубцевої тканини відбувається значно раніше, починаючи вже з 5-ї доби після операції, тоді як у контрольній групі ще на 9-у добу в зоні кишкових швів зберігається запальна інфільтрація стінки кишки, відмічається формування фіброзної тканини зі слабкою регенерацією слизуватої оболонки. Для уточнення характеру та ступеня виразності еволюційних змін, що розвиваються у привідній до стоми кишці протягом часу, нами застосована їх кількісна оцінка за допомогою спеціальних коефіцієнтів. Це дозволило уникнути необхідності зіставлення діаметра і товщини стінки функціонуючої кишки з нормою відповідного віку, зосереджуватися тільки на звязку розрахованих коефіцієнтів з ускладненнями у вигляді евагінації чи різного ступеня стенозу стоми та характером її функціонування, а також на динаміці морфометричних параметрів нефункціонуючої кишки в залежності від строку відключення від пасажу.У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми дитячої хірургії - покращення результатів лікування дітей з кишковими стомами шляхом розробки комплексу діагностичних, лікувальних та запобіжних напрямків, спрямованих на хірургічну корекцію ускладнень, повязаних з порушеннями адаптаційно-компенсаторних механізмів, які виникають на етапах існування стом, та профілактику ускладнень завершальних операцій по відновленню пасажу. Тимчасове існування кишкових стом супроводжується розвитком різноманітних ускладнень, що суттєво впливають на наслідки основного захворювання і строки проведення реконструктивно-відновних операцій. Розроблена нами класифікація дозволила підвищити рівень виявлення ускладнень кишкових стом до 81 %, ретельний облік яких сприяв системному підходу до лікування та реабілітації дітей на всіх етапах функціонування стом, можливості прогнозування оптимальних термінів і способів остаточної корекції. Найбільша кількість ускладнень (81,2 %) спостерігається у дітей, яким стоми накладені у ранньому віці, при цьому у 55,3 % - через еволюцію диспропорційних змін в зоні хірургічного втручання, що безпосередньо повязані зі зростанням дитини. Крайніми проявами цієї диспропорції є евагінація (К ? 1) або, навпаки, декомпенсований стеноз (К ? 0,25), які у сполученні зі зниженням рухливої активності привідної кишки (? М ? 15 %) та підвищенням ВЧТ (> 14 см вод. ст.) призводять до порушень функціонування стоми, що прогресують з часом.

У результаті дослідження властивостей лікарських препаратів було встановлено, що під дією електричного поля не виникає змін ні в спектральних, ні в біологічних властивостях, тому всі вони можуть бути введені за допомогою діадинамофорезу, що дозволяє перекрити увесь спектр збудників гнійно-септичних процесів у черевній порожнині, включаючи грибкові ураження.

Проведено порівняння ефективності селективної елімінації антибіотиків і антиагреганту пентоксифіліну з русла загального кровообігу в зону кишкового анастомозу за допомогою діадинамічних струмів з традиційним внутрішньовенним уведенням цих самих препаратів.

Отримані результати свідчать про те, що використання традиційного шляху введення ципрофлоксацину призводить до максимального накопичення його в зоні анастомозу на третю годину спостереження. На цей час концентрація його складала 16,5 ± 0,3 мкг/г тканини з подальшим зниженням. Концентрація ципрофлоксацину через 12 годин спостереження складала 2,5 ± 0,6 мкг/г і не перевищувала мпк для більшості мікроорганізмів-збудників гнійно-септичних процесів у черевній порожнині. Площа під фармакологічною кривою відповідає загальній концентрації 74,3 мкг/г тканини.

Використання ендоінтестинального ддф призводить до більш вираженого ефекту. Максимальне накопичення ципрофлоксацину в тканинах анастомозу також спостерігається ближче на третю годину дослідження, але концентрація його досягає 50,6 ± 0,8 мкг/г тканини. Концентрація цього протимікробного засобу через 12 годин складала 19 ± 1,54 мкг/г, що набагато перевищує МПК для основних видів кишкових бактерій (0,03 мг/л для кишкової палички). При цьому площа накопичення ципрофлоксацину в тканинах після використання ендоінтестинального ддф під фармакологічною кривою відповідала концентрації 411,5 мкг/г тканини, що у 5,53 разів перевищує аналогічний показник у контрольній групі.

У контрольній групі з 3-ї години спостерігалося відносно швидке зниження концентрації препарату в крові. Через 7 годин спостереження вона склала 56 ± 5,2 мкг/мл, що в 5 разів менше початкової, а через 12 годин - 16 ± 0,9 мкг/мл (5,71 %).

Застосування ддф ципрофлоксацину призводить до більш швидкого зниження концентрації препарату в крові, яке чітко спостерігається вже через 1 годину та досягає найбільшої різниці через 3 години після введення препарату (156 ± 5,36 мкг/мл). У подальшому вміст антибіотика поступово зменшувався і на 12 годину був на рівні 37 ± 1,64 мкг/мл, що складає 15,48 % від початкової концентрації.

При зіставленні даних накопичення ципрофлоксацину в тканинах і його елімінації з крові видно, що при значному підвищенні концентрації препарату (в 5,53 разів) при використанні ддф у порівнянні з контрольною групою спостерігається більш виражене зниження її в крові протягом перших годин. Вказане явище свідчить про ефективну елімінацію препарату із загального судинного русла в міжелектродний простір.

Для кліндаміцину було виявлено, що в контрольній групі у кролів максимальній вміст антибіотика в осередку анастомозу спостерігався через 3 години після його ведення і складав 20,5 ± 0,8 мкг/г.

При проведенні діадинамофорезу через 3 години спостереження відмічалося значне підвищення рівня кліндаміцину в тканинах анастомозу до 78 ± 3,4 мкг/г при одномоментному зниженні концентрації антибіотика в сироватці крові порівняно з тим самим періодом у тварин контрольної групи.

Таким чином, під впливом діадинамічних струмів через 3 години спостерігається збільшення накопичення кліндаміцину в осередку анастомозу в 2,45 рази в порівнянні з контролем. З огляду на односпрямованість графічної картини накопичення, потреби у подальшому спостереженні підвищення концентрації окремо для кліндаміцину не виникало.

Уведення терапевтичної дози антиагреганта пентоксифіліну (0,3 мг/кг) сприяло підвищенню вмісту цього препарату в тканинах анастомозу під впливом діадинамофорезу у кролів дослідної серії через 3 години після введення (5,9 ± 0,08)·10-7 мкг/г) порівняно з контролем (3,01 ± 0,032)·10-7 мкг/г). Завдяки електроелімінації пентоксифіліну із загального циркуляторного русла, у той самий час спостерігалося зниження концентрації фармпрепарату у сироватці (8,44 ± 0,052)·10-7 мкг/г) у порівнянні з контролем (1,55 ± 0,04)·10-6 мкг/г).

Отже, завдяки ддф, можна досягнути приблизно двократного підвищення рівня пентоксифіліну в тканинах анастомозу вже через 3 години. Це сприяє більш ефективній дії антиагреганта без перевищення терапевтичної дози, що запобігає появі можливих загальних ускладнень при максимальному місцевому реологічному впливі препарату.

Дані морфологічного дослідження свідчать про те, що в дослідній серії загоєння анастомозу з формуванням рубцевої тканини відбувається значно раніше, починаючи вже з 5-ї доби після операції, тоді як у контрольній групі ще на 9-у добу в зоні кишкових швів зберігається запальна інфільтрація стінки кишки, відмічається формування фіброзної тканини зі слабкою регенерацією слизуватої оболонки. У дослідній серії на 14-у добу в зоні анастомозу був повністю сформований тонкий сполучнотканинний рубець з регенерованою слизуватою оболонкою, тоді як у контрольній групі на 14-у добу в зоні анастомозу зберігалася запальна клітинна інфільтрація, продовжувалося формування сполучної тканини.

Клітинна динаміка осередку запалення в області анастомозу показала, що при застосуванні ддф ципрофлоксацину і пентоксифіліну помітно гнітиться нейтрофільна і підсилюється макрофагально-фібробластична реакція. Це свідчить про протизапальний ефект на тлі обмеження альтеративних, посилення репаративних явищ і захисно-пристосувальної ролі запалення в цілому.

Таким чином, експериментально доведена ефективність застосування розробленої методики системного захисту кишкових швів, яка дозволяє уникнути біологічної неспроможності анастомозу навіть в умовах інфікування черевної порожнини.

Для уточнення характеру та ступеня виразності еволюційних змін, що розвиваються у привідній до стоми кишці протягом часу, нами застосована їх кількісна оцінка за допомогою спеціальних коефіцієнтів.

Це дозволило уникнути необхідності зіставлення діаметра і товщини стінки функціонуючої кишки з нормою відповідного віку, зосереджуватися тільки на звязку розрахованих коефіцієнтів з ускладненнями у вигляді евагінації чи різного ступеня стенозу стоми та характером її функціонування, а також на динаміці морфометричних параметрів нефункціонуючої кишки в залежності від строку відключення від пасажу.

Виміряні параметри привідної кишки з часом зазнавали еволюційних змін, які насамперед визначалися диспропорцією між зовнішнім діаметром стоми на рівні черевної стінки та відповідним діаметром інтраабдомінальної частини даного відділу кишечника. Ця різниця безпосередньо корелювала з темпами зростання дитини, характером функціонування стоми і практично не залежала від терміну її існування. Найбільш виражена диспропорція спостерігалася у дітей, яким стома була накладена у період новонародженості.

При зіставленні характеру функціонування стоми з розрахованими параметрами виявлено, що “ідеальною” є стома у стані компенсованого стенозу. Збільшення коефіцієнту к до 1 призводить до виникнення евагінації. При цьому наявність великого пролапсу з тенденцією до защемлення різко погіршувала випорожнення, що призводило до престомічного коліту чи ілеїту. Зменшення коефіцієнту к до 0,5-0,25 і нижче було характерним для прогресуючого стенозу з вираженою затримкою виділень, дилатацією термінального відділу привідної кишки та глибокими дисбіотичними розладами.

Що стосується динаміки змін товщини інтраабдомінальної частини термінального відділу кишки зі стомою, то еволюція останньої також відбувається залежно від наявності чи відсутності ускладнень у вигляді евагінації та різного ступеня стенозу, досягаючи крайніх значень при тривалому пролапсі або декомпенсованому звуженні.

Розроблені коефіцієнти к і р достатньо обєктивно (р ? 0,05) відбивають диспропорції з боку привідного до стоми відділу кишки і можуть бути застосовані для визначення ступеня стенозу, ефективності лікування мегаколону, планування подальших реабілітаційних заходів.

Для вивчення етіопатогенетичних механізмів виникнення еволюційних ускладнень спостерігали взаємозвязок останніх з динамікою ВЧТ. Вивчаючи динаміку вчт у дітей з диспропорційними ускладненнями у вигляді евагінації або різного ступеня стенозу, ми також підтвердили достовірно вищі рівні (р ? 0,05) вчт у дітей з проявами цих ускладнень. У цих дітей реєстрували підвищення вчт, що мало виражений стабільний характер у дітей зі схильністю до стенозу (16,21 ± 5,33 см вод. ст.) і змінювалося при евагінації (після вправлення пролапсу підвищуючись до 18,74 ± 6,36 см вод. ст., а при виходженні евагінату зменшуючись до 14,04 ± 3,94 см вод. ст., тобто практично до норми).

Проведення цілеспрямованої реабілітаційної терапії сприяло зменшенню внутрішньочеревної гіпертензії, що також може бути показником адекватності лікувальних заходів.

Розміри відключених відділів залишалися в межах вікової норми при терміні відключення кишки до 3 місяців.

Абсолютні величини вимірювань різних анатомічних відділів відключеної кишки при більш тривалому виключенні її з функції (від 4 місяців до 8 років) виявилися зменшеними у порівнянні з нормальними віковими параметрами ободової кишки (р < 0,05).

Проведено 224 дослідження моторної активності кишечника у 77 хворих на етапах функціонування стоми, проведення реабілітаційної терапії, спрямованої на профілактику і лікування синдрому тривало відключеної кишки. Отримані результати порівнювали з показниками стану фонової та стимульованої моторної активності товстої кишки 20 здорових дітей.

Вивчено особливості моторної активності привідної до стоми петлі при розвитку ускладнень у вигляді евагінації, компенсованого, субкомпенсованого чи декомпенсованого стенозу. Досліджено різницю у синхронності передачі моторного імпульсу при петльових і розділювальних стомах. Крім того, проведено комплексну оцінку стану відключеної товстої кишки у різні строки після накладення стоми з урахуванням реакції на антихолінестеразні препарати, пневмобалонну стимуляцію та реабілітаційну терапію.

По всій довжині привідної до стоми ділянки кишки спостерігаються виражені порушення моторики. При цьому, відмічено зниження рухливої активності у безпосередній близькості до стоми (? м ? 15 %), що у сполученні з диспропорційними змінами та підвищенням вчт > 14 см вод. ст., на нашу думку, призводить до порушень функціонування стоми, які прогресують з часом.

Порушення випорожнення різного ступеня на тлі тривалої антибактеріальної терапії неминучо призводить до дисбіотичних ускладнень, в яких значну роль грають дріжджоподібні гриби роду candida. При тривалому існуванні стоми з боку ектеріоризованої ділянки кишки зявляються певні морфологічні необоротні зміни у вигляді проявів осередкової метаплазії слизоутворюючих клітин у плоский епітелій слизуватої оболонки, поява дістопованих ділянок останньої у стовщеному і фіброзованому підслизовому шарі з вираженою лімфоцитарною інфільтрацією та формуванням фолікулоподібних структур. Це потребує повного видалення цієї ділянки для запобігання у подальшому розвитку непластичних новоутворень, що є аргументом проти застосування варіантів пристінкового закриття.

