Дослідження проблеми поліпшення результатів хірургічного лікування жовчнокам"яної хвороби. Вивчення частоти поєднання патології органів езофагогастродуоденальної зони з жовчнокам"яною хворобою. Особливості клінічного перебігу захворювання у таких хворих.
Аннотация к работе
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.Поодинокі праці, присвячені цій проблемі, не дають повної уяви про особливості клінічної картини та діагностики ЖКХ в поєднанні з іншими захворюваннями органів ЕГДЗ. В останні роки відмічено відносне зростання частоти поєднаних захворювань органів черевної порожнини, повязане як з збільшенням тривалості життя, так і з удосконаленням клініко-діагностичних методів дослідження. Опубліковані праці (С.А.Даценко, 1988; З.С.Мехтиханов, 1991; С.І.Хмельницький, 1996), присвячені вивченню змін органів ЕГДЗ у пацієнтів з ЖКХ, не відображають всіх аспектів морфофункціонального стану цих органів, не розроблено тактики реабілітації хворих після виконання холецистектомії. Хірург, як правило, при виявленні конкрементів в жовчновивідних шляхах подальше обстеження пацієнта припиняє і виконує холецистектомію, а супутня патологія органів ЕГДЗ залишається не розпізнаною, що призводить до збільшення частоти виникнення ПХЕС. Тема дисертації “Поєднані операції на органах езофагогастродуоденальної зони у профілактиці постхолецистектомічного синдрому” є частиною науково-дослідної роботи “Вивчити причини незадовільних результатів після холецистектомії, на основі чого розробити методи їх корекції”, яка виконана в Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН України протягом 1993-1995 рр. Держрегістрація №0193И042733В Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН України з 1990 по 1994 р. лікували 2418 хворих на ЖКХ. У 121 (5,2%) з них ЖКХ діагностовано в поєднанні з патологією органів ЕГДЗ, що потребувало хірургічної корекції. У відповідності з поставленими завданнями із загального числа хворих з ПХЕС, яких лікували в клініці інституту з 1990 по 1994 р., виділена друга група (20 пацієнтів), які раніше у строки від 9 міс. до 5 років (в середньому 3,8 року) були оперовані з приводу ЖКХ в інших лікувальних закладах. Під час першого оперативