Способы усиления ретенции искусственных коронок. Методы специальной хирургической подготовки зубов по удлинению клинических коронок способы их совершенствования. Анализ состояния периодонта опорных зубов после протезирования несъемными конструкциями.
Аннотация к работе
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подготовка и протезирование пациентов с низкими клиническими коронками зубов Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре ортопедической стоматологии.Одним из весьма важных обстоятельств, осложняющих решение клинических задач в ортопедической стоматологии, являются низкие клинические коронки зубов (НКК). Несмотря на соблюдение всех требований препарирования, недостаточная площадь культи зуба не гарантирует надежную фиксацию ортопедической конструкции, например, искусственной коронки. Приемлемым решением является специальная хирургическая и ортодонтическая подготовка пациентов с НКК, после которой усиливается ретенция, исчезает однозначная необходимость депульпирования зубов для улучшения фиксации за счет внутреннего пространства зуба, а также снижается травматическое действие края протеза на десну [19,233,317,403]. Изучить значение типа искусственной культи и степени охвата твердых тканей зуба искусственной коронкой и его влияние на сопротивление зуба к перелому при восстановлении тотального дефекта коронки зуба различными способами. Изучить в динамике состояние периодонта опорных зубов после протезирования несъемными конструкциями (искусственными коронками и винирами) при предварительном удлинении их клинических коронок с помощью специальной хирургической подготовки зубов посредством периотестирования.Полученные результаты первого лабораторного исследования, представлены в сводной таблице 1. Наблюдается статистически достоверная разница результатов между группами 1 и 3 (T 1-3 =3,5, p<0,001). Исходя из полученных данных, уменьшение высоты клинической коронки после препарирования с 5мм до 3мм приводит к существенному ухудшению ретенции искусственной коронки на зубе. Несмотря на отсутствие существенных различий между группами 1 и 2, имеющееся определенное преимущество в ретенции коронок, препарированных с меньшей конусностью (гр. Сравнение результатов разрушающих усилий среди четырех исследованных групп указывает на существенные преимущества группы 2 (металлическая культя с охватом твердых тканей зуба) перед другими группами.Исследование микроциркуляции показало, что показатель микроциркуляции (М) маргинальной десны в группе лиц со здоровым пародонтом (контрольная группа) составил 6,55±1,25. В то же время у пациентов, уже имевших старые искусственные коронки, до начала удлинения НКК показатель М составлял 18,11±1,7, что существенно выше (T= 19,5, p<0,001). Увеличение показателя М после удлинения НКК с 6,55±1,25 до 9,33±1,45 (T=6,9 p<0,001) в группе пациентов, ранее не протезированных, демонстрирует влияние ортопедической конструкции на краевой пародонт (рис.1). протезирование клинический коронка зуб После удлинения НКК и последующего повторного протезирования в данной группе пациентов происходит статистически достоверное уменьшение показателей микроциркуляции с 18,11±1,7 до 16,9±1,21 (T=3,4 p<0,001), что вероятно связано с более благоприятным расположением края ортопедической конструкции. Также наблюдается статистически достоверная разница (p<0,001) показателей ПМ зубов в зависимости от способа их удлинения.НКК - это коронка зуба человека, не удовлетворяющая как: (а) эстетическим требованиям пропорциональности лицевых параметров, так (б) функциональным критериям ретенции искусственной коронки. При восстановлении зубов со значительным разрушением их коронковой части большая прочность выявлена у цельнолитых металлических культевых штифтовых вкладок по сравнению с композитными на анкерных штифтах. Дополнительный охват твердых тканей зуба искусственной коронкой существенно увеличивает прочность восстановленного зуба при замещении полного разрушения его коронки различными способами. Сравнительный анализ состояния микроциркуляции пародонта группы ранее протезированных пациентов, имевших поддесневое расположение края протеза, показал, что после проведения удлинения клинической коронки зуба и адекватного расположения несъемной ортопедической конструкции относительно зубодесневого прикрепления, статистически достоверно происходит улучшение состояния микроциркуляции в этой области и приближение основных показателей микроциркуляции к данным контрольной группы (интактный пародонт). Удлинение клинической коронки зуба ведет к увеличению его подвижности изза изменения соотношения внутри-и внеальвеолярных частей зуба, однако это увеличение остается в пределах границы нормы при соблюдении правил проведения удлинения клинической коронки зуба и последующего протезирования.
Вывод
Полученные результаты первого лабораторного исследования, представлены в сводной таблице 1.
Таблица 1
Результаты изучения предела прочности клеевого соединения на отрыв искусственной коронки с металлическим зубом в зависимости от высоты коронки зуба, конусности препарированного зуба и типа ретенционных приспособлений.
Группы образцов Разрушающая нагрузка (Н)
Группа 1 H=5мм, кон.= 100 505 ± 43
Группа 2 H=5мм, кон.= 60 545 ± 61,2
Группа 3 H=3мм, кон.= 100 328 ± 28
Группа 4 H=5мм, кон.= 60 гориз. насечки 718 ± 38
Группа 5 H=5мм, кон.= 60 косые насечки 610 ± 36
Примечание: H - высота; кон. - суммарная конусность зуба.
Наблюдается статистически достоверная разница результатов между группами 1 и 3 (T 1-3 =3,5, p<0,001). Исходя из полученных данных, уменьшение высоты клинической коронки после препарирования с 5мм до 3мм приводит к существенному ухудшению ретенции искусственной коронки на зубе. Это статистически подтверждает мнение И.Ю. Лебеденко, предлагающего считать культю зуба высотой менее 5мм низкой.
Несмотря на отсутствие существенных различий между группами 1 и 2, имеющееся определенное преимущество в ретенции коронок, препарированных с меньшей конусностью (гр. 2) позволяет предположить о вероятном появлении статистически значимых различий в случае сравнения конусности коронок с меньшей высотой.
Обнаружены статистически достоверные различия между группами 2 и 4 (T 2-4 = 3,5; p< 0,001), а также 4 и 5 (T 4-5 = 2,1; p< 0,05). Это говорит о том, что именно горизонтальные насечки (по сути - это захваты-ниши) эффективно усиливают ретенцию коронок.
Результаты второго лабораторного исследования, представлены в таблице 2: Таблица 2
Предел прочности коронки зуба в зависимости от типа культевой конструкции и от степени захвата искусственной коронкой сохранившихся твердых тканей культи корня зуба.
Группы образцов Разрушающая нагрузка (Н)
Группа 1 Культ. вклад. без охвата тв.тк. зуба 1220,0 ± 67,3
Группа 2 Культ. вклад. с охватом тв.тк. зуба 1784,0 ± 201,0
Группа 3 Анкр. штифт с охватом тв.тк. зуба 1293,1 ± 100,0
Группа 4 Анкр. штифт без охвата тв.тк. зуба 1142,5 ± 76,0
Сравнение результатов разрушающих усилий среди четырех исследованных групп указывает на существенные преимущества группы 2 (металлическая культя с охватом твердых тканей зуба) перед другими группами. Так, наблюдаются существенные различия между группой 2 и группой 1(T2-1= 2,67; p0,05). Анализ полученных результатов второго лабораторного исследования говорит, во-первых, о том, что в качестве основы для искусственной зубной коронки литая штифтовая культевая вкладка превосходит по прочности терапевтически изготавливаемую композитную культю на основе стандартного внутриканального штифта. Во-вторых, доказана целесообразность охвата искусственной коронкой не только искусственной культи, но и двухмиллиметрового (по крайней мере) участка твердых тканей оставшейся культи корня зуба.
Результаты расчета идеальных размеров зубов на основании анализа 100 фотографий лиц различных людей, где высчитывались закономерности соотношения ширины радужной оболочки глаза, как наиболее стабильного по размерам лицевого параметра, и размеров передних зубов, с использованием критерия пропорциональности «v2», дали возможность выразить метод оценки идеальной высоты клинической коронки зуба в виде формулы: h = Рад. ? 1/2v2, где h - высота коронки верхнего бокового резца, Рад. - ширина радужной оболочки глаза.
Анкетирование 783 врачей-стоматологов показало, что понятие “биологическая ширина” мало, кому известно (3,9%). 8,5% респондентов знают о наличии данной концепции, однако четкого ее понимания не имеют. При этом подавляющему большинству стоматологов (87,6%) концепция БШ вообще неизвестна. По причине недостаточного знания данной концепции или неправильного ее интерпретирования, лишь немногие (2,7%) врачи-стоматологи правильно применяют правило БШ в своей практике, в большинстве же своем данное правило либо вообще не используется (51,9%), либо используется некорректно (45,4%). Большинство врачей-стоматологов (67,4%) считают получение информации о концепции “биологическая ширина” для себя весьма интересным. Ряд докторов (5,4%) предлагает усовершенствовать терминологию данного понятия. Однако настораживает тот факт, что достаточно большой процент практикующих врачей (27,2%), особенно с большим опытом работы, вообще не считают необходимым использования данной концепции для повседневной практики.Определение распространенности НКК показало достаточно высокое значение - 16,71%. При этом на долю мужчин пришлось лишь 1,38% НКК, а на долю женщин 15,33%.
Результаты изучения микроциркуляции краевого пародонта зубов. Исследование микроциркуляции показало, что показатель микроциркуляции (М) маргинальной десны в группе лиц со здоровым пародонтом (контрольная группа) составил 6,55±1,25. В то же время у пациентов, уже имевших старые искусственные коронки, до начала удлинения НКК показатель М составлял 18,11±1,7, что существенно выше (T= 19,5, p<0,001). Увеличение показателя М после удлинения НКК с 6,55±1,25 до 9,33±1,45 (T=6,9 p<0,001) в группе пациентов, ранее не протезированных, демонстрирует влияние ортопедической конструкции на краевой пародонт (рис.1). протезирование клинический коронка зуб
Рис. 1. Значения показателей микроциркуляции до и после проведения удлинения НКК в зависимости от наличия протезов.
Это может быть связано с повышенным кровенаполнением тканей и более выраженными застойными явлениями в краевом пародонте. Тем же можно объяснить повышенные показатели в группе пациентов, ранее имевших несъемные протезы, которые объективно отражают прогрессивное ухудшение микроциркуляции крови в маргинальном пародонте при применении несъемных протезов. После удлинения НКК и последующего повторного протезирования в данной группе пациентов происходит статистически достоверное уменьшение показателей микроциркуляции с 18,11±1,7 до 16,9±1,21 (T=3,4 p<0,001), что вероятно связано с более благоприятным расположением края ортопедической конструкции. Эти данные также подтверждаются статистически достоверным изменением и других показателей микроциркуляции: увеличением показателя вазомоторной активности микрососудов (Kv) с 6,4% до 10,9% (p<0,001) и увеличением ? с 1,12% до 1,23% (p<0,001).
По данным периотестометрии (ПМ) в целом по группе исследования прослеживается тенденция статистически достоверного (p<0,001) увеличения значений демпфирующей способности пародонта зубов и, косвенно их подвижности, что может быть обусловлено изменением соотношения внутри- и внеальвеолярных частей зуба. Однако данное увеличение происходит в пределах границы нормы.
Также наблюдается статистически достоверная разница (p<0,001) показателей ПМ зубов в зависимости от способа их удлинения. Так, после проведения ортодонтического удлинения НКК определяется меньшее значение показателей ПМ, по сравнению с хирургическим способом, как для передней группы зубов (Т=3,5, p<0,001), так и для боковых зубов (Т=3,8, p<0,001). Это, по-видимому, обусловлено лучшими адаптационными возможностями организма, поскольку ортодонтический метод подразумевает медленное изменение соотношения внутри- и внеальвеолярных частей зуба.
