Показания к лечению заболеваний пародонта в зависимости от степени подвижности зубов и площади периодонта - Автореферат

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ И ПЛОЩАДИ ПЕРИОДОНТАРабота выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович Защита состоится __ ________________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127473 г. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.При диагностике функциональной ценности оппорно-удерживающего аппарата зубов необходимо определить атрофию альвеолярной кости, приведшую к уменьшению количества волокон периодонта, отчего снижается устойчивость зуба к нагрузке (Жулев Е.Н., 1991), то есть измерить реальную площадь периодонта. В настоящее время предложен новый метод измерения подвижности зуба и площади его периодонта с помощью специального прибора двухпараметрического периодонтометра (Марков Б.П., Морозов К.А., 2002,). Таким образом, с появлением метода измерения подвижности зуба и площади его периодонта in vivo, становится возможным использовать данные о состоянии периодонта при отборе различных методов лечения пародонтита в каждом конкретном случае. Впервые проведены измерения показателей подвижности зубов у больных при различных степенях и на разных стадиях локализованной и генерализованной форм пародонтита с помощью системы для измерения подвижности зубов. зуб шинирование пародонт подвижность Впервые предложен наиболее рациональный подход к выбору методов лечения заболеваний пародонта на основании измерения подвижности зубов и площади периодонта Предлагаемая тактика позволит повысить эффективность и рациональность пародонтальной терапии благодаря внедрению нового метода диагностики функционального состояния пародонта: измерение подвижности зубов измерительной системой нового поколения.При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 8 раз и в среднем составляла: 80 мкм/Н (?=20, Р<0,05) - подвижность зубов в равновесном, первоначальном положении При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 9 раз и в среднем составляла: 93,5 мкм/Н (? = 23,3, Р<0,05) - подвижность зубов в равновесном, первоначальном положении У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии ремиссии отмечалась подвижность зубов 1-2 степени по Энтину. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 10 раз и в среднем составляла: 108 мкм/Н (?=27, Р<0,05) - подвижность зуба в равновесном, первоначальном положении При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 12 раз и в среднем составляла: 123,5 мкм/Н (? = 30,8, Р<0,05) - подвижность зубов в равновесном, первоначальном положенииИспользование аппаратурного метода измерения подвижности зубов позволяет выявить подвижность зубов уже при легкой степени тяжести пародонтита, что не представляется возможным при использовании других, «визуальных» методов. При легких степенях хронического локализованного и генерализованного пародонтитов подвижность зубов, определяемая аппаратурно, увеличивается в 8-10 раз, а при средних степенях тяжести - в 10-12 раз и определяется видимо I-II степенями по Энтину. Коэффициент дифференциальной подвижности зубов при легких степенях тяжести локализованного и генерализованного пародонтитов соответствует 1,6-1,7, что указывает на преобладание воспалительного компонента в периодонте, а при средних степенях - повышается до 1,8-1,9, что свидетельствует о присоединении перегрузки к воспалительному компоненту. Избирательное пришлифовывание зубов при пародонтитах позволяет устранить дополнительный травмирующий компонент, на что указывает резкое уменьшение или полное исчезновение, клинических и лабораторных признаков воспаления и значительное снижение подвижности зубов - от 1,5 до 8 раз, в зависимости от формы и степени процесса.

В соответствии с поставленными задачами установлена взаимосвязь между степенью воспаления и величиной подвижности зубов.

У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести в стадии ремиссии видимой подвижности не отмечалось. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 8 раз и в среднем составляла: 80 мкм/Н (?=20, Р<0,05) - подвижность зубов в равновесном, первоначальном положении

50 мкм/Н (?=10, Р<0,05) - подвижность зубов в неравновесном, смещенном положении, коэффициент дифференциальной подвижности (КДП) составил

1,6, площадь периодонта уменьшена в 1,3 раза относительно среднестатистической.

У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести в стадии обострения видимая подвижность не определялась. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 9 раз и в среднем составляла: 93,5 мкм/Н (? = 23,3, Р<0,05) - подвижность зубов в равновесном, первоначальном положении

55 мкм/Н (?= 11, Р<0,05) - подвижность зубов в неравновесном, смещенном положении, КДП=1,7, площадь периодонта уменьшена в 1,3 раза относительно среднестатистической.

