Сравнительное изучение поражений сердца при ревматоидном артрите, красной волчанке и хроническом спондилите. Оценка утолщения створок аортального, митрального и трикуспидального клапанов. Выявление структурных изменений со стороны перикарда и миокарда.
Аннотация к работе
Поражения сердца при ревматологических заболеваниях: эходопплеркардиографическое исследованиеИзвестно, что при различных ревматологических заболеваниях поражения сердца длительное время протекают бессимптомно и обнаруживаются только при ультразвуковых исследованиях. В то же время в литературе мы не нашли исследований, в которых было бы проведено сравнительное изучение поражений сердца в зависимости от нозологии ревматологического заболевания. Цель исследования: изучить на основании сравнительного анализа эходопплеркардиографических исследований поражений сердца при различных ревматологических заболеваниях (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, хронической ревматической болезни сердца, системной склеродермии и хроническом спондилите). Материал исследования: Обследован 331 пациент с различными ревматологическими заболеваниями, проходивший стационарное лечение в отделении ревматологии Национального Центра кардиологии и терапии имени академика М. Пациенты были распределены на следующие группы в зависимости от нозологической единицы: • 1 группа (n=122) - пациенты с ревматоидным артритом (РА), средний возраст 50,8±13,8 лет, из них мужчин 18, женщин 101;Анализ эходопплеркардиографических исследований показал, что наиболее часто поражения аортального клапана (АК) в виде очагового уплотнения (ОУ) и минимальной аортальной регургитации (АР) были отмечены у пациентов системной красной волчанкой (в 64,2% случаев ОУ и в 43,3% случаев АР) и хронической ревматической болезнью сердца (в 58,0% случаев ОУ и в 60,0% случаев АР). У больных с ревматоидным артритом, хроническим спондилитом и системной склеродермией изменения со стороны аортального клапана были выявлены примерно с одинаковой частотой (рис. Митральная регургитация без структурных изменений со стороны клапана выявлена примерно у половины обследованных групп (при РА - 54,1%, СКВ - 47,8%, ХС - 53,7%, ССД - 51,5%), кроме ХРБС (0%). сердце миокард артрит клапан Отметим также, что по нашим данным, при СКВ и РА чаще поражается аортальный клапан (в 64,2% случаев при СКВ и в 37,7% случаев при РА, соответственно), реже митральный (в 37,3% случаев при СКВ и в 17,2% случаев при РА, соответственно). При ХС и ССД примерно одинаково часто вовлекаются в воспалительный процесс митральный (в 26,8% случаев при ХС и в 42,4% случаев при ССД) и аортальный (в 31,7% случаев при ХС и в 42,4% случаев при ССД) клапаны сердца.
Введение
Известно, что при различных ревматологических заболеваниях поражения сердца длительное время протекают бессимптомно и обнаруживаются только при ультразвуковых исследованиях. При этом частота таких повреждений может достигать от 40% до 60% [1, 2, 3, 4, 5]. В то же время в литературе мы не нашли исследований, в которых было бы проведено сравнительное изучение поражений сердца в зависимости от нозологии ревматологического заболевания.
Цель исследования: изучить на основании сравнительного анализа эходопплеркардиографических исследований поражений сердца при различных ревматологических заболеваниях (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, хронической ревматической болезни сердца, системной склеродермии и хроническом спондилите).
Материал и методы исследования
Материал исследования: Обследован 331 пациент с различными ревматологическими заболеваниями, проходивший стационарное лечение в отделении ревматологии Национального Центра кардиологии и терапии имени академика М. Миррахимова за период с 01.012.2014 г по 31.12.2014 г.