Ендоскопічні та морфологічні дослідження дозволили виявити різного ступеня виразності запальні зміни на тлі гіпорегенераторної атрофії. Виразність запального процесу залежить від тривалості виключення кишки. У патогенезі запалення певну роль має дисбактеріоз. Виявлені дисбіотичні зрушення, в основному, визначалися гнилісною і гемолітичною флорою, а також грибковим ураженням, що необхідно враховувати під час підготовки до відновної операції.

Рентгенологічні, морфометричні дослідження свідчать про зменшення розмірів відключеної кишки при тривалому виключенні (більше 6 міс) її з функції. Вказані зміни досягають максимального ступеня виразності у строки, що перевищують 1 рік існування стоми.

Внаслідок дослідження за допомогою пневмоелектрокінезії виявлено, що найбільш значні зміни функції зявляються через 6-12 місяців після виключення і носять характер зниження тонусу і моторної активності відключеної кишки. Пізніше, через 1 рік, тонус кишки підвищується, зявляється гіперкінез як прояв її власного автоматизму, що, на наш погляд, є адаптаційним станом. При вивченні даних моторики тривало відключеної кишки відзначалися хаотичні скорочення і відсутність реакції на введення стимуляторів перистальтики таких як прозерин та убретид, а також на пневмобалонну стимуляцію.

Проведення реабілітаційної терапії дозволяє значно поширити можливість включення тривало ізольованої кишки у пасаж. Обєктивними критеріями наявності ствк і готовності такої кишки до використання відновної операції може бути її реакція на антихолінестеразні препарати і пневмобалонну стимуляцію.

У процесі динамічного спостереження за дітьми з накладеною ентеро- чи колостомою були виявлені ускладнення, що так або інакше впливали на послідовність подальших реабілітаційних заходів і терміни проведення реконструктивно-пластичних операцій по корекції основної патології.

У 87 хворих (36,4 %), що спостерігалися нами після формування кишкової стоми на передній черевній стінці, у найближчий і віддалений післяопераційний період були відсутні ускладнення з боку кишкової стоми, у 152 пацієнтів (63,6 %) виникли постстомічні ускладнення - ранні, пізні та загального характеру у відповідності з розробленою нами класифікацією. Ранні ускладнення розвилися у 31 дитини (12,9 %), пізні - у 118 пацієнтів (49,4 %).

Переважна більшість ранніх ускладнень кишкових стом (33 з 40) виникли при формуванні їх за умов перитоніту. Запальний процес у черевній порожнині в сполученні з несприятливими місцевими умовами були безпосередніми чинниками розвитку ранніх ускладнень стоми.

Запропоновано комплекс ультразвукової діагностики ускладнень з детальною розробкою заходів для виявлення порушень кровопостачання виведеної кишки, гнійних парастомічних ускладнень, а також пізніх ускладнень диспропорційного характеру.

Переважна більшість пізніх ускладнень (149 з 220) спостерігалась при колостомах і складала 67,7 %. Серед ускладнень 80 спостережень приходилося на петльову колостому, яку накладали найчастіше. Термінальні ентеро- та колостоми ускладнювались у 132 випадках з загальної кількості пізніх ускладнень, що складало 60,8 %.

У профілактиці післяопераційної неспроможності кишкових швів провідну роль відіграє обєктивна оцінка функціональної готовності відключеної кишки до відновного етапу. У середньому тривалість функціонування стоми коливалася від 1 місяця до 1 року. Однак, у 40 дітей ми спостерігали наявність вираженого синдрому тривало відключеної кишки. Ці діти з різних причин не зверталися по допомогу від 1 до 5 років, а в одному випадку - до 8 років.

Для ствк, крім вторинних змін, зумовлених відсутністю кишкового транзиту, визначені характерні ознаки. Обєктивною анатомічною ознакою ствк є мікроколон, що виявлявся при іригографії чи низхідній колостографії. В умовах відсутності функціонального навантаження, виникнення гіпокінезу, патологічної контамінації з боку стінки “відпочиваючої” кишки зареєстровано розвиток запальних і склеротичних змін, які знаходяться у прямопропорційному звязку з термінами відключення. Гіпотонічні мязи цього відділу при тривалому вимиканні не в змозі забезпечити пропульсивну перистальтику на тлі відновлення пасажу, що призводить до затримки кишкового вмісту на рівні анастомозу і створює реальну небезпеку неспроможності швів анастомозу.

