Порівняльна характеристика ефективності ендоскопічної мікрорезекції та клиноподібної резекції яєчників у лікуванні синдрому полікістозних яєчників із використанням експертної системи прогнозування - Автореферат
Методика мікрорезекції яєчників із використанням монополярного електрокоагулятора та індивідуалізації втручання у різних хворих. Аналіз ряду хірургічних підходів у хворих на синдром полікістозних яєчників. Апробація експертної системи прогнозування.
Аннотация к работе
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ Порівняльна характеристика ефективності ендоскопічної мікрорезекції та клиноподібної резекції яєчників у лікуванні синдрому полікістозних яєчників із використанням експертної системи прогнозуванняНауковий керівник - академік НАН України, доктор медичник наук, професор ГРИЩЕНКО Валентин Іванович, директор Інституту проблем кріобіології та кріомедицини НАН України, завідувач кафедрою акушерства та гінекології № 1 Харківського державного медичного університету. мікрорезекція яєчник полікістозний електрокоагулятор Богдашкін Микола Григорович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедрою акушерства та гінекології №2, - доктор медичних наук, професор Захист відбудеться ? _11_ ? __лютого____ 1999 р. о __1330___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м.Харків, пр.Леніна, 4.Медикаментозна корекція СПКЯ призводить, як правило, до тимчасової нормалізації менструального циклу і ефективна у 15-40% хворих (за даними Е.А.Алієвої, 1989). В той самий час великі економічні витрати та складність використання аргонової коагуляції та лазерного впливу на яєчники при ендоскопії не дозволяють широко використовувати їх в клінічній практиці (за даними H.Ota, 1986). Метою цієї роботи стали розробка, апробація та виявлення ефективністі ендоскопічної мікрорезекції яєчників у порівнянні з їх клиноподібною резекцією при проведенні лапаротомії у хворих на СПКЯ в ранньому та пізньому післяопераційних періодах, створення експертної системи прогнозування з метою індивідуального лікування хворих на СПКЯ. Для виконання поставлених в роботі задач вперше було обстежено 164 хворих на СПКЯ, які були поділені наступним чином: I клінічну групу становили 50 (52,0%) жінок, прооперованих традиційним методом - лапаротомія, клиноподібна резекція 2/3 яєчників. З них на 40 хворих на СПКЯ перевірялась працездатність експертної системи прогнозування, що рекомендувала необхідність ендоскопічного втручання; на 28 хворих була перевірена робота експертної системи, що прогнозувала ефективність гормональноі стимуляції овуляції після ендоскопічного лікування.Внаслідок використання розробленої нами методики ендоскопічної мікрорезекції яєчників ми мали змогу порівняти ефективність цього методу з клиноподібною резекцією яєчників при лапаротомії. Базуючись на дослідженнях E.Greenblatt (1993) слід думати, що ендокринні зміни після втручань на яєчниках при СПКЯ, можливо, повязані з активізацією яєчниково-гіпофізарного рефлексу, який можливо уявити наступним чином (малюнок 1). В ІІ групі до операції незмінний менструальний цикл спостерігався лише у 5 хворих (10,9%), після оперативного втручання у більшості хворих (45 ? 97,8%) другої групи менструальний цикл нормалізувався (p<0.05). Це, можливо, повязано з тим, що після ендоскопічного втручання у хворих практично був відсутній реактивний злуковий процес в зоні операції, а також завдяки більш сприятливим гормональним змінам після операції в другій групі хворих. 3) 5 (12,5%) хворим була запропонована програма IVF (екстракорпоральне запліднення), Наслідки проведеного лікування: 1) СПКЯ під час лапароскопії підтверджений у всіх 15 хворих; менструальний цикл відновився у 14 хворих (93,3%), овуляція констатована у 14 (93,3%), вагітність наступила на протязі першого півріччя у 10 (66,7%), на фоні стимуляції овуляції ? у 4 хворих (26,6%), тобто у 93,3% обстежених;Ендоскопічна мікрорезекція яєчників із використанням електрокоагулятору при СПКЯ яєчникового генезу вірогідно більш ефективна у відновленні ендокринної та генеративної функцій у порівнянні з клиноподібною резекцією яєчників під час лапаротомії. За катамнестичними даними після операції відновлення оваріально-менструальної функції у хворих після мікрорезекції яєчників також вірогідновище, ніж у хворих після лапаротомічної резекції. Цілком, наступ вагітності після ендоскопічної мікрорезекції яєчників трапляється у 1,8 рази частіше, ніж після клиноподібної резекції при лапаротомії, що зумовлено в значній мірі відсутністю спайкового процесу в малому тазі після ендоскопії та більш сприятливими гормональними змінами. Тривалість перебування хворих у стаціонарі після ендоскопічної мікрорезекції у порівнянні з клиноподібною резекцією яєчників під час лапаротомії зменшується у 2 рази.
