Попередження інтра- та післяопераційних ускладнень лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит - Автореферат

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наукA.I., 2008; Гешелин С.А. и соавт., 2008), хоча й низка нещодавніх публікацій вказує на можливість здійснення лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі без жодного переходу на відкриту операцію (Borbely Y. et al., 2009; Darwish Окрім того, при гострому холециститі, порівняно з неускладненим холециститом, лапароскопічна холецистектомія супроводжується значно вищою частотою інтраопераційних кровотеч, гнійно-септичних ускладнень та випадків формування кили (Покровский Е.Ж. и соавт., 2009; Ильченко Ф.Н. и соавт., 2009). Таким чином, існує обєктивна необхідність узагальнення досвіду лапароскопічної холецистектомії, оптимізації техніки її виконання в умовах гострого холециститу (Ткачук О. Л., Шевчук І. М., 2007) та визначення шляхів підвищення безпеки операції з метою попередження інтра-та післяопераційних ускладнень. Порівняти власний, французький та американський способи лапароскопічної холецистектомії за доступністю до обєкта операції, можливостями візуалізації зони операції та ергономічними умовами її виконання при гострому холециститі. Розробити ефективні способи гемостазу при кровотечі з ложа жовчного міхура та профілактики випадіння конкрементів у черевну порожнину при пошкодженні жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі.Видалення ЖМ при кожному зі способів ЛХ здійснювали через параумбілікальний, епігастральний або розширений підреберний доступ (по передній аксілярній лінії в зоні локалізації порта). Проект дослідження передбачав визначення площі зони недоступності, відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, відстані наближення лапароскопа до операційної ділянки та кута між основними робочими інструментами у трьох групах - відповідно до способу ЛХ: І група - американський спосіб, ІІ група - французький спосіб, ІІІ група - власний спосіб. При застосуванні лапароскопа з кутом спостереження 0 о відстань наближення лапароскопа при власному способі доступу в середньому становить (2,92±0,406) см та є меншою на 14,4 % у порівнянні з середнім значенням досліджуваного параметра при американському способі - (3,41±0,478) см (р=0,295) і на 50,7 % - порівняно з французьким способом, середнє значення відстані наближення лапароскопа якого становить - (5,92±2,000) см (р<0,001). При застосуванні лапароскопа з кутом спостереження 30 о відстань наближення лапароскопа при власному способі доступу в середньому становить (1,72±0,257) см та є меншою на 44,9 % у порівнянні з показником французького способу - (3,34±0,728) см (р<0,001) і на 48,5 % за середнє значення параметра при американському способі - (3,12±0,918) см (р<0,001). Аналіз даних засвідчив, що власний спосіб ЛХ є оптимальнішим у порівнянні з класичними французьким та американським способами за рахунок найкращого розташування портів та відповідно стереометричних співвідношень інструментів.У дисертаційній роботі наведено новий підхід до розвязання актуального наукового завдання сучасної хірургії: покращення результатів оперативного лікування хворих на гострий холецистит шляхом розробки нових та удосконалення відомих способів попередження інтра-та післяопераційних ускладнень лапароскопічної холецистектомії, що сприяє зменшенню їх кількості. Ятрогенна перфорація жовчного міхура мала місце у 5,4 % випадків при катаральному, у 21,1 % - при флегмонозному та у 37,2 % - при гангренозному гострому холециститі. Це підтверджено: нижчим середнім маргінальним показником площі зони недоступності порівняно з американським способом на 25,6 % (р=0,02) та французьким - на 5 % (р=0,715); зменшенням середнього маргінального значення максимальної відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, на 10,2 % (р=0,47) у порівнянні з американським та на 23,3 % (р<0,001) - з французьким способами лапароскопічної холецистектомії; зменшенням середньої відстані наближення лапароскопа з кутом спостереження 30 о на 44,9 % (р<0,001) і 48,5 % (р<0,001) відносно показників американського та французького способів, а при застосуванні лапароскопа з кутом спостереження 0 о - відповідно на 14,4 % (р=0,295) і 50,7 % (р<0,001). Встановлено залежність розміру рани, достатньої для видалення з черевної порожнини жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії з приводу гострого холециститу, від товщини стінки вказаного органу та найбільшого діаметра його поперечного перерізу, яка обґрунтована математично: , (1) де la - довжина розрізу шкіри, , , а t і d - відповідно товщина стінки та найбільший діаметр жовчного міхура, визначені сонографічно. Застосування власного способу лапароскопічної холецистектомії, порівняно з американським, у середньому статистично достовірно забезпечило зменшення тривалості операції на 14,4 % (р=0,001), супроводжувалось меншою на 11,1 % кількістю випадків інтраопераційної кровотечі (р=0,042) та на 11,2 % - ятрогенних перфорацій жовчного міхура (?2=4,232, р=0,040).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі наведено новий підхід до розвязання актуального наукового завдання сучасної хірургії: покращення результатів оперативного лікування хворих на гострий холецистит шляхом розробки нових та удосконалення відомих способів попередження інтра- та післяопераційних ускладнень лапароскопічної холецистектомії, що сприяє зменшенню їх кількості. Обґрунтовано системний підхід до профілактики зазначених ускладнень, відповідно до етапів виконання операції.

