Порівняльна ефективність діагностичних підходів і лікувальних стратегій гастроезофагеальної рефлюксної хвороби - Автореферат

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ПОРІВНЯЛЬНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ДІАГНОСТИЧНИХ ПІДХОДІВ І ЛІКУВАЛЬНИХ СТРАТЕГІЙ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИНауковий керівник: доктор медичних наук, професор Кляритська Ірина Львівна, Кримський державний медичний університет ім. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Офіційні опоненті: доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти доктор медичних наук, професор Фадєєнко Галина Дмитрівна, Інститут терапії ім. академіка Л.Т. Малої АМН України, заступник директора з науково-дослідної роботи, професор кафедри госпітальної терапії і клінічної фармакології Харківського державного медичного університету МОЗ України Захист дисертації відбудеться “04” вересня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр.Дослідження, проведені в багатьох країнах світу, показали, що щоденні симптоми рефлюксу (печія, відрижка) зазнають приблизно 4-7% населення, 14% - не рідше одного разу на тиждень, 40% - не рідше одного разу на місяць (В.Г.Передерій зі співавт., 2004; С.М.Ткач, 2004; G. Складність діагностики ГЕРХ полягає в тому, що серед осіб з симптоматикою цього захворювання ерозивний езофагит виявляють приблизно у 30-40%, тоді як, так звана, не ерозивна (ендоскопічно негативна) гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (НЕРХ) є частішою формою, що зустрічається, і виявляється в середньому у 60% пацієнтів. Гастроезофагеальний рефлюкс може мати вирішальне значення в патогенезі рецидивуючих пневмоній, хронічного бронхіту і бронхообструктивного синдрому, пароксизмального нічного апное, рефлюксного ларингіту і фарингіту, ураження зубів. Метою ендоскопічного дослідження є виявлення пошкоджень слизової оболонки стравоходу, ефективність якого підвищується при нанесенні на поверхню слизової оболонки різних барвників, які призводять до диференційованого забарвлення незміненого багатошарового плоского епітелію стравоходу і пошкоджених ділянок (метаплазія Барретта, ерозії). Дослідження проводилося у рамках наукової тематики кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім.В дослідження було включено 67 (56%) чоловіків і 53 (44%) жінок, тривалість захворювання до включення в дослідження склала: менше одного року - у 37 (31%) пацієнтів, 1-5 років - у 34 (28%), 5-10 років - у 31 (26%) і більше 10 років - у 18 (15%) пацієнтів. Всім пацієнтам проводився 24-годинний внутрішньостравохідний PH-моніторинг за допомогою компютерної системи аналізу PH стравоходу, шлунку і дванадцятипалої кишки (“ОРІМЕТ”, Україна) до початку лікування на в сьомий день прийому препарату. Відповідно до поставлених задач всі пацієнти були розділені на 4 групи, які були репрезентативні між собою за демографічними і клінічними характеристиками пацієнтів. Пацієнти кожної групи приймали один з ІПП: омез (омепразол, фірма Doctor Reddis, Індія), парієт (рабепразол, фірма Janssen Cilag, Бельгія), контролок (пантопразол, фірма Altana Pharma, Німеччина) і нексіум (езомепразол, фірма Astra Zeneca, Швеція). Лікування проводилося стандартними дозами препаратів (парієт 20 мг, нексіум 40 мг, контролок 40 мг) щодня до купування клінічної симптоматики і загоєння рефлюкс-езофагиту з подальшою підтримуючою терапією за схемою залежно від ступеня тяжкості ГЕРХ.При цьому купування основних клінічних симптомів досягається в перший день для парієту у 76,0%, в сьомий день - у 100% пацієнтів; для нексіуму - у 64,0% і 96,0% відповідно. Загоєння ерозивно-виразкових пошкоджень слизової оболонки стравоходу для нексіуму після чотирьох тижнів лікування склало 81,0% пацієнтів, після восьми тижнів лікування - 100%; для парієту - 86,0% і 95,0% відповідно. Купування клінічної симптоматики при прийомі омезу досягається в перший день у 33,0%, на сьомий день - у 81,0% пацієнтів; при прийомі контролоку - у 60,0% і 93,0% відповідно. Для омезу показник ЧСЕК складає 6,5%; при цьому він достовірно поступається нексіуму і парієту (p <0,05) і не досягає показника ЧСЕК здорових осіб контрольної групи. У пацієнтів з ГЕРХ підтримуюча терапія в режимі “за потребою” нексіумом 20 мг і парієтом 10 мг двічі на тиждень за частотою рецидивів не відрізняється від показників при щоденному застосуванні цих препаратів.