Вывод
Внаслідок використання розробленої нами методики ендоскопічної мікрорезекції яєчників ми мали змогу порівняти ефективність цього методу з клиноподібною резекцією яєчників при лапаротомії.
Гістологічні зміни склерополікістозних яєчників, представлені в таблиці 2, мають місце в обох групах хворих, розбіжності між ними невірогідні (р>0,05).
Порушення в гістологічній картині яєчників - типові для СПКЯ (за даними Т.Я.Пшеничникової, 1990).
Внаслідок проведених досліджень виявлена присутність змін статтевих гормонів в обидвох клінічних групах, яка характеризує нормалізацію роботи гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. Ймовірно змінюється рівень естрадіолу та кортизолу в бік зменшення в обидвох групах. Співвідношення ФСГ/ЛГ зростає внаслідок зниження рівня ЛГ і підвищення ФСГ, але вірогідна зміна цих показників відбувається лише у ІІ групі. Гормональні зміни після оперативного втручання в обох групах наведені в таблиці 3.
Виявлені зміни продукції гормонів на 5-6 добу післяопераційного періоду характеризують вірогідно кращий ефект оперативного лікування у II групі хворих (p<0,05).
Базуючись на дослідженнях E.Greenblatt (1993) слід думати, що ендокринні зміни після втручань на яєчниках при СПКЯ, можливо, повязані з активізацією яєчниково-гіпофізарного рефлексу, який можливо уявити наступним чином (малюнок 1).
Механічне порушення капсули призводить до зміни гонадотропної функції гіпофізу, наслідком чого є нормалізація ендокринної функції яєчників. Це припущення підтверджується також нестійким терапевтичним ефектом відновлення ендокринної та генеративної функції яєчників після операції за нашими спостереженням та за даними Т.Я.Пшенічникової (1991).
При аналізі змін у оваріально-менструальному циклі виявлені наступні тенденції (таблиця 4). В І групі 23 пацієнтки (46,0%) не мали порушень менструального циклу. Після операції кількість хворих з нормальним менструальним циклом збільшилась вдвічі.
В ІІ групі до операції незмінний менструальний цикл спостерігався лише у 5 хворих (10,9%), після оперативного втручання у більшості хворих (45 ? 97,8%) другої групи менструальний цикл нормалізувався (p<0.05).
За аналізом наступу вагітності в залежності від наслідків гістологічного дослідження біоптатів яєчникової тканини та ендометрію отримані дані, які наведені у таблиці 1.
Аналізуючи частоту відновлення овуляції в клінічних групах з урахуванням часу ймовірних відмінностей в ранньому післяопераційному періоді не виявлено (р>0,05) (таблиця 5). В той самий час частота наступу вагітності була в 1,8 рази вище у жінок ІІ клінічної групи (p<0.05). Це, можливо, повязано з тим, що після ендоскопічного втручання у хворих практично був відсутній реактивний злуковий процес в зоні операції, а також завдяки більш сприятливим гормональним змінам після операції в другій групі хворих. Це підтверджено даними повторної лапароскопії у 5 (10,9%) хворих після лапароскопічної мікрорезекції. Крім того, відновилась чутливість до кломіфену у 7 жінок ( 15,2%).У подальшому частота наступу вагітності в другій клінічній групі також була вірогідно вища (р<0,05), ніж в першій (таблиця 5).
Таким чином, слід віддавати пріоритет більш бережним втручанням, до яких відноситься лапароскопічна мікрорезекція. Крім того, відмітити, що тривалість перебування хворих у стаціонарі після ендоскопічної мікрорезекції у порівнянні з клиноподібною резекцією яєчників під час лапаротомії зменшилась у 2 рази.
