Порівняльна оцінка результатів оперативного лікування хворих з об’ємними утвореннями печінки - Автореферат

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наукНауковий керівник: доктор медичних наук, професор Ярешко Володимир Григорович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Захист відбудеться „21 ”квітня 2005 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 Запорізької медичної академії післядипломної освіти за адресою: 69096, Запоріжжя, бульвар Вінтера, 20. З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, Запоріжжя, бул.У фаховій хірургічній літературі широко розповсюджений термін обємні утворення печінки (ОУП), який обєднує велику групу захворювань різних за етіологією, загальними рисами яких є часткове заміщення паренхіми печінки одним або кількома утвореннями. В той же час літературні дані переконують нас в тому, що майже всім ОУП притаманні практично ідентичні клінічні прояви, в наслідок чого, і виникають певні труднощі в диференційній діагностиці утворень печінки, а значні її компенсаторні можливості не дозволяють лабораторним методам зайняти домінуючі позиції в діагностиці ОУП (Абдулаев А. Г., 2001, Hanazaki K et al., 2001). Все це дало змогу не тільки переглянути односторонній підхід до лікування ОУП (використання лапаротомних операцій (ЛВ)), а і широко впровадити пункційно - дренажні методи (ПДМ) в лікування НКП, ПКП, абсцесів, хіміо-та склеротерапію метастатичних уражень печінки (Шевченко С.Г. и соавт., 2000; Бойко О.В. и соавт. Сучасне оперативне втручання при ОУП повинно виконуватись при умові доопераційної наявності морфологічних відомостей про утворення (Джалалов Ю.В., 1999; Четвериков С.Г., 2003), а також вивчення функціонального стану печінки з подальшим вибором медикаментозної терапії в післяопераційному періоді (Кузнецов Н.А. и соавт., 1998; Вишневский В.А. и соавт., 2001). Дисертаційна робота виконувалась як фрагмент науково - дослідної роботи кафедри хірургії з курсом гнійно - септичної хірургії „Діагностика і сучасні підходи хірургічного лікування непрохідності термінального відділку загальної жовчної протоки” (Державний реєстраційній номер №0100U001174, шифр роботи ВН.Р.02.15.19-99), яка виконується при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти.Найбільш частою супутньою патологією була хронічна ішемічна хвороба серця - 28 (28,6%) хворих, гіпертонічна хвороба - 25 (25,5%), жовчнокамяна хвороба зустрічалась у 17(17,3%) хворих. В лівій долі ДУП локалізувались в 11 (36%) хворих, НКП - в 15 (38%), ПКП - в 3 (27%), ЗУП - в 5 (27%) хворих. В центральних сегментах ДУП локалізувались в 4 (13%) хворих, НКП - в 7 (19%) , ПКП - в 1 (9%) хворого. В обох половинах печінки ДУП та ПКП не виявлено ні в одного хворого, НКП-у 4 (10%), ЗУП - у 9 (50%) хворих. Крім загальноклінічних методів обстеження 68 (69,38%) хворим було проведено дослідження систем перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантного захисту (АОЗ), 60 (61,2%) - біохімічного складу жовчі (БСЖ) та дуоденального вмісту (ДВ) до лікування, в найближчому та віддаленому післяопераційному періоді.Дисертаційна робота визначає теоретичні підходи до діагностики та лікуванню ОУП, а також нове вирішення наукової задачі - вибір серед відомих методів лікування сучасних, малотравматичних, органозберігаючих, безкровних, але функціонально достатніх операцій, на підставі вивчення в до-та післяопераційному періодах змін показників перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, біохімічного складу жовчі та необхідності медикаментозної їх корекції. Серед відомих методів доопераційної діагностики ОУП інтервенційна сонографія дозволяє проводити контрольовані пункції для морфологічної верифікації діагнозу з послідуючим вирішенням питання про обєм та спосіб оперативного втручання. При локалізації доброякісних ОУП у периферичних відділах печінки методом вибору являються органозберігаючі операції у вигляді енуклеацій або атипових резекцій при достовірно встановленому морфологічному діагнозі. При анатомічних і атипових (більше 2-х сегментів) резекціях печінки на відміну від пункційно - дренажних методик в післяопераційному періоді відбувається значна активація процесів перекисного окислення ліпідів, пригнічення антиоксидантного захисту, зниження синтетичної та гідроксилюючої функції печінки, що потребує призначення гепатопротекторних засобів, в якості яких можна пропонувати препарати антигомотоксичної дії.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Дисертаційна робота визначає теоретичні підходи до діагностики та лікуванню ОУП, а також нове вирішення наукової задачі - вибір серед відомих методів лікування сучасних, малотравматичних, органозберігаючих, безкровних, але функціонально достатніх операцій, на підставі вивчення в до-та післяопераційному періодах змін показників перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, біохімічного складу жовчі та необхідності медикаментозної їх корекції.