З метою профілактики ствк використовували регулярні (кожні 1,5 - 2 місяці) курси електростимуляції в сполученні з уведенням прозерину або убретиду, гідротренуванням і пбс для підтримки сенсорної чутливості структур утримуючого апарату прямої кишки, а також уведення озонованого фізіологічного розчину у дистальний отвір стоми, протизапальну терапію й системне застосування ензимів, вітамінів, біоенергетиків та бактеріофагів.

У більшості випадків (214 дітей) товста кишка була відключена повністю або частково. Наполегливе етапне лікування таких дітей під контролем характеристик моторики у спокої і під впливом медикаментозної та пневмобалонної стимуляції дозволяють адекватно визначити початковий стан тривало відключеної кишки, готовності її до включення у пасаж, враховуючи диференційну діагностику з гіпо- та агангліозами.

У 93 дітей (38,9 %) спостерігалися 113 ускладнень загального характеру. Найбільша різниця у кількості ускладнень між групами порівняння спостерігалась при загальних ускладненнях за рахунок дисбактеріозу та сепсису, які недостатньо фіксувалися у контрольній групі, однак їх існування логічно витікає з тривалого застосування антибактеріальної терапії та з описової частини патоморфологічного діагнозу. Існування цих ускладнень треба враховувати при плануванні лікувальної програми на етапах функціонування стоми і відновлення пасажу. розроблена нами класифікація, завдяки ретельному обліку ускладнень кишкових стом, дозволила підвищити їх виявлення у дітей основної групи до 81 % на відміну від контрольної групи, де ці ускладнення реєстрували лише у 50 % випадків.

Таким чином, вивчення загального стану пацієнтів, особливостей анатомо-функціональної будови стоми та перебігу місцевих парастомічних ускладнень дозволяє зробити висновок про необхідність диспансеризації дітей з кишковими стомами та проведення реабілітаційних заходів на всіх етапах функціонування стоми.

Спостереження за хворими з кишковими стомами, удосконалення методів хірургічної корекції з урахуванням вказаних вище особливостей їх функціонування і виникнення різних ускладнень дозволили нам визначити тактику лікування, розробити комплекс відновлювальних операцій, які розраховані також на патологічні стани привідної та відключеної кишок.

У звязку з вищевказаним, 252 реконструктивно-пластичні операції у дітей з кишковими стомами ми поділили на такі категорії: - реконструкція самої стоми для забезпечення її адекватного функціонування (у 33 дітей);

реконструктивно-пластичні операції, що виконуються на відключених відділах травного тракту (у 46 дітей);

реконструктивно-відновлювальні операції по закриттю стоми, що спрямовані на поновлення природного пасажу по травному тракту (у 173 дітей).

Можливість розвитку сепсису, інфікування сечових шляхів крізь норицю (у дітей з норицевими формами аноректальних вад), мацерація шкіри і колонізація її природними симбіонтами кишечника і патологічними штамами бактерій є потенціальним джерелом інфекційних ускладнень післяопераційного періоду. У результаті моніторингу мікробної колонізації навколо стоми відмічалося виділення низки резистентних штамів p. Aeruginosa, enterobacter spp., proteus vulg., грибів роду candida та інших, стійких до традиційної антибіотикотерапії.

Передопераційна місцева деконтамінація стоми проводилася за допомогою катіонних антисептиків, розчину діоксидину, а також озонованим фізіологічним розчином з концентрацією озону 6-8 мг/л. Ці препарати мають могутній бактерицидний вплив на усі види мікроорганізмів. Ефективність ОФР вивчено як на клінічних штамах мікроорганізмів, виділених з кишкових стом хворих, так й на стандартних. Під впливом офр з вмістом озону 6-8 та 12 мг/л культури кишкової палички, протею, клебсієли, стафілококів, а також неспороутворюючих анаеробів не давали росту вже при експозиції 5 хвилин контакту з офр. Отримані результати дозволили нам розподілити за ступенем чутливості до ОФР умовно патогенні аеробні, факультативно анаеробні та строго аеробні мікроорганізми у порядку зростання таким чином: синьогнійна паличка < стафілокок < клебсієла < кишкова паличка < протей < анаеробні мікроорганізми.