Пациенты были распределены на следующие группы в зависимости от нозологической единицы: • 1 группа (n=122) - пациенты с ревматоидным артритом (РА), средний возраст 50,8±13,8 лет, из них мужчин 18, женщин 101;
• 2 группа (n=67) - пациенты с системной красной волчанкой (СКВ), средний возраст 34,3±11,5 лет, из них мужчин 6, женщин 61;
• 3 группа (n=50) - пациенты с хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС), средний возраст 45,2±14,7 лет, из них мужчин 8, женщин 42;
• 4 группа (n=41) - пациенты с хроническим спондилитом (ХС), средний возраст 36,3±15,1 лет, из них мужчин 25, женщин 16;
• 5 группа (n=33) - пациенты с системной склеродермией (ССД), средний возраст 45,26±11,27 лет, из них мужчин 2, женщин 31.
Методы исследования: Эходопплеркардиографическое исследование проводилось по стандартной методике на аппарате PHILIPS Ultrasound MOD IE33 специалистами по ультразвуковой диагностике Национального центра кардиологии и терапии им. академика М.Миррахимова.
Анализировались следующие показатели: • ПЗР ЛП - переднезадний размер левого предсердия, см.
• КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка, см.
• КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка, см.
• ПЖ - правый желудочек, см.
• ПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка, см.
• ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, см.
• МЖП - толщина межжелудочковой перегородки, см.
• ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, %.
• Систолическое ЛАД - систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст.
• Среднее ЛАД - среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст.
Оценивали наличие утолщения створок аортального, митрального, трикуспидального клапанов. Критерием утолщения створок клапанов сердца считали толщину створок клапанов > 5мм. Признаком перикардита принимали эхонегативное пространство > 5мм в систолу. Уплотнение створок клапанов и листков перикарда оценивали по интенсивности ультразвукового отражения.
Компьютерная статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы STATISTICA «STATSOFT 7» и пакета стандартных статистических программ.
Вывод
Анализ эходопплеркардиографических исследований показал, что наиболее часто поражения аортального клапана (АК) в виде очагового уплотнения (ОУ) и минимальной аортальной регургитации (АР) были отмечены у пациентов системной красной волчанкой (в 64,2% случаев ОУ и в 43,3% случаев АР) и хронической ревматической болезнью сердца (в 58,0% случаев ОУ и в 60,0% случаев АР).
У больных с ревматоидным артритом, хроническим спондилитом и системной склеродермией изменения со стороны аортального клапана были выявлены примерно с одинаковой частотой (рис. 1).
Рис. 1. Частота поражения аортального клапана при различных ревматологических заболеваниях
Рис. 2. Частота поражения митрального клапана при различных ревматологических заболеваниях
Как видно на рисунке 2, поражение митрального клапана, по данным эходопплеркардиографических исследований, наиболее часто было выявлено при ХРБС (96%), меньше при СКВ (37,3%) и ССД (42,4%) и реже у больных с РА (47,2%) и ХС (26,8%). Митральная регургитация без структурных изменений со стороны клапана выявлена примерно у половины обследованных групп (при РА - 54,1%, СКВ - 47,8%, ХС - 53,7%, ССД - 51,5%), кроме ХРБС (0%). сердце миокард артрит клапан
Интересно отметить, что минимальная трикуспидальная регургитация без структурных изменений со стороны створок регистрировалась с высокой частотой во всех обследованных группах (рис. 3). Поражения перикарда чаще всего обнаруживалась у больных с СКВ (56,7%) и реже всего у пациентов с ХС (4,9%) (рис. 3).
Рис. 3. Частота встречаемости трикуспидальной регургитации (ТР) и перикардита при различных ревматологических заболеваниях
Очаги кальциноза на створках аортального и митрального клапанов сердца выявлены только при ХРБС (в 21% случаев) и РА (в 8,2% случаев). Отметим также, что по нашим данным, при СКВ и РА чаще поражается аортальный клапан (в 64,2% случаев при СКВ и в 37,7% случаев при РА, соответственно), реже митральный (в 37,3% случаев при СКВ и в 17,2% случаев при РА, соответственно). При ХРБС часто страдает митральный клапан (в 96% случаев), реже аортальный (в 60%случаев). При ХС и ССД примерно одинаково часто вовлекаются в воспалительный процесс митральный (в 26,8% случаев при ХС и в 42,4% случаев при ССД) и аортальный (в 31,7% случаев при ХС и в 42,4% случаев при ССД) клапаны сердца. Количественные эхокардиографические показатели у пациентов с ХРБС были в среднем достоверно выше, чем при других ревматологических заболеваниях, за исключением фракции выброса левого желудочка. Среди других заболеваний соединительной ткани эти параметры существенно не различались и находились в пределах возрастной нормы (табл. 1).