Данные ПМ контрольной группы зубов, которые находились в непосредственной близости от места проведения хирургической подготовки, также имели тенденцию к увеличению значений (Т=5,7 р<0,001), что говорит о влиянии хирургической подготовки не только на сам зуб, подвергающийся удлинению НКК, но и на соседние зубы. По-видимому, это объясняется травмой пародонта при проведения остеоэктомии, поскольку подобных изменений при ортодонтическом методе выявлено не было.
Средняя величина БШ до проведения удлинения НКК составила 2,7±0,25 мм в области боковых зубов, и 2,8±0,22мм в области передней группы зубов. После проведения ортодонтического вытяжения через 6 мес. после протезирования БШ составила 2,81±0,3мм (Т=1,87 p>0,05) в области премоляров, и 2,9±0,3мм (Т=1,8 p>0,05) в области резцов в/ч. После хирургической подготовки в тот же период наблюдения БШ составила 3,2 ±0,3мм (Т=8,5 p<0,001) в области боковых зубов и 3,32±0,2мм (Т=11,6 p<0,001) в области передней группы зубов, что может быть связано с продолжающейся перестройкой пародонта вследствие проведенной остеоэктомии. Подобные значения потери костной ткани подтверждаются данными других авторов, однако они стабилизируются по-прошествии 12 мес. после проведения операции. Статистически большие изменения в переднем отделе (p<0,001), по-видимому, связаны с толщиной кортикальной пластинки костной ткани альвеолярного гребня.
Результаты по состоянию гигиены зубов, в области которых проводилось удлинение клинических коронок, исследованных с помощью индекса Silness - Loe показал сохранение степени гигиены на уровне такового до протезирования как в области проведения ортодонтической подготовки, так и в области зубов, подвергшихся хирургическому удлинению (p>0,05). Уровень состояния десны, изучавшийся с помощью индекса гингивита Loe и Silness, обнаружил статистически достоверное снижение (p<0,001), что вероятно связано с более благоприятным расположением края ортопедической конструкции.1. НКК - это коронка зуба человека, не удовлетворяющая как: (а) эстетическим требованиям пропорциональности лицевых параметров, так (б) функциональным критериям ретенции искусственной коронки. Разработанный способ определения идеальных размеров передней группы зубов позволяет определить наличие НКК, а также величину необходимого удлинения, с целью получения оптимального эстетического результата.
2. Увеличение высоты клинических коронок с 3 до 5 мм существенно усиливает ретенционные свойства протеза. Создание ретенционных пунктов в виде горизонтальных насечек статистически достоверно увеличивает степень фиксации (прочность) протеза. Уменьшение конусности в пределах с 100 до 60 не влияет на увеличение ретенционных свойств.
3. При восстановлении зубов со значительным разрушением их коронковой части большая прочность выявлена у цельнолитых металлических культевых штифтовых вкладок по сравнению с композитными на анкерных штифтах. Дополнительный охват твердых тканей зуба искусственной коронкой существенно увеличивает прочность восстановленного зуба при замещении полного разрушения его коронки различными способами.
4. При проведении хирургического удлинения клинической коронки зуба, иссечение кости альвеолярного гребня (остеоэктомию) предпочтительно осуществлять с помощью ручных инструментов в сравнении с машинными.
5. Сравнительный анализ состояния микроциркуляции пародонта группы ранее протезированных пациентов, имевших поддесневое расположение края протеза, показал, что после проведения удлинения клинической коронки зуба и адекватного расположения несъемной ортопедической конструкции относительно зубодесневого прикрепления, статистически достоверно происходит улучшение состояния микроциркуляции в этой области и приближение основных показателей микроциркуляции к данным контрольной группы (интактный пародонт).
6. При сравнительном анализе состояния микроциркуляции пародонта ранее не протезированных пациентов установлено, что после проведения удлинения НКК происходит статистически достоверное изменение показателей микроциркуляции, которое, однако, укладывается в пределы границы нормы.