1. Інтраопераційні кровотечі (з обємом крововтрати понад 50 мл) виникали у 16,2 % спостережень при гострому катаральному холециститі, у 51,7 % - при флегмонозному та у 76,7 % - при гангренозному холециститі. Ятрогенна перфорація жовчного міхура мала місце у 5,4 % випадків при катаральному, у 21,1 % - при флегмонозному та у 37,2 % - при гангренозному гострому холециститі. Місцеві післяопераційні ускладнення були виявлені у 2,7 % пацієнтів із катаральною, у 3,4 % - з флегмонозною та у 14,3 % - з гангренозною формою гострого холециститу. Встановлено, що частота появи інтраопераційної кровотечі (?2=29,330; р<0,001), перфорації жовчного міхура (?2=11,945; р=0,003) та післяопераційних місцевих ускладнень (?2=8,228; р=0,016) залежить від морфологічної форми гострого холециститу.

2. Власний спосіб лапароскопічної холецистектомії, з огляду на доступність до обєкта операції, можливості візуалізації структур обєкта втручання та ергономічні умови виконання холецистектомії, є оптимальнішим у порівнянні з класичними способами лапароскопічної операції. Це підтверджено: нижчим середнім маргінальним показником площі зони недоступності порівняно з американським способом на 25,6 % (р=0,02) та французьким - на 5 % (р=0,715); зменшенням середнього маргінального значення максимальної відстані між центрами кистей хірурга, який здійснює бімануальні маніпуляції, на 10,2 % (р=0,47) у порівнянні з американським та на 23,3 % (р<0,001) - з французьким способами лапароскопічної холецистектомії; зменшенням середньої відстані наближення лапароскопа з кутом спостереження 30 о на 44,9 % (р<0,001) і 48,5 % (р<0,001) відносно показників американського та французького способів, а при застосуванні лапароскопа з кутом спостереження 0 о - відповідно на 14,4 % (р=0,295) і 50,7 % (р<0,001).

3. При неможливості зупинки кровотечі з ложа жовчного міхура шляхом монополярної коагуляції застосування біполярної коагуляції двома монополярними електродами з одночасною аспірацією крові у 84,8 % спостережень забезпечило надійний гемостаз.

4. Застосування запропонованих обтураторів при перфорації жовчного міхура забезпечило попередження випадіння конкрементів у черевну порожнину в 77,8 % спостережень.

5. Встановлено залежність розміру рани, достатньої для видалення з черевної порожнини жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії з приводу гострого холециститу, від товщини стінки вказаного органу та найбільшого діаметра його поперечного перерізу, яка обґрунтована математично: , (1) де la - довжина розрізу шкіри, , , а t і d - відповідно товщина стінки та найбільший діаметр жовчного міхура, визначені сонографічно. Локалізація доступу для вилучення жовчного міхура з черевної порожнини залежить від довжини розрізу шкіри та показань до дренування черевної порожнини.

6. Застосування власного способу лапароскопічної холецистектомії, порівняно з американським, у середньому статистично достовірно забезпечило зменшення тривалості операції на 14,4 % (р=0,001), супроводжувалось меншою на 11,1 % кількістю випадків інтраопераційної кровотечі (р=0,042) та на 11,2 % - ятрогенних перфорацій жовчного міхура (?2=4,232, р=0,040). Післяопераційних місцевих ускладнень після лапароскопічної холецистектомії за власним способом виникло вдвічі менше порівняно з американським способом, що підтверджено на рівні статистичної тенденції (р=0,168).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При гострому холециститі доцільно застосовувати розроблений спосіб лапароскопічної холецистектомії з огляду на його переваги над класичними американським та французьким способами.

2. При неможливості швидкої зупинки кровотечі з ложа жовчного міхура шляхом монополярної коагуляції обґрунтованим є застосування способу біполярної коагуляції двома монополярними електродами з одночасною аспірацією крові та наступним зрошенням ділянки коагуляції охолодженим розчином антисептика.

3. При перфорації жовчного міхура раціональним є використання способу профілактики випадіння конкрементів, який передбачає заведення у порожнину органу поролонових обтураторів кулеподібної форми з діаметром, що є більшим за діаметр поперечного перерізу жовчного міхура.

4. При ускладнених деструктивних формах гострого холециститу, при ненадійному гемостазі, а також при вилученні жовчного міхура через розширений підреберний доступ, дренування черевної порожнини доцільно здійснювати комбінованим (трубчасто-смужковим) дренажем за допомогою контейнера-провідника.

5. З метою мінімізації травматичності операційного доступу визначення довжини розрізу рани la, достатньої для видалення жовчного міхура з черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії з приводу гострого холециститу, здійснюють за формулою (1).