Враховуючи різноманітність клінічних форм СПКЯ та труднощі у виборі ефективного методу лікування, нами розроблена та апробована експертна система вибору оптимального лікувального підходу.
Розробка методу прогнозування проводилась на базі результатів обстеження прооперованих хворих II клінічної групи (навчаюча група). На першому етапі дослідження виявлялись статистичні характеристики певних показників та спостерігались закони їх розподілення. На другому етапі вивчались співвідношення окремих фізіологічних параметрів у хворих на СПКЯ.
Кінцевим етапом роботи стало створення експертної системи, яка дозволила інтерпретувати загальноклінічні та клініко-діагностичні показники у хворих на СПКЯ, прогнозувати вибір лікувальної та хірургічної тактики.
В виконаній роботі база знань сформована на електронному носії в кількості понад 160 записів (кожна з яких мала 89 показників). Виконаний математичний аналіз медичної інформації. Дослідження проводились в лабораторії компютерних експертних систем АО “Хартрон” м. Харкова (Генеральний директор, академік Я.Є. Айзенберг).
Підхід до рішення задач орієнтований на ознаки. Кожна ознака маєціну, яка відображає її значимість в процесі виводу, і, в першу чергу, задається те запитання, для якого ціна найвища.
Система ставить ті питання, які вважає важливими, модифікує свої уявлення під час введення відповідей.
Внаслідок роботи були виявлені найбільш інформативні показники по вірогідності наступу вагітності.
За результатами проведеної роботи ймовірність наступу вагітності прогнозується з точністю 91,7%.
Внаслідок дослідження виділені прогностично важливі ознаки, за оцінкою яких даються рекомендації по проведенню того чи іншого виду терапії СПКЯ.
Найбільший вплив на прогноз мали: вік пацієнтки, тривалість захворювання, первинність захворювання, перенесені гінекологічні оперативні втручання, штучні аборти за анамнезом, особливості становлення менструального циклу, характеристика менструацій за кількістю крові, що втрачається, дані УЗД матки і яєчників, ступень ожиріння, гістологічне дослідження ендометрію.
З метою перевірки роботи експертної системи наслідки прогнозування в навчаючій групі зіставлені з результатами прогнозування в контрольній групі із 40 хворих на СПКЯ, що не були включені в основні клінічні групи, і вибір лікування яких визначався за результатами експертної системи (з 68 хворих на СПКЯ на яких перевірялась експертна система порогнозування).
У залежності від прогнозу ця група хворих поділена на три підгрупи: 1) 15 (37,5%) хворих підлягали ендоскопічному втручанню з мікрорезекцією яєчників;
2) 20 (50%) хворих приймали циклічну гормональну терапію (кломіфен с 5 по 9 добу циклу в добовому дозуванні 50-150 мкг, мікрофолін по 25 мг 2 рази на добу з 7 по 13 день циклу, 10000 од. профазі під контролем УЗД фолікулів, прогестерон у другу фазу циклу;
3) 5 (12,5%) хворим була запропонована програма IVF (екстракорпоральне запліднення), Наслідки проведеного лікування: 1) СПКЯ під час лапароскопії підтверджений у всіх 15 хворих; менструальний цикл відновився у 14 хворих (93,3%), овуляція констатована у 14 (93,3%), вагітність наступила на протязі першого півріччя у 10 (66,7%), на фоні стимуляції овуляції ? у 4 хворих (26,6%), тобто у 93,3% обстежених;
2) з 20 хворих після проведення гормональної стимуляції овуляції менструальний цикл відновився у 19 (95,0%). Овуляція мала місце у 19(95,0%), завагітніли 17 (85,0%) жінок.
3) у 3 хворих (60%) була проведена стимуляція овуляції метродином. Ооцити були виділені у всіх обстежених, вагітність після імплантації ембріону мала місце у 1 (20,0%) жінки;
Таким чином, використання експертної системи прогнозування підтвердило ії ефективність.
Крім того, нами створена експертна система прогнозування необхідності використання гормональної терапії у хворих на СПКЯ після ендоскопічного втручання у хворих II клінічної групи.
Під час обробки даних статистичної карти одержана група прогностично цінних ознак, аналіз свідоцтв яких дозволив прогнозувати необхідність призначення гормональної терапії одразу після втручання з точністю 95,5%.