У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии ремиссии отмечалась подвижность зубов 1- 2 степени по Энтину. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 10 раз и в среднем составляла: 108 мкм/Н (?=27, Р<0,05) - подвижность зуба в равновесном, первоначальном положении

60 мкм/Н (?= 12, Р<0,05) - подвижность зуба в неравновесном, смещенном положении

КДП=1,8, площадь периодонта снижена в среднем в 1,7 раза относительно физиологической нормы.

У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии обострения отмечалась подвижность зубов 2 степени по Энтину. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 12 раз и в среднем составляла: 123,5 мкм/Н (? = 30,8, Р<0,05) - подвижность зубов в равновесном, первоначальном положении

65 мкм/Н (?= 13, Р<0,05) - подвижность зубов в неравновесном, смещенном положении

КДП=1,9, площадь периодонта снижена в среднем в 1,7 раза относительно физиологической нормы.

Резюмируя приведенные данные исследования, можно заключить, что отсутствие видимой подвижности при легкой степени локализованного и генерализованного пародонтитов, определяется, вероятно, отсутствием значительных деструктивных изменений в пародонте. Регистрация аппаратурным методом увеличения подвижности зубов в 8 раз в ремиссии относительно физиологической нормы указывает на наличие качественных изменений в периодонте в результате воспалительного процесса, при нарастании которого при обострении подвижность увеличивается до 9 раз. Индекс КДП, равный 1,7, подтверждает преобладание воспалительного компонента. Расчеты площади периодонта указывают на ее незначительное уменьшение относительно нормы.

С появлением деструктивных изменений в пародонте при средней степени тяжести патологического процесса, подвижность зубов, измеренная двухпараметрическим периодонтометром, увеличивается в 10-12 раз относительно физиологической нормы при появлении видимой подвижности по Энтину 2 степени. Одновременно выявляется уменьшение площади периодонта в среднем в 1,7 раза, что может соответствовать резорбции костной ткани альвеолы в пределах 1/2 ее высоты. Индекс КДП, равный 1,9 указывает на присоединение к воспалительному компоненту перегрузки, как следствие уменьшения резервных сил пародонта на фоне его деструктивных изменений.

Увеличение подвижности зубов при легкой форме пародонтитов снижает их устойчивость в лунке, что приводит к нарушению стираемости окклюзионных поверхностей с появлением супраконтактов. Супраконтакты, в свою очередь, являются причиной перегрузки пародонта отдельных зубов, увеличения их подвижности и дальнейшего прогрессирования воспалительно-дистрофических процессов в пародонте. Устранение супраконтактов, как известно, проводят с помощью различных методик избирательного пришлифовывания. Второй задачей нашего исследования стало изучение влияния избирательного пришлифовывания на изменение показателей подвижности зубов при различных формах и на разных стадиях пародонтитов.

У больных хроническим локализованным пародонтитом легкой степени тяжести в стадии ремиссии устранение супраконтактов по методикам Дженкельсона и Шулера приводило к нормализации подвижности зубов уже через неделю. У пациентов, находящихся в состоянии обострения процесса, значительно уменьшались видимые признаки воспаления пародонта на фоне снижения подвижности зубов в 2 раза: 46 мкм/Н (? = 11,5, р<0,05) - подвижность зубов в равновесном, первоначальном положении

27 мкм/Н (?= 5,5, р<0,05) - подвижность зубов в неравновесном, смещенном положении. КДП составил 1,7.

Площадь пропитывания фильтровальной бумаги составила 0,6 мм2 (значение близкое к норме).

Проведение избирательного пришлифовывания больным хроническим локализованным пародонтитом средней степени тяжести в центральной и передней окклюзиях также давало положительные результаты.

Особо положительный эффект отмечен у пациентов, где этиологическим факторами патологического процесса явились аномалии развития зубных рядов и вторичная деформация (выдвижение зуба в результате разрушения зуба-антагониста) при интактных зубных рядах: в состоянии ремиссии количество десневой жидкости после пришлифовки приближалось к норме через неделю и составляло 0,6 мм2, прослеживалась стойкая тенденция к снижению подвижности зубов в среднем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем. В целом, у пациентов этой группы избирательное пришлифовывание в сочетании с профессиональной гигиеной, соблюдениями рекомендаций по уходу за полостью рта позволило достичь стабильные результаты.

В остальных случаях после пришлифовывания при локализованном пародонтите отмечалось стабильное снижение воспаления (уменьшение кровоточивости десен, уменьшение глубины пародонтального кармана, уменьшение количества десневой жидкости), но подвижность зубов уменьшалось несколько медленнее.

