Структура и особенности клиники различных пороков влагалища у девочек. Диагностика у девочек пороков влагалища, протекающих с клиникой "острого живота" и состояние смежных органов у них. Оптимальное время оперативного лечения в зависимости от вида порока.
Аннотация к работе
Пороки развития влагалища у девочек и методы их коррекцииНаиболее часто обнаруживаются полная или частичная аплазии влагалища, удвоение влагалища, а также удвоение матки и влагалища с аплазией одного из влагалищ. Если имеется удвоение матки и влагалища, может наблюдаться аплазия одного из влагалищ с образованием гематокольпоса. Изучены особенности диагностики пороков развития влагалища у девочек с клиникой «острого живота», а также показания к оперативному лечению, в том числе экстренному, в зависимости от характера порока, что особо значимо для больных с сочетанными пороками, для профилактики осложнений и сохранения репродуктивной функции девочек. Материалы и методы исследования Для выявления особенностей клиники и диагностики, выбора оптимального возраста начала терапии и наиболее рационального ее метода, определения вида и объема оперативного лечения в зависимости от вида порока влагалища было произведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, а также оперативное лечение 134 девочкам с различными пороками развития влагалища, госпитализированных в отделение детской гинекологии Измайловской детской городской клинической больницы. Третья группа состояла из 38 (28%) девочек с различными вариантами удвоения матки и влагалища: у 29 девочек было выявлено удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища, у 2 - удвоение матки и влагалища в сочетании с аплазией нижней трети обоих влагалища, у 2 - удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови, у 5 - удвоение только тела матки (рис.В структуре пороков развития влагалища, с нарушением оттока менструального отделяемого, у девочек преобладала частичная аплазия влагалища - у 39% девочек, почти столько же наблюдалось различных вариантов удвоения матки и влагалища - 28% девочек, реже отмечалась атрезия гимена - у 26% девочек и рудиментарный рог матки - у 7%. При атрезии гимена нарушения отмечались у 54% девочек, в случае частичной аплазии влагалища - у 48% и при удвоении матки и влагалища - у 18,4%. Ошибки диагностики при первичном обращении к врачу наблюдались у 23% девочек с атрезией гимена, у 50% с частичной аплазией влагалища, у 31,6% с различными вариантами удвоения матки и влагалища и 44% девочек с рудиментарным рогом матки. Аплазия почки определяется только у девочек с различными вариантами удвоения матки и влагалища, и при рудиментарном роге матки. В 79,3% случаях при удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища выявлена аплазия почки, совпадающая со стороной частичной аплазированного влагалища.
Вывод
1. В структуре пороков развития влагалища, с нарушением оттока менструального отделяемого, у девочек преобладала частичная аплазия влагалища - у 39% девочек, почти столько же наблюдалось различных вариантов удвоения матки и влагалища - 28% девочек, реже отмечалась атрезия гимена - у 26% девочек и рудиментарный рог матки - у 7%.
2. В большинстве случаев пороки влагалища выявляются в пубертатном периоде, в связи с началом менструации (94,8%) и развитием гематокольпоса (79,1%). При нарушении оттока менструального отделяемого формируется гематокольпос, при дальнейшем скоплении крови - гематометра, гематосальпинксы и гематоперитонеум.
3. Ведущим клиническим симптомом пороков влагалища у девочек являются боли внизу живота, которые нередко расцениваются, как проявления «острого живота».
4. Вследствие механического давления у 38% девочек возникает нарушение функции смежных органов, проявляющиеся в 12,6% острой задержкой мочи. При атрезии гимена нарушения отмечались у 54% девочек, в случае частичной аплазии влагалища - у 48% и при удвоении матки и влагалища - у 18,4%.
5. Ошибки диагностики при первичном обращении к врачу наблюдались у 23% девочек с атрезией гимена, у 50% с частичной аплазией влагалища, у 31,6% с различными вариантами удвоения матки и влагалища и 44% девочек с рудиментарным рогом матки.
6. Для установки правильного диагноза в комплексное обследование, кроме гинекологического, должны быть включены ультразвуковое исследование органов малого таза и диагностическая лапароскопия, при необходимости магнитно-резонансная томография.
7. У 56% девочек с пороками развития влагалища выявляется различная патология мочевыделительной системы. Аплазия почки определяется только у девочек с различными вариантами удвоения матки и влагалища, и при рудиментарном роге матки. В 79,3% случаях при удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища выявлена аплазия почки, совпадающая со стороной частичной аплазированного влагалища. У девочек с функционирующим замкнутым рогом матки аплазия почки наблюдается в 22% и также совпадает со стороной рудиментарной матки.
8. Диагностическая лапароскопия способствует окончательному уточнению диагноза, и она позволяет выявить причину «острого живота» и сопутствующую гинекологическую патологию, не всегда диагностируемую при других методах исследования. У 2,9% аппендицит, 20,8% девочек выявлен спаечный процесс, у 10,4% гидатиды, у 11,9% параовариальные кисты. При обнаружении рудиментарного рога, напряженного гематосальпинкса, гематоперитонеума или спаечного процесса показано проведение лечебной лапароскопии.
9. Коррекцию пороков влагалища следует проводить при наличии признаков гематокольпоса и гематометры. Объем оперативного вмешательства зависит от вида порока влагалища Показанием к экстренному оперативному лечению является напряженный гематокольпос, гематометра. Оперативное вмешательство должно состоять из двух этапов: вагинопластики и диагностической лапароскопии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обследовании девочек с болями в животе для исключения порока половых органов необходимо, кроме гинекологического осмотра, проводить ультразвуковое исследование органов малого таза, диагностическую лапароскопию, при необходимости магнитно-резонансную томографию органов малого таза.