Навчаюча група - хворі II клінічної групи. 28 пацієнток, хворих на СПКЯ, які не відносилися до ІІ клінічної групи, являли собою контрольну групу (з 68 хворих на СПКЯ на яких перевірялась експертна система порогнозування).
Після використання експертної системи прогнозування 12 (42,9%) пацієнткам не була рекомендована гормональна терапія в післяопераційному періоді. 16 (57,1%) одержали після втручання гормональну терапію, спрямовану на стимуляцію овуляції.
При цьому отримані наступні наслідки лікування. У всіх хворих без гормональної післяопераційної терапії менструальний цикл та овуляція відновились, вагітність мала місце у 11 (91,7%) жінок.
У жінок, які одержали гормональну терапію, менструальний цикл відновився у всіх; овуляція відмічена у 15 (93,7%), вагітність настала у 14 (87,5%) хворих.
Таким чином, одержані наслідки підтверджують працездатність цієї експертної системи для рішення питання про необхідність використання гормональної терапії в післяопераційному періоді.1. Ендоскопічна мікрорезекція яєчників із використанням електрокоагулятору при СПКЯ яєчникового генезу вірогідно більш ефективна у відновленні ендокринної та генеративної функцій у порівнянні з клиноподібною резекцією яєчників під час лапаротомії.
2. За катамнестичними даними після операції відновлення оваріально-менструальної функції у хворих після мікрорезекції яєчників також вірогідновище, ніж у хворих після лапаротомічної резекції.
3. Цілком, наступ вагітності після ендоскопічної мікрорезекції яєчників трапляється у 1,8 рази частіше, ніж після клиноподібної резекції при лапаротомії, що зумовлено в значній мірі відсутністю спайкового процесу в малому тазі після ендоскопії та більш сприятливими гормональними змінами.
4. Тривалість перебування хворих у стаціонарі після ендоскопічної мікрорезекції у порівнянні з клиноподібною резекцією яєчників під час лапаротомії зменшується у 2 рази.
5. Можливість наступу вагітності після ендоскопічної мікрорезекції у хворих на СПКЯ оваріального генеза разом з гіперплазією ендометрію вища, ніж у пацієнток з атрофією ендометрію.
6. У жінок, що не завагітніли після ендоскопічної мікрорезеції, зросла чутливість до кломіфену, і після гормональної стимуляції овуляції у частини з них настала вагітність.
7. Застосування експертної системи прогнозування дозволяє індивідуалізувати терапевтичний підхід до лікування СПКЯ та поліпшити ефективність проводеної терапії.
Практичні рекомендації
Хірургічне лікування хворих (лапароскопія чи лапаротомія) на СПКЯ (яєчникова форма) показано після неефективної гормональної терапії.
Пріоритет мусить бути за ендоскопічною мікрорезекцією яєчників, яка дозволяє індивідуалізувати втручання с позиції кількості видаленої тканини яєчника.
Післяопераційна реабілітація хворих після лапароскопічної мікрорезекції мусить базуватися на наслідках гістологічного дослідження яєчників та ендометрія, враховуючи рекомендації експертних систем прогнозування, що дозволить індивідуалізувати лікувально-реабілітаційну тактику.
У післяопераційному періоді, враховуючи повищення чутливості пацієнток до гормональної терапії, рекомендується стимуляція овуляції кломіфеном в індивідуальному дозуванні.
2. До питання патогенезу та лікування синдрому полікістозних яєчників // ПАГ. - 1998. - №6. - C. (співавт. В. І. Грищенко, М. А. Щербина, Д.І.Деміденко та ін., всього 5).
4. Стимуляция овуляции кломифен-цитратом и эхографический контроль за ростом фолликулов в стимулированных циклах // Конференция молодых ученых медиков Украинской ССР: Тез. док. - Винница, 1989. - С.186-187.
5. Ультразвуковой контроль за ростом фолликулов в стимулированных циклах // Обл. конференция молодых ученых: Тез. док. - Харьков, 1988. - С.25.
6. Сравнительная оценка хирургического воздействия на яичники при эндоскопическом лечении синдрома Штейна-Левенталя // Медицина сегодня и завтра. - Харьков, 1996. - C.215-216.
7. Эндоскопическая микрорезекция в лечении синдрома поликистозных яичников // Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины. - Харьков, 1998. - C. 74-78 (соавт. О.П.Липко).