1. Серед відомих методів доопераційної діагностики ОУП інтервенційна сонографія дозволяє проводити контрольовані пункції для морфологічної верифікації діагнозу з послідуючим вирішенням питання про обєм та спосіб оперативного втручання.

2. Використання відомих методів хірургічного лікування ОУП повинно бути диференційованим в залежності від етіології, перебігу захворювання, їх ефективності як кожного окремо, так і в сполученні між собою, особливо в відношенні непаразитарних кіст, при яких пункційно - дренажні методики є остаточними у 54% хворих.

3. Малоінвазивні методи лікування ОУП у вигляді крізьшкірних пункцій та відеолапароскопічних цистектомій є перспективними, безпечними та ефективними, особливо при невеликих розмірах та локалізації утворень, доступних для візуалізаційних технологій.

4. При локалізації доброякісних ОУП у периферичних відділах печінки методом вибору являються органозберігаючі операції у вигляді енуклеацій або атипових резекцій при достовірно встановленому морфологічному діагнозі.

5. При анатомічних і атипових (більше 2-х сегментів) резекціях печінки на відміну від пункційно - дренажних методик в післяопераційному періоді відбувається значна активація процесів перекисного окислення ліпідів, пригнічення антиоксидантного захисту, зниження синтетичної та гідроксилюючої функції печінки, що потребує призначення гепатопротекторних засобів, в якості яких можна пропонувати препарати антигомотоксичної дії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У всіх хворих з обємними утвореннями печінки незалежно від етіології, розміру, локалізації з метою постановки морфологічного діагнозу до операції показано виконання тонкогольчатої аспіраційної або трепан - біопсії під ультразвуковим контролем. Діагностичні та лікувальні пункції доброякісного або злоякісного тканинного утворення з метою запобігання виникнення ускладнень, необхідно проводити через шар здорової паренхіми печінки.

2. При периферичній локалізації гемангіом або інших доброякісних обємних утворень печінки показані органозберігаючі оперативні втручання у вигляді енуклеації або атипової резекції після попередньої доопераційної або інтраопераційної верифікації діагнозу, що значно знижує ризик оперативного втручання за рахунок зменшення травматичності втручання.

3. При непаразитарних кістах печінки діаметром до 5см показана пункція та склеротерапія, а при кістах більшого діаметру - пункція з зовнішнім дренуванням та склеротерапією.

4. При відсутності ефекту від склеротерапії, рецидиві кісти або при рентгенологічно встановленому звязку кісти з протоковою системою печінки, операцією вибору у хворих з непаразитарними кістами є відеолапароскопічна цистектомія.

5. У віддаленому післяопераційному періоді у хворих з обємними утвореннями печінки, що перенесли резекційні методи лікування, доцільно з гепатопротекторною метою використовувати препарати антигомотоксичної дії ” Lymphomyosot” та “Hepeel” .

1. Шмыгаль И.П. Хирургическая тактика при лечении непаразитарных кист печени с применением малоинвазивных технологий // Хірургія України. - 2002. - №2. - С.78-79.