При генерализованном пародонтите легкой степени тяжести проводили устранение супраконтактов в центральной и боковых окклюзиях, реже в передней. У больных находящихся в стадии обострения спустя неделю после избирательного пришлифовывания клинические проявления воспаления становились менее выраженными, уменьшалась отечность, значительно снижалось количество десневой жидкости (0,7 мм2). На фоне снижения воспаления прослеживалось уменьшение подвижности зубов: через неделю после пришлифовывания подвижность снизилась в среднем в 2,5 раза по сравнению с исходным уровнем.

Через неделю после избирательного пришлифовывания у больных, находящихся в стадии ремиссии подвижность снизилась в 3 раза, наблюдалось снижение количества десневой жидкости (0,6 мм2).

У больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести были выявлены множественные сочетанные супраконтакты в центральной, боковых и передней окклюзиях. После пришлифовыния у больных, находящихся в стадии обострения, клинические признаки воспаления становились менее выраженными, однако количество десневой жидкости снизилось незначительно и составляло в среднем 2,8мм2. Отмечалось также незначительное уменьшение подвижности в среднем в 1,5 раза от первоначального уровня. У больных, находящихся в состоянии ремиссии, тоже прослеживалась тенденция незначительного снижения количества десневой жидкости (1 мм2), подвижность уменьшилась в 1,5 раза.

Таким образом, после избирательного пришлифовывания при генерализованном пародонтите отмечается существенное уменьшение подвижности и снижение воспаления у больных, страдающих легкой формой заболевания. При средней степени тяжести процесса клинические признаки воспаления становились менее выраженными, а показатели подвижности зубов и количество десневой жидкости изменялись незначительно (рис.1,2).

Рисунок 6 Динамика количества десневой жидкости до и после избирательного пришлифовывания

Рисунок 7 Динамика подвижности зубов до и после избирательного пришлифовывания

Устранение супраконтактов не исключает необходимости применения различных методов медикаментозного противоспалительного лечения пародонтитов. Изучение влияния медикаментозного противоспалительного лечения на показатели подвижности зубов являлось третьей задачей нашего исследования. После проведения профессиональной гигиены и избирательного пришлифовывания больным давали рекомендации по уходу за полостью рта (подбор зубной щетки и пасты, полосканий).

Рисунок 8 Динамика количества десневой жидкости до и после медикаментозного лечения

Рисунок 9 Динамика параметров подвижности зубов до и после медикаментозного лечения

У больных хроническим локализованным пародонтитом легкой степени тяжести после проведенных мероприятий подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс, приближалась к норме, площадь пропитывания фильтровальной бумаги при измерении количества десневой жидкости равнялось 0,5кв.мм ± 0,01, что указывает на отсутствие воспаления, клинические признаки воспаления также отсутствовали. В тех клинических случаях, когда степень аномалии развития или вторичной деформации незначительна, с помощью избирательного пришлифовывания можно уравновесить окклюзионные контакты и устранить перегрузку пародонта отдельных зубов. В сочетании с местным противовоспалительным лечением, профессиональной гигиеной, нормализацией питания и ухода за полостью рта возможно устранить воспаление и добиться длительной ремиссии.

Остальным больным проводилось местное медикаментозное лечение системой гидроокись меди-кальция (производство фирмы Humanchemie), которая уже более 10 лет применяется для лечения воспалительных заболеваний пародонта.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести после медикаментозной терапии гидроокисью меди кальция признаки воспаления полностью исчезали, отмечалось значительное снижение подвижности зубов на 60± 0,3%, р?0,05 от исходного уровня.

При хроническом локализованном пародонтите средней степени тяжести после курса лечения купралом симптомы и признаки воспаления у больных полностью исчезали в 93,4% случаев, что также подтверждалось уменьшением количества десневой жидкости до нормы (0,5 ± 0,01 мм2, р?0,05). Подвижность зубов снизилась незначительно по сравнению с уровнем их подвижности после избирательного пришлифовывания (в среднем на 10± 0,1 %, р?0,05 ), что можно объяснить значительным уменьшением площади периодонта в 1,7 при атрофии костной ткани альвеолы в среднем на 1/2 глубины. Больным было предложено шинирование зубов, учитывая, что опорно-удерживающий аппарат большинства из них находился в состоянии субкомпенсации.

При хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести после 10 процедур купрала пациенты отмечали значительные улучшения, видимые признаки воспаления исчезали, количество десневой жидкости также значительно уменьшилось и составило в среднем 1± 0,03мм2, р?0,05 (норма 0,5 мм2). Подвижность зубов у этих пациентов осталась такой же, какой была до аппликаций. Как было отмечено выше, после избирательного пришлифовывания снизилась в 1,5 раза от исходного уровня и больше не изменялась. В дальнейшем этим больным было рекомендовано шинирование зубов.

Нами были разработаны показания к шинированию зубов на основании проведенных динамических исследований их подвижности и площади периодонта.

Шинирование зубов проводили пациентам с локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, когда имела место незначительная динамика показателей подвижности зубов после проведения избирательного пришлифовывания и медикаментозного лечения при их первичном увеличении более чем в 10 раз относительно нормы на фоне значительного снижения уровня воспалительного процесса. Снижение уровня воспаления подтверждалось клинически и экспериментально методом измерения количества десневой жидкости.

У этих больных нами был измерен параметр площади периодонта, в большинстве случаев он был уменьшен в 1,7 раза и более относительно физиологической нормы.

У больных с локализованным пародонтитом проводилось, в основном, шинирование зубов фронтальной группы. Среди больных генерализованным пародонтитом у 5 человек - шинирование фронтальных зубов, у 4 человек - шинирование жевательных зубов, 3 человека - сагиттальная стабилизация, 3 человека - парасагиттальная стабилизация, 4 человека - фронтосагиттальная стабилизация, 1 человек - стабилизация по дуге.

После проведения шинирования за больными устанавливали диспансерное наблюдения в сроки 3, 6, 9 мес. и 1 год. Помимо 3 случаев (1 при локализованном пародонтите и 2 генерализованном пародонтите), когда пациенты обращались самостоятельно по поводу поломки шин.

В каждый из этих сроков у пациентов фиксировали клиническую картину, измеряли индекс Green-Wermillion и количество десневой жидкости. В большинстве случаев клинических признаков воспаления до 6 месяцев выявлено не было. У больных локализованным пародонтитом отмечалось незначительное увеличение индекса Green-Wermillion, в среднем на 0,2. У больных генерализованным пародонтитом отмечалось увеличение индекса Green-Wermillion на 0,3.

В сроки от 9 до 12 месяцев у 2 больных генерализованным пародонтитом наблюдались поломки шин, у них же было выявлено помимо увеличения индекса Green-Wermillion на 0,3, увеличение количества десневой жидкости - площадь пропитывания фильтровальной бумаги увеличилась на 0,5 мм2. Проведенный анализ окклюзиограмм этих пациентов выявил супраконтакты.

Таким образом, при локализованном пародонтите средней степени тяжести после шинирования в 99% случаев устанавливается длительная (более 1года) ремиссия. При генерализованном пародонтите средней степени тяжести шинирование позволило продлить ремиссию до 1 года в 85% случаев. В 15% случаев обострение было вызвано появлением супраконтактов, что в итоге привело к поломке шин.

Выше приведенные отдаленные результаты шинирования позволяют сделать заключение о правильности клинического подхода и выбора показаний к этой составляющей комплексного лечения пародонтитов.

Обязательным условием сохранения стойкого положительного эффекта после лечения являлось регулярное диспансерное наблюдение за пациентами (1 раз в 3 месяца), а также соблюдение пациентом правил гигиены полости рта.

Спустя 3 месяца у наблюдаемых нами больных возникала необходимость в снятии зубодесневых отложений. После 6 месяцев у ряда пациентов выявлялись супраконтакты, устранение которых позволяло снять воспаление и сохранить ремиссию. Через 9 месяцев и 1 год обязательно проводили профессиональную гигиену, по необходимости избирательное пришлифовывание некоторых зубов. Трем пациентам, страдающим хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести потребовалось дополнительное назначение (не более трех) аппликаций гидроокиси меди кальция. Три пациента не явились на диспансерный осмотр в назначенные сроки. Примененная клиническая тактика ведения больных позволила достичь хороших клинических результатов и длительной ремиссии в 92% случаев.