2. Учитывая высокий процент (56%) сочетания пороков развития матки и влагалища с патологией мочевыделительной системы, в комплекс обследования следует включать ультразвуковое исследование почек, экскреторную урографию, консультацию уролога.
3. Все методы диагностики дополняют друг друга, поэтому необходимо проводить комплексное обследование, учитывающее данные анамнеза, клиники, гинекологического осмотра и инструментальных методов исследования (УЗИ органов малого таза, диагностическая лапароскопия). Благодаря тщательному обследованию можно своевременно выявить и провести лечение порока развития влагалища.
4. При выявлении аплазии почки, необходимо исключать порок половых органов, так как выявлено, что у 79% девочек с удвоением матки и влагалища с частичной аплазией одного из них, у 40% с удвоением матки и у 22% девочек с рудиментарным рогом матки отмечается аплазия почки.
5. Следует дифференцировать атрезию гимена от частичной аплазии влагалища, потому что при частичной аплазии влагалища требуется проводить пластику влагалища для восстановления отсутствующего нижнего участка его, так как пункция атрезированного гимена или частично аплазированного влагалища ведет к последующему рубцеванию.
6. Оперативное лечение пороков развития влагалища у девочек необходимо проводить в любом возрасте при появлении признаков «острого живота», гидро- или гематокольпоса, гематометры, в профильном отделении.
7. При пороках влагалища необходимо выполнять вагинопластику одновременно с диагностической лапароскопией для уточнения вида порока и выявления сопутствующей патологии, не выявленной при других методах исследования и проведения ее лечения.
8. Хирургическая тактика при пороках развития влагалища у девочек зависит от вида порока, протяженности аплазии влагалища, наличия гематокольпоса и его размеров, гематометры, гематосальпинкса: · при атрезии гимена лечение заключается в его широком рассечении крестообразным или полулунным разрезом;
· в случае частичной аплазии влагалища возможно проведение, как традиционной вагинопластики, так и метода «скользящих лоскутов», при аплазии нижней и средней трети влагалища изза недостатка пластических ресурсов целесообразна пластика с более значительным вовлечением малых половых губ для замещения дефектов ткани влагалища;
· коррекция удвоения матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища осуществляется путем максимального иссечения стенки аплазированного влагалища и созданием соустья между влагалищами, при удвоении матки и влагалища без нарушения оттока менструального отделяемого следует проводить иссечение стенки между влагалищами, если она деформирует влагалище;
· при рудиментарном роге матки необходимо эндоскопическое его удаление или рассечение рога и удаление эндометрия.
9. После операции по поводу частичной аплазии влагалища, удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного или обоих влагалищ во влагалище следует устанавливать масляный тампон на 2-4 суток с его ежедневной сменой, осмотром и санацией влагалища 0,02% водным раствором хлоргексидина. На 5 сутки после операции необходимо проводить гинекологическое и ультразвуковое исследование органов малого таза.
Список литературы
1. Адамян Л.В., Баран Н.М., Богданова Е.А., Глыбина Т.М. Пороки развития матки и влагалища у девочек. Материалы IX всероссийского научного форума «МАТЬ И ДИТЯ». Москва. 2 - 5 октября 2007 г. - С. 311 - 312.
2. Адамян Л.В., Баран Н.М., Богданова Е.А., Глыбина Т.М. Диагностика и лечение пороков развития матки и влагалища у девочек. Материалы XI европейского конгресса детских и подростковых гинекологов. Санкт-Петербург. 11 - 14 июня 2008 г. - С. 55 - 56.
3. Адамян Л.В., Баран Н.М., Богданова Е.А., Глыбина Т.М. Особенности диагностики полной и частичной аплазии влагалища у девочек. Материалы ХХІ международного конгресса с курсом эндоскопии и роботохирургии «Технологии XXI века в гинекологии». Москва. 9 - 12 июня 2008 г. - С. 153.
4. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Баран Н.М., Глыбина Т.М. Структура пороков развития матки и влагалища у девочек. Материалы ХХ юбилейного международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва. 4 - 7 июня 2007 г. - С. 278 - 279.
5. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Баран Н.М. Пороки развития матки и влагалища у девочек с синдромом МАККЬЮСИКА - Кауфмана. // Проблемы репродукции. - 2008. - №1. - С. 81 - 84.
6. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Баран Н.М. Частичная аплазия влагалища у девочек. Материалы III международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Москва. 19 - 22 января 2009 г. - С. 142.
7. Адамян Л.В., Поддубный И.В., Файзулин А.К., Глыбина Т.М., Федорова Е.В., Богданова Е.А., Баран Н.М. Эволюция методов лечения девочек с тяжелыми сочетанными пороками развития органов мочеполовой системы. Материалы III международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Москва. 19 - 22 января 2009 г. - С. 141-142.
8. Баран Н.М., Богданова Е.А. Ретроспективный анализ пороков развития половых органов у девочек. Материалы II международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Москва. 21 - 24 января 2008 г. - С. 157 - 158.
9. Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Баран Н.М. Пороки развития матки и влагалища у детей, характерные для синдрома МАККЬЮСИКА - Кауфмана. Материалы ХХ юбилейного международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва. 4 - 7 июня 2007 г. - Стр. 284 - 285.