7. Удлинение клинической коронки зуба ведет к увеличению его подвижности изза изменения соотношения внутри- и внеальвеолярных частей зуба, однако это увеличение остается в пределах границы нормы при соблюдении правил проведения удлинения клинической коронки зуба и последующего протезирования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При восстановлении зубов с тотальными и субтотальными дефектами коронковой части в качестве основы для искусственной коронки следует отдавать предпочтение цельнолитым металлическим культевым штифтовым вкладкам, превосходящим по прочности композитные со стандартными анкерными штифтами. При этом охват искусственной коронкой не только искусственной культи, но и двухмиллиметрового (по крайней мере) участка твердых тканей оставшейся культи корня зуба, существенно повышает устойчивость к разрушению (перелому).
2. При отсутствии необходимого объема твердых тканей зуба для надежного восстановления целесообразно проводить увеличение клинической коронки зуба. Способ удлинения НКК зависит от конкретной клинической ситуации.
3. Для профилактики развития хронических локализованных пародонтитов и рецессии десны в области края коронки необходимо перед планированием степени его погружения под десну получить данные о величине зубодесневого прикрепления (БШ) с целью определения ее индивидуального размера. В случае малого размера БШ (менее 1,5 мм) погружение края ортопедической конструкции под десну не рекомендуется. При большем значении БШ (2,5мм и более) возможно минимальное погружение в зубодесневую бороздку с созданием уступа.
4. Для снижения риска развития воспаления краевого пародонта и улучшения прогноза протезирования, необходимо более широкое информирование среди врачей-стоматологов принципа сохранения зубодесневого прикрепления (концепции БШ) при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями.
5. Для определения оптимальной высоты клинических коронок зубов целесообразно использовать предложенный метод, основанный на пропорциональности размеров зубов и ширины радужной оболочки глаза человека.
6. Применение разработанных нами и внедренных в практику алгоритмов хирургического и ортодонтического увеличения НКК помогают избежать ошибок при планировании и подготовки к протезированию, проведении ортопедического лечения и улучшить его функциональные и эстетические результаты, а также прогноз.
Список литературы
1. Лиман А.А., Петрикас О.А. Лабораторное изучение предела прочности клеевого соединения искусственной коронки с зубом [Текст] // Вклад ученых Тверской государственной медицинской академии в решение основных проблем стоматологии [Текст]: материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА. - Тверь, 2006. - 224с.
2. Лиман А.А., Петрикас О.А. Понятие “Биологической ширины” и ее значение в реставрационной стоматологии [Текст] // Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии: материалы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Таисии Трофимовны Школяр/ Под редакцией профессоров В.А.Румянцева (ответственный редактор) и А.Ж. Петрикаса. - Тверь: ООО “Издательство “Триада”, 2005. - 152 с. - Библиогр.: 127с.
3. Лиман А.А. Соблюдение принципа “Биологической ширины” при протезировании пожилых пациентов [Текст] // Геронтологические проблемы в стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции / Под редакцией А.С. Иванова, В.Р. Вебера, Б.Т. Морозова; НОВГУ им. Ярослава Мудрого. - В. Новгород:, 2006. - 134с. - Библиогр.: 57с.
4. Лиман А.А., Петрикас О.А., Петрикас И.В., Овчинников А.А., Ишханова А.В., Пасынков Р.Ю. Перспективы адгезивных технологий в стоматологии [Текст] // Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии: материалы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Таисии Трофимовны Школяр/ Под редакцией профессоров В.А.Румянцева (ответственный редактор) и А.Ж. Петрикаса. - Тверь: ООО “Издательство “Триада”, 2005. - 152 с. - Библиогр.: 136с.
5. Лиман А.А., Петрикас О.А., Петрикас И.В. Изучение прочности соединения искусственной коронки зуба с опорной культевой конструкцией [Текст] // Клиническая стоматология. - 2008. - Том 47, № 3. - С. 100-101.
Изобретения по теме диссертации
Петрикас О.А., Лиман А.А., Петрикас И.В. Способ оценки высоты клинической коронки зуба. Приоритетная заявка № 2006123625 (Патент на изобретение № 2301640 от 27 июня 2007г.).