Оперативні втручання при ускладненнях стоми виконані у 33 дітей, з них у 14 випадках - за абсолютними чи життєвими показаннями, а саме: у звязку з некрозом виведеної ділянки кишки (4), парастомічною евентрацією кишечника (5), розвитком абсцесів у черевній порожнині (5). Хворі з іншої групи, яким була зроблена реконструктивна корекція, мали відносні показання, зумовлені порушеннями функціонування стоми через евагінацію (6), декомпенсований стеноз чи ретракцію (13).

У клініці розроблені методики оперативної корекції декомпенсованого стенозу та евагінації з використанням ендовідеоскопічних технологій. Ліквідація пролапсу стоми досягається за рахунок клейової адгезії парієтальної очеревини та вісцеральної поверхні привідної кишки під лапароскопічним контролем.

Виконання реконструктивно-пластичних операцій на товстій кишці і промежині має забезпечити найбільш повноцінну реабілітацію оперованої дитини, що потребує всебічного вивчення шляхів і способів досягнення найкращих близького й віддаленого результатів відновних операцій на кишечнику.

Найважливішою проблемою сучасної дитячої колопроктології є лікування дітей з аноректальними аномаліями та хворобою гіршпрунга. Актуальність її зумовлена великою частотою післяопераційних гнійно-запальних ускладнень, незадовільними результатами корекції аноректальних аномалій.

Для підвищення рівня деконтамінації просвіту демукозованої кишки ми використовували інтраопераційне промивання кукси прямої кишки офр. Після формування колоректального анастомозу з метою оптимізації процесів загоєння і спрямованого транспорту лікарських препаратів проводився внутрішньотканинний ддф антибіотиків і пентоксифіліну.

Для оперативної корекції високих аноректальних аномалій нами розроблений і впроваджений оригінальний спосіб сакро-черевно-промежинної проктоаносфінктеропластики.

Аналіз клінічних спостережень 34 дітей з поширеними резекціями ободової кишки показав, що необхідність виконання подібних операцій виникає при найбільш тяжких вадах розвитку і захворюваннях ободової кишки. Вона може бути продиктована різноманітними хірургічними ситуаціями. Поширені резекції товстої кишки у дітей виконували при тотальній чи субтотальній формах хвороби гіршпрунга (19), некротичному ентероколіті (5), злоякісних пухлинах (2), інвагінації (2), атрезіях товстої кишки (3), тотальному поліпозі (1), хворобі Крона (1) та виразковому ентероколіті, ускладненому перфорацією (1).

Строки реконструктивно-відновних операцій коливались у середньому від 2 тижнів до 1 року з різноманітних причин. Найбільш тривале існування стоми спостерігалося протягом 8 років і 3 місяців після її накладення.

Терміни оперативного закриття стоми визначалися в залежності від особливостей “визрівання стоми”, функціонування її, наявності ускладнень і супутньої патології. Реконструктивно-пластичні операції найбільш доцільно проводити на тлі стихання запальних явищ з боку органів черевної порожнини, корекції порушень трофологічного статусу і реактивності організму за методиками, спрямованими на максимальне збереження важливих у функціональному відношенні відділів кишечника.

Ентероентероанастомоз поблизу сліпої кишки сформовано у 16 пацієнтів, ентероколоанастомоз - у 20 (ентероцеко- у 2, ентероасцендо- у 11, ентеротрансверзоанастомоз у 7). Для закриття одностовбурної кінцевої тонкокишкової стоми нами розроблено оригінальну техніку операції, суть якої полягає у низхідній демукозації привідної петлі без видалення серозно-мязового футляру. При загрозі розвитку скк під час реконструктивного втручання здійснювали діастаз поздовжнього мязового шару на залишку тонкої кишки у 3-х місцях проксимальніше анастомозу з однаковим інтервалом між кінцевими артеріями її стінки.

У результаті ми активно нівелювали вплив усіх трьох основних чинників, що перешкоджають загоєнню анастомозу, а саме - розвитку інфекції, внутрішньокишкової гіпертензії та порушень мікроциркуляції.

Таким чином, комплексна передопераційна підготовка, що включає цілеспрямовані деконтамінацію, вплив на нефункціонуючі ділянки кишечника, у сукупності з розробленими методиками субопераційної антисептики і системного захисту кишкових швів сприяють розширенню рамок виконання ранніх реконструктивних операцій навіть в умовах інфікованої черевної порожнини або активації дрімаючої інфекції.

Розроблені оригінальні щадливі методи оперативних втручань на усіх етапах лікування дітей з тяжкими захворюваннями і складними вадами органів черевної порожнини дозволили провести адекватну оперативну корекцію ускладнень кишкових стом, а також виконати реконструктивно-пластичні або реконструктивно-відновні операції з урахуванням особливостей зростаючої дитини.