Таблица 1. Эхокардиографические показатели у пациентов с различными ревматологическими заболеваниями
Параметры 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа
ПЗР ЛП, см 3,29±0,04 3,29±0,05 4,03±0,17* 3,13±0,06 3,13±0,06
КДР ЛЖ, см 4,96±0,04 4,94±0,05 5,24±0,13* 4,99±0,07 4,72±0,07
КСР ЛЖ, см 3,15±0,04 3,17±0,05 3,55±0,13* 3,15±0,06 2,98±0,07
ПЖ, см 1,8±0,01 1,84±0,06 2,05±0,09* 1,78±0,06 1,9±0,1
ПСПЖ, см 0,38±0,01 0,37±0,01 0,39±0,61 0,36±0,01 0,37±0,01
ЗСЛЖ, см 0,88±0,01 0,87±0,01 0,90±0,01 0,84±0,02 0,85±0,01
МЖП, см 0,88±0,01 0,88±0,02 0,90±0,02 0,85±0,02 0,85±0,01
Сист. ЛАД, мм рт.ст. 31,87±6,26 33,62±8,49 42,88±8,46* 30,32±5,14 32,68±7,57
Сред. ЛАД, мм рт.ст. 20,64±10,41 21,0±2,78 30,86±2,97* 20,06±2,14 20,10±2,56
Примечание: * - достоверность различий p 1,2,4,5 - 3 <0,05.
Обсуждение
По данным литературы у больных с РА часто (до 60%) выявляется аортальная и митральная регургитация различной степени, с наличием у половины из них структурных изменений клапанного аппарата сердца в виде краевого утолщения створок или отдельных очагов уплотнения, сопровождающаяся диастолической дисфункцией миокарда желудочков сердца [6, 7, 8, 9]. В нашем исследовании у 8,2% пациентов были обнаружены очаги кальциноза на створках клапанов. Поскольку возраст больных РА в нашем материале в среднем был более 50 лет и достоверно больше чем в других группах, вероятно в определенных случаях невозможно исключить атеросклеротический генез этих изменений.
Считают, что при выявлении структурных изменений со стороны клапанного аппарата сердца у больных с РА нужно проводить дифференциальную диагностику между ревматическим, атеросклеротическим поражением клапанов сердца и поражением, обусловленным собственно ревматоидным генезом [6]. Это возможно сделать только при учете всех клинических и эходопплеркардиографических данных, а также при длительном наблюдении за пациентами. Поражения клапанов сердца при СКВ регистрируются в среднем более чем у 50% больных. При этом она проявляется утолщением клапанов сердца, нередко в сочетании с вегетациями и клапанной регургитацией. Наличие клапанных поражений по данным эхокардиографии не коррелируют с длительностью, активностью или тяжестью СКВ и его лечением [2, 10, 11].