Основний зміст

Запропоновані оптимальні алгоритми діагностики і лікування ГЕРХ на основі диференційованого підходу і фармакоекономічного обгрунтування.

1. Використання хромоендоскопії стравоходу з розчіном Люголя у хворих на ендоскопічно позитивну ГЕРХ дозволяє підвищити діагностичну цінність ендоскопічного дослідження (p < 0,01). При цьому чутливість хромоендоскопії складає 100%, а рівень виявлення ерозивної ГЕРХ - 72%, що достовірно перебільшує відповідні показники звичайної ЕФГДС (93% і 67% відповідно).

2. Виявлена клінічна перевага препаратів нексіуму і парієту при всіх формах ГЕРХ. При цьому купування основних клінічних симптомів досягається в перший день для парієту у 76,0%, в сьомий день - у 100% пацієнтів; для нексіуму - у 64,0% і 96,0% відповідно. Загоєння ерозивно-виразкових пошкоджень слизової оболонки стравоходу для нексіуму після чотирьох тижнів лікування склало 81,0% пацієнтів, після восьми тижнів лікування - 100%; для парієту - 86,0% і 95,0% відповідно. Аналогічним чином, частота рецидивів після дванадцяти місячної підтримуючої терапії мінімальна в групах пацієнтів, які отримували нексіум і парієт - 6,7%.

3. Нижча ефективність відмічається при використанні контролоку і найменша - в групі пацієнтів, які отримували омез. Купування клінічної симптоматики при прийомі омезу досягається в перший день у 33,0%, на сьомий день - у 81,0% пацієнтів; при прийомі контролоку - у 60,0% і 93,0% відповідно. Показники загоювання рефлюкс-езофагіту для омезу складають після чотирьох тижнів - 73,0%, після восьми тижнів - 91,0%; для контролоку - 82,0% і 95,0% відповідно. Після дванадцяти місяців підтримуючої терапії частота рецидивів виявляється максимальною при прийомі омезу - 13,3% і дещо нижча при прийомі контролоку - 10,0%.

4. За даними 24-годинного внутрішньостравохідного PH-моніторингу парієт, нексіум і контролок забезпечують оптимальний час стравохідної експозиції кислоти (ЧСЕК) - 1,9%; 2,1% і 4,1% часу доби відповідно, що фактично не відрізняється від показника контрольної групи здорових осіб (p > 0,05). Для омезу показник ЧСЕК складає 6,5%; при цьому він достовірно поступається нексіуму і парієту (p < 0,05) і не досягає показника ЧСЕК здорових осіб контрольної групи.

5. У пацієнтів з ГЕРХ підтримуюча терапія в режимі “за потребою” нексіумом 20 мг і парієтом 10 мг двічі на тиждень за частотою рецидивів не відрізняється від показників при щоденному застосуванні цих препаратів. Це дозволяє вважати достатньо ефективним для запобігання рецидивів застосування половинних доз зазначених препаратів як щоденно, так і в режимі “за потребою”. За цими ж умовами при використанні омезу адекватне попередження рецидивів захворювання забезпечується застосуванням повної (40 мг) або подвійної (80 мг) добової дози препарату в залежності від ступеню важкості ГЕРХ.

6. За даними фармакоекономічного аналізу коефіцієнт ефективності витрат на попередження 1,0% рецидивів протягом року на фоні лікування омезом склав 9,8 грн., парієтом - 15,3 грн., нексіумом - 19,7 грн. і контролоком - 18,7 грн. Незважаючи на зіставимість коефіцієнту ефективності витрат при лікуванні ІПП з аналогічним фармакоекономічним показником контрольної групи (лікування не за стандартом) - 16,8 грн. перевагу слід надавати нексіуму, парієту і контролоку, враховуючи їх перевагу в попередженні рецидивів при дванадцяти місячній підтримуючий терапії.

Практичні рекомендації

1. Для підвищення якості діагностики захворювання у осіб з наявністю типових симптомів ГЕРХ і негативною ендоскопічною картиною доцільне проведення хромоендоскопії з розчином Люголя.