Після реконструктивно-відновних операцій перебіг післяопераційного періоду був неускладнений у 161 дитини (93,1 %), у 12 (6,9 %) - виникли ускладнення. Ускладнений процес загоєння кишкового анастомозу був зумовлений головним чином некупіруваним запальним процесом в черевній порожнині та в стінках анастомозованих кишок при ранньому втручанні, а також технічними труднощами внаслідок розвитку рубцево-спайкового процесу в черевній порожнині після попередніх операцій.

Летальні випадки після відновлення безперервності кишечника спостерігалися у 2 дітей контрольної групи.

Порівняльний аналіз результатів оперативних втручань по відновленню природного пасажу показав, що в контрольній групі у 12 випадках (12,5 %) спостерігалися ранні ускладнення з післяопераційними неспроможністю кишкових швів у 3,1 % і летальністю у 2,1 %.

У дослідній групі явищ неспроможності кишкових анастомозів та післяопераційної летальності не було, що є безумовним доказом ефективності розроблених методик надання спеціалізованої допомоги дітям з превентивно накладеними стомами.

Аналіз летальності та післяопераційних ускладнень, які потребували оперативних повторних втручань, у дітей груп порівняння доводить, що основними причинами несприятливих наслідків в обох групах були захворювання, які призводять до перитоніту, і кишкова непрохідність на тлі тяжкої супутньої патології та множинних вроджених вад розвитку. Кількість повторних втручань у дітей з ентеро- та колостомами знизилася в 4,3 рази (відповідно з 13 - у контрольній до 3 - у дослідній групі). Летальність зменшилася з 33,6 % - у контрольній групі до 17,1 % - в основній групі спостережень на тлі відсутності фатальних ускладнень стом в останній, що безповоротно погіршили стан 5 дітей контрольної групи.

Віддалені ускладнення після відновлення безперервності кишечника виникли у 10 дітей контрольної групи (10,4 %), з них у 5 дітей - пізня спайкова непрохідність кишечника, у 4 - лігатурні нориці, у 2 - післяопераційна вентральна грижа. В основній групі явища пізньої спайкової непрохідності спостерігалися тільки в одної дитини.

Виходячи з потреби вивчення результатів лікування дітей, увесь період існування стоми ми поділили на декілька етапів: етап - накладення стоми та її формування;

етап - функціонування стоми;

етап - закриття стоми та відновлення природного пасажу.

Для кожного з цих етапів розроблено конкретну діагностично-лікувальну програму надання допомоги.

Концепцією даного дослідження є розробка пріоритетних напрямків хірургічної корекції дітей з кишковими стомами відповідно до особливостей та патогенетичних закономірностей виникнення ускладнень, інформативності діагностичних заходів і критеріїв вибору лікувальної тактики, що призвело до зниження кількості післяопераційних ускладнень і рівня летальності.

Основу концепції складає програма хірургічного лікування дітей на всіх етапах функціонування стоми, включаючи реконструктивно-пластичні операції на відключених відділах кишки і промежини з урахуванням особливостей зростаючого організму на основі запропонованої класифікації, комплексного підходу до діагностики, хірургічної тактики та профілактики із застосуванням розроблених технологій та способів.етіопатогенетичний кишковий стома превентивний

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми дитячої хірургії - покращення результатів лікування дітей з кишковими стомами шляхом розробки комплексу діагностичних, лікувальних та запобіжних напрямків, спрямованих на хірургічну корекцію ускладнень, повязаних з порушеннями адаптаційно-компенсаторних механізмів, які виникають на етапах існування стом, та профілактику ускладнень завершальних операцій по відновленню пасажу.

1. Тимчасове існування кишкових стом супроводжується розвитком різноманітних ускладнень, що суттєво впливають на наслідки основного захворювання і строки проведення реконструктивно-відновних операцій. Розроблена нами класифікація дозволила підвищити рівень виявлення ускладнень кишкових стом до 81 %, ретельний облік яких сприяв системному підходу до лікування та реабілітації дітей на всіх етапах функціонування стом, можливості прогнозування оптимальних термінів і способів остаточної корекції.

2. Найбільша кількість ускладнень (81,2 %) спостерігається у дітей, яким стоми накладені у ранньому віці, при цьому у 55,3 % - через еволюцію диспропорційних змін в зоні хірургічного втручання, що безпосередньо повязані зі зростанням дитини. Крайніми проявами цієї диспропорції є евагінація (К ? 1) або, навпаки, декомпенсований стеноз (К ? 0,25), які у сполученні зі зниженням рухливої активності привідної кишки (? М ? 15 %) та підвищенням ВЧТ (> 14 см вод. ст.) призводять до порушень функціонування стоми, що прогресують з часом.