Поражение сердца при ССД также часто встречается с вовлечением перикарда, миокарда и проводящей системы [12, 13]. Механизм сердечного повреждения связывают с нарушениями микроциркуляции, с патологической вазореактивностью и структурными изменениями, миокардиальным фиброзом и перикардитом. Изменения перикарда обычно бессимптомны, нарушения проводимости несерьезны, изменения со стороны клапанов несущественны, нередко развивается умеренная легочная артериальная гипертензия. По данным литературы поражения сердца при ХС характеризуются частым (44,5%) вовлечением аорты в сочетании с утолщением аортального и митрального клапанов сердца [4].По нашим данным, сравнительное эходопплеркардиографическое исследование ревматологических больных в зависимости от нозологии показало, что: • при СКВ и РА чаще поражается аортальный клапан (64,2% и 37,7%), реже митральный (37,3% и 17,2%);
• при ХРБС чаще поражается митральный клапан (96%), реже аортальный (60%);
• при ХС и ССД примерно одинаково часто поражаются митральный (26,8% и 42,4%) и аортальный (31,7% и 42,4%) клапаны сердца;
• во всех группах обнаружилась высокая частота трикуспидальной (от 75,6% до 98,5%) и митральной (от 47,8 до 54,1%) регургитации без структурных изменений;
• очаги кальциноза на створках аортального и митрального клапанов сердца выявлено только при РА (8,2%);
• поражения перикарда чаще всего обнаруживались у больных с СКВ (56,7%) и реже всего у пациентов с ХС (4,9%).
Список литературы
1. Corrao S., Messina S. Heart involvement in rheumatoid arthritis: systematic review and meta-analysis. Int. J. Cardiol., 2013. Vol. 167. № 5. P. 2031 - 2038.
2. Roldan C. A, Shively B. K, Crawford M. H. An echocardiographic study of valvular heart disease associated with systems Lupus erythematosus. N. Engl. J. Med., 1996. Vol. 335. № 19. P. 11424 - 30.
3. Boudoulas H, Sparks E, Wooly C. et al. Mitral valvular regurgitation: etiology, pathophisiologic mechanisms, clinical manifestations. Herz, 2006. Vol. 31. № 1. P. 6-13.
4. Годзенко А. А., Бочкова А. Г., Корсакова Ю. О. и соавт. Поражения сердца при анкилозирующем спондилите. Научно-практическая ревматология, 2009. № 4.
5. Plazak W., Kopec G., Tomkiewicz-Paiak L. et al. Heart structure and function in patients with generalized autoimmune diseases: echocardiography with issue Doppler study. Acta cardiol., 2011. Vol. 66, № 2. P. 15965.
6. Hagendorff A, Pfeiffer D. Echocardiographic functional analysis of patients with rheumatoid arthritis and collagen diseases. Z. Rheumatol., 2005. Vol. 64. № 4. P. 239 - 48.
7. Levendoglu F, Temizhan A, Ugurlu H. et al. Ventricular function abnormalities in active rheumatoid arthritis: a Doppler echocardiographic stuydy. Rheumatol Int., 2004. Vol. 24. № 3. P. 141-146.
8. Seyfeli F, Guler H, Akoglu S. et al. Right ventricular diastolic abnormalities in rheumatoid arthritis and its relationship with left ventricular and pulmonary involvement. A tissue Doppler echocardiographic study. Int. J. Cardiovasc. Imagine, 2006. Vol. 22. № 6. P. 745-754.
9. Arslan S, Bozkurt E, Sari R. et al. Diastolic function abnormalities in active rheumatoid arthritis evaluation by conventional Doppler and tissue Doppler: relation with duration of disease. Clin. Rheumatol., 2006. Vol. 25. № 3. P. 294-299.
10. Marcon C., Moro E, Sforza P et al. Heart valve involvement in systemic lupus erithematosus: an echocardiographic study. G.Ital.Cardiology, 1992. Vol. 22. № 11. P. 1301 - 8.
11. Fluture A, Chaudhari S, Frishman W. Valvular heart disease and systemic lupus erithematosus: therapeutic implications. Heart Dis., 2013. Vol. 6. № 5. P. 349 - 53.
12. Vacca A, Meune C, Gordon J. et al. Cardiac arrhythmias and conduction defects in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford), 2014. Vol. 53. № 7. P. 1172-77.
13. Parks J, Taylor M, Parks L. et al. Systemic sclerosis and the heart. Rheum Dis. Clin. North Am., 2014. Vol. 40. № 1. P. 87-102.