Приведенные отдаленные результаты комплексного лечения пациентов с локализованным и генерализованным пародонтитами различной степени тяжести достигнуты при выборе методик на основании изучения показателей подвижности зубов и площади их периодонта. Данные были получены с помощью измерительной системы на основе двухпараметрического периодонтометра. Итоги проведенного исследования позволяют признать правомерность применения такого клинического подхода при составлении комплексного плана лечения больных различными формами пародонтитов.1. Использование аппаратурного метода измерения подвижности зубов позволяет выявить подвижность зубов уже при легкой степени тяжести пародонтита, что не представляется возможным при использовании других, «визуальных» методов.

2. При легких степенях хронического локализованного и генерализованного пародонтитов подвижность зубов, определяемая аппаратурно, увеличивается в 8-10 раз, а при средних степенях тяжести - в 10-12 раз и определяется видимо I-II степенями по Энтину.

3. Коэффициент дифференциальной подвижности зубов при легких степенях тяжести локализованного и генерализованного пародонтитов соответствует 1,6-1,7, что указывает на преобладание воспалительного компонента в периодонте, а при средних степенях - повышается до 1,8-1,9, что свидетельствует о присоединении перегрузки к воспалительному компоненту.

4. Площадь периодонта при легких степенях атрофии меняется незначительно, в то время как при средних степенях атрофии уменьшается в среднем в 1,7 раза, приближая состояние пародонта к субкомпенсаторному.

5. Избирательное пришлифовывание зубов при пародонтитах позволяет устранить дополнительный травмирующий компонент, на что указывает резкое уменьшение или полное исчезновение, клинических и лабораторных признаков воспаления и значительное снижение подвижности зубов - от 1,5 до 8 раз, в зависимости от формы и степени процесса.

6. Проведенное нами медикаментозное лечение с применением гидроокиси было эффективно в тех случаях, когда пародонт находился в состоянии компенсации при изменении площади периодонта не более, чем в 1,3 раза. Практическое отсутствие положительной динамики у показателей подвижности зубов при хроническом локализованном генерализованном пародонтитах средней степени тяжести мы объясняем значительным уменьшением площади периодонта в 1,7 раза и более относительно физиологической нормы.

7. Снижение уровня воспаления в случаях нахождения опорно- удерживающего аппарата зубов в состоянии субкомпенсации возможно лишь при проведении шинирования этих зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью повышения информативности диагностики рекомендуется применять при обследовании пациентов с патологией пародонта двухпараметрический периодонтометр.

2.При увеличении подвижности зубов в 8-10 раз и неизменной площади периодонта в случаях локализованного пародонтита возможно снять воспаление и уменьшить подвижность зубов до показателей нормы, если своевременно провести избирательное пришлифовывание во всех видах окклюзии.

3.При увеличении подвижности зубов в 8-10 раз и незначительно измененной площади периодонта (до 1,3 раза) в случаях генерализованного пародонтита для полного снятия воспаления и восстановления подвижности зубов до показателей нормы, после избирательного пришлифовывания следует провести медикаментозный курс с гидроокисью меди-кальция до 10 процедур с интервалом 3-5 дней между ними.

4.При увеличении подвижности зубов в 10-12 раз и снижении площади периодонта в 1.7 раза относительно нормы, после обязательного избирательного пришлифовывания и проведения медикаментозного лечения гидроокисью меди-кальция показано их шинирование для окончательного снятия воспаления и максимального продления ремиссии.

1. Морозов К.А., Кабанов В.Ю., Кабанова Е.В. Исследование подвижности зубов при заболеваниях пародонта после избирательного пришлифовывания. Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда стоматологической ассоциации России. Москва. 2004 г., с. 553-554.

2. Максимовский Ю.М., Морозов К.А., Кабанова Е.В. Влияние противовоспалительной терипии гидроокисью меди кальция на подвижность зубов при хроническом генерализованном пародонтите в стадии обострения. Дентал-Ревю, сборник трудов всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва 2004 г., с. 180.

3. Максимовский Ю.М., Морозов К.А., Кабанова Е.В. Динамика изменений показателей подвижности зубов после избирательного пришлифовывания при комплексном лечении пародонтитов. Dental Forum № 1, 2009 г., с. 26.

4. Максимовский Ю.М., Морозов К.А., Кабанова Е.В. Влияние медикаментозной терапии с применением гидроокиси меди-кальция на уровень воспаления в пародонте и подвижность зубов при комплексном лечении пародонтитов. Стоматология для всех №2, 2009 г., с. 42.

Размещено на .ru