3. Комплексним морфофункціональним обстеженням відключеної кишки доведено, що найбільш значні зміни функції зявляються через 6-12 місяців. Це обґрунтовує доцільність проведення ранніх відновних операцій, а також необхідність цілеспрямованої реабілітації відключеної кишки. Обєктивним критерієм щодо можливості включення в пасаж тривало відключеної кишки є динаміка її рухливої активності у відповідь на стимуляцію перистальтики антихолінестеразними препаратами та ПБС.

4. В експерименті розроблено методику системного захисту кишкового анастомозу за допомогою внутрішньотканинного ДДФ, яка дозволила підвищити адресну концентрацію антибактеріальних препаратів у 5,53 разів та антиагрегантних засобів у 2 рази, накопичити їх без втрати як біологічних, так і фізико-хімічних властивостей, а також поліпшити мікроциркуляцію в зоні анастомозу. Застосування методики дозволяє уникнути біологічної неспроможності кишкового анастомозу на ранній, найбільш уразливій, стадії його формування в умовах інфікованої черевної порожнини.

5. Реабілітація дітей з кишковими стомами потребує постійного комплексного моніторингу стану дитини і застосування визначених нами обєктивних критеріїв морфофункціональних розладів з боку привідної та відключеної кишки. Це дозволило на кожному етапі існування стоми визначити пріоритетний напрямок лікування, вчасно виявити ускладнення, адекватно реагувати на них і проводити спрямовану корекцію порушень випорожнення, дисбіотичних розладів і профілактику розвитку СТВК.

6. Розроблені нами оригінальні методи хірургічної корекції всіх існуючих ускладнень кишкових стом, включаючи мініінвазивні технології разом з оригінальними способами завершальних оперативних втручань при колоректальних вадах і асептичною методикою закриття стоми, дозволили максимально зберегти важливі у функціональному відношенні для зростаючого організму ділянки кишечника та досягти покращення якості життя і ранньої психосоціальної адаптації дитини.

7. Розроблена нами комплексна програма підготовки відключених відділів кишечника, цілеспрямована деконтамінація озонованим фізіологічним розчином з вмістом озону 6-8 мг/л та системний захист анастомозу дозволили при виконанні реконструктивно-відновних втручань у дослідній групі уникнути неспроможності кишкових швів та гнійно-септичних ускладнень, які у дітей контрольної групи спостерігалися в 6,25 % випадків.

8. Порівнюючи результати лікування тяжкохворих дітей з вадами розвитку та захворюваннями, при яких виникала необхідність накладення кишкових стом, слід відмітити, що летальність у дітей основної групи знизилася на 16,5 %, необхідність виконання повторних втручань зменшилась у 4,3 рази, а кількість віддалених ускладнень після відновлення кишкового пасажу знизилася з 10,4 % до 1,3 %.

1. Пащенко Ю.В. Етапне лікування дітей зі штучно накладеними норицями // Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2001. - Вип.10, кн.1. - С. 486-490.

2. Пащенко Ю.В. Проблемные вопросы реабилитации детей с кишечными свищами // Експериментальна і клінічна медицина. - 2002. - № 3. - С.149-151.

3. Пащенко Ю.В. Ускладнення лікувальних кишкових нориць періоду новонародженості // Львівський медичний часопис (Acta Medica Leopoliensia). - 2003. - Т. 9, № 4. - С. 91-95.

4. Пащенко Ю.В. Профилактика гнойно-септических осложнений при реконструктивно-восстановительных операциях у детей с наружными кишечными свищами // Зб. наук. праць ЗДІУЛ “Актуальні питання медичної науки та практики”. - Запоріжжя: Дике поле, 2003. - Вип. 64, кн. 1. - С. 109-114.

5. Пащенко Ю.В. Хирургическая реабилитация колостомированных детей // Хірургія дитячого віку. - 2004. - Т. І, № 4 (5). - С. 70-76.

6. Пащенко Ю.В. Лікувальні кишкові нориці при перитоніті та кишковій непрохідності у дітей // Шпитальна хірургія. - 2004. - № 4. - С. 74-77.

7. Пащенко Ю.В. Спонтанные и артифициальные нарушения целостности кишечника при перитоните у детей // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1.1 (15). - С. 66-68.

8. Пащенко Ю.В. Современные подходы к хирургической реабилитации стомированных детей // Хірургія дитячого віку. - 2005. - Т. ІІ, № 2 (7). - С. 83-88.

Размещено на .ru