6. У випадку, коли достатнім для адекватного дренування є встановлення єдиного трубчастого дренажа, і передбачувана довжина розрізу шкіри не перевищує 17 мм, вилучення жовчного міхура із черевної порожнини здійснюють через епігастральний доступ; коли довжина розрізу знаходиться в межах 17-25 мм - через параумбілікальний; при величині розрізу більшій за 25 мм - через розширений передній аксілярний підреберний доступ (у місці локалізації 5-міліметрового порта). За умов, коли мали місце емпієма жовчного міхура з перфорацією стінки останнього або паравезикальний абсцес чи ненадійний гемостаз, то незалежно від довжини розрізу шкіри, жовчний міхур вилучають через розширений до передбачуваного розміру передній аксілярний підреберний доступ, а черевну порожнину дренують трубчасто-смужковим дренажем.

1. Семенюк Ю. С. Дренування черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії / Ю. С. Семенюк, В. А. Федорук // Шпитальна хірургія. - 2007. - № 4. - С. 80-82. (Здобувач зібрав, систематизував та узагальнив матеріал, підготував статтю до друку).

2. Семенюк Ю. С. Новий спосіб лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі / Ю. С. Семенюк, В. А. Федорук // Актуальні проблеми сучасної медицини : Вісник Української мед. стомат. академії. - 2008. - Т. 8, вип. 1-2 (21-22) - С. 116-120. (Здобувач провів дослідження, узагальнив результати, підготував статтю до друку).

3. Семенюк Ю. С. Порівняльна оцінка способів лапароскопічної холецистектомії в умовах гострого холециститу / Ю. С. Семенюк, В. А. Федорук // Шпитальна хірургія. - 2009. - № 1. - С. 17-24. (Здобувач провів дослідження, статистичний аналіз та узагальнення результатів, підготував статтю до друку).

4. Федорук В. А. Визначення довжини доступу для видалення жовчного міхура з черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії з приводу гострого холециститу, як засіб профілактики ускладнень операції / В. А. Федорук // Актуальні проблеми сучасної медицини : Вісник Української мед. стомат. академії. - 2009. - Т. 9, вип. 1 (25). - С. 178-182.

5. Семенюк Ю. С. Ефективність способів лапароскопічної холецистектомії в умовах гострого холециститу / Ю. С. Семенюк, В. А. Федорук // Український журнал хірургії. - 2009. - № 1. - С. 115-120. (Здобувач провів дослідження, статистичний аналіз та узагальнення результатів, підготував статтю до друку).

6. Федорук В. А. Порівняння способів лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит: експериментальне та клінічне дослідження / В. А. Федорук // Шпитальна хірургія. - 2009. - № 3. - С. 67-74.

7. Пат. на корисну модель № 29721 Україна, МПК A 61 B 17/22. Спосіб доступу при лапароскопічній холецистектомії / Федорук В. А. (UA), Семенюк Ю. С. (UA); власники патенту В. А. Федорук, Ю. С. Семенюк. - № u200710520 ; заявл. 24.09.2007 ; опубл. 25.01.2008, Бюл. № 2. (Здобувач запропонував ідею способу, визначив завдання корисної моделі, провів патентний пошук, підготував опис корисної моделі).

8. Пат. на корисну модель № 29722 Україна, МПК A 61 B 17/02. Спосіб дренування черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії / Семенюк Ю. С. (UA), Федорук В. А. (UA); власники патенту Ю. С. Семенюк, В. А. Федорук. - № u200710522 ; заявл. 24.09.2007 ; опубл. 25.01.2008, Бюл. № 2. (Здобувач запропонував ідею способу, визначив завдання кор. моделі, провів патентний пошук, підготував опис кор. моделі).

9. Пат. на корисну модель № 40949 Україна, МПК A 61 B 17/00. Спосіб визначення довжини доступу для видалення жовчного міхура з черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії з приводу гострого холециститу / Федорук В. А. (UA); власник патенту В. А. Федорук. - № u200814712 ; заявл. 22.12.2008 ; опубл. 27.04.2009, Бюл. № 8.

10. Пат. на корисну модель № 40951 Україна, A 61 B 17/00. Спосіб припинення кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії / Семенюк Ю. С. (UA), Федорук В. А. (UA); власники патенту Ю. С. Семенюк, В. А. Федорук. - № u200814716 ; заявл. 22.12.2008 ; опубл. 27.04.2009, Бюл. № 8. (Здобувач запропонував ідею способу, визначив завдання корисної моделі, провів патентний пошук, підготував опис корисної моделі).

11. Деклараційний пат. на винахід № 64916 A Україна, МПК A 61 B 17/00, A 61 B 1/313, A 61 B 17/32. Спосіб попередження випадіння конкрементів із жовчного міхура крізь ятрогенний перфоративний отвір під час лапароскопічної холецистектомії / Федорук В. А. (UA); власник патенту В. А. Федорук - № 2003010780 ; заявл. 29.01.2003 ; опубл. 15.03.2004, Бюл. № 3.

12. Семенюк Ю. С. Спосіб лапароскопічної холецистектомії / Ю. С. Семенюк, В. А. Федорук // Здобутки клінічної і експериментальної медицини : підсумкова науково-практична конференція, 13 червня 2008 р. : зб. матеріалів конф. - Тернопіль : Укрмедкнига, 2008. - С. 73-74. (Здобувач провів дослідження, узагальнив результати, підготував тези до друку).

Размещено на .ru