2. Особам з наявністю типової симптоматики ГЕРХ проведення внутрішньостравохідного PH-моніторингу не обовязкове, оскільки існує тісна кореляційна залежність між показниками PH-метрії і вираженістю симптому печії.

3. Враховуючи високу клінічну ефективність ІПП, можна рекомендувати проведення підтримуючої терапії цими препаратами в половинній дозі (10 мг на добу для парієту і 20 мг на добу для нексиуму) в режимі “за потребою”, тобто двічі на тиждень при НЕРХ і ГЕРХ I ступеня без структурних уражень НСС.

4. Вважається доцільним використання омезу у подвійній добовій дозі 80 мг в якості базової терапії, з подальшим проведенням підтримуючої терапії в дозі 80 мг при ГЕРХ III і IV ступенів важкості і в дозі 40 мг - при НЕРХ і ГЕРХ I і II ступенів важкості.

5. Тривалість підтримуючої терапії ГЕРХ повинна бути не менше 12 місяців.

1. Кляритская И.Л., Тарасенко Е.В. Сравнительная эффективность некоторых ингибиторов протонной помпы при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Крымский терапевтический журнал. Симферополь, 2004. № 2. С. 71 - 75.

Дисертантом особисто проведений добір тематичних хворих, їх клінічне спостереження, PH-метричне дослідження, статистична обробка результатів.

2. Кляритская И.Л., Тарасенко Е.В., Костюкова Е.А., Мошко Ю.А. Сравнительное изучение эффективности некоторых ИПП при кислотозависимых заболеваниях // Крымский терапевтический журнал. Симферополь, 2005. № 2. С. 81 - 88.

Дисертант провів відбір літератури, внутрішньостравохідну PH-метрію, аналіз клінічних проявів захворювання, статистичну обробку результатів, підготував статтю до друку.

3. Кляритская И.Л., Тарасенко Е.В., Мошко Ю.А. Современные методы диагностики ГЭРБ и пищевода Барретта. // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. Симферополь, 2005. том 141. ч. 5. С. 96 - 99.

Дисертант провів аналіз літератури, статистичну обробку отриманих результатів, підготував статтю до друку.

4. Тарасенко Е.В. Фармакоэкономическая оценка эффективности лечебных алгоритмов ГЭРБ. // Сучасна гастроентерологія. 2006. № 6. С. 18 - 22.

5. Тарасенко Е.В., Кляритская И.Л. Сравнительная оценка клинической эффективности ингибиторов протонной помпы у пациентов с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Крымский терапевтический журнал. Сімферополь, 2006. № 3. С. 136 - 139.

Дисертантом особисто проведені добір тематичних хворих, їх лікування та клінічне спостереження, статистична обробка результатів, підготовка статті до друку.

6. Кляритская И.Л., Мошко Ю.А., Тарасенко Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта. Крымский медицинский формуляр. Симферополь, 2005. № 8. 75 С.

Дисертант провів аналіз літератури за темою публікації, виконав систематизацію отриманих даних, здійснив впровадження рекомендованих алгоритмів діагностики та лікування захворювання в практичну діяльність.

7. Тарасенко Е.В. Эффективность эндоскопического исследования и хромоэндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Збірник праць науково-практичної конференції “Актуальні питання захворювань органів травлення”, 24 листопада 2006 р., Чернігів. С. 14.

8. Кляритская И.Л., Тарасенко Е.В. Влияние ингибиторов протонной помпы париета, нексиума, контролока и омеза на показатели внутрипищеводной PH метрии у пациентов с ГЭРБ. // // Збірник праць науково-практичної конференції “Актуальні питання захворювань органів травлення”, 24 листопада 2006 р., Чернігів. С. 16.

Дисертантом особисто проведено добір тематичних хворих, їх клінічне спостереження, PH-метричне дослідження, аналіз отриманих результатів.

9. Кляритская И.Л., Тарасенко Е.В. Сравнение эффективности семидневной тройной схемы антихеликобактерной терапии на основе омеза (Doctor Reddis, Индия) и париета (Janssen Cilag, Бельгия) у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // Збірник праць науково-практичної конференції “Актуальні питання захворювань органів травлення”, 24 листопада 2006 р., Чернігів. С. 15.

Дисертантом проведено добір тематичних хворих, їх клінічне дослідження, 13С-уреазний дихальний тест, статистична оцінка результатів, підготовано публікацію до друку.