2. Шмыгаль И.П. Диагностические и лечебные возможности малоинвазивных технологий у больных с объемными образованиями печени // Хірургія України. - 2004. - №4 (12) - С.23-26

3. Ярешко В.Г., Живиця С.Г., Шмигаль І.П. Принципи діагностики та хірургічного лікування обємного новоутворення печінки // Клін. хірургія. - 2001. - №7. - С.14-15. Здобувач провів оперативні втручання частині хворих, обробку результатів дослідження, брав участь в написанні та оформленні статті.

4. Ярешко В. Г., Шмыгаль И.П. Диагностика и лечение объемных образований печени // Актуальні питання Фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб.наук. пр. ЗДМУ. - Запоріжжя, 1999.-Вип. №4.- С.307-309. Особистий внесок визначався в обстеженні хворих, проведенні аналізу результатів лікування, брав участь в 30% операцій.

5. Ярешко В.Г., Живица С.Г., Шмыгаль И.П. Опыт хирургического лечения кист печени различной этиологии // Анналы хирургич. гепатолог . - 2003. - Т.8, №2. - С.374-375. Здобувач провів оперативні втручання частині хворих, обробку результатів дослідження, брав участь в написанні та оформленні статті.

6. Рязанов Д.Ю., Шмыгаль И.П. Биохимический состав желчи у оперированных больных с механической желтухой опухолевого генеза // Акт. вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб. науч. работ, посв. 100-летию гор. клин. б-цы №2 и 75-летию каф. хирургии и проктологии ХМАПО. - Харьков, 2000. - С.29-30. Автор проаналізував статистичну обробку результатів обстеження частини хворих, приймав участь в написанні та оформленні статті.

7. Ярешко В.Г., Шмыгаль И.П. Пути улучшения результатов хирургического лечения объемных образований печени // Акт. вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб. науч. работ, посв. 100-летию гор. клин. б-цы №2 и 75-летию каф. хирургии и проктологии ХМАПО. - Харьков, 2000. - С.35-36. Здобувач провів набір клінічного матеріалу, обробку результатів дослідження брав участь в написанні статті.

8. Рязанов Д.Ю., Шмыгаль И.П. Выбор способа операции у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом // Матеріали 60-ої підсумкової наук.- практ. конф. ЗДІУЛ: Зб. наук. пр. - Запоріжжя, 1999. - С.79-80. Здобувачем проведено обстеження частини хворих, статистична обробка даних, брав участь в написанні статті.

9. Рязанов Д.Ю., Шмигаль І.П. Зміни біохімічного складу жовчі у хворих на механічні жовтяницю // Матеріали ХХ зїзду хірургів України.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - Т.2. -С.836-838. Здобувач приймав участь оперативних втручань в частини хворих, обробив результати дослідження, брав участь в написанні та оформленні статті.

10. Роль інтервенційної сонографіїї в діагностиці та лікуванні патології печінки / В.Г. Ярешко, С.Г. Живица, І.П. Шмигаль, Ахмат Алі Атфі // Матеріали ХХ зїзду хірургів України. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - Т.1. - С.500-501. Здобувач провів оперативні втручання частині хворих, обробку результатів дослідження, брав участь в написанні та оформленні статті.

11. Живица С.Г., Шмыгаль И.П. Применение интервенционной сонографии в абдоминальной хирургии. // Матеріали 60-ї підсумкової наук.-практ. конф. ЗДІУЛ: Зб. наук. праць. - Запоріжжя - 1999. - С. 33. Здобувачем проведено оперативне втручання частині хворих, клінічне обстеження хворих їх аналіз.

12. Шмыгаль И.П.Хирургическое лечение обширних гемангиом печени // Матеріали 59-ї підсумкової наук.-практ. конф. ЗДІУЛ: Зб. наук. пр. - Запоріжжя - 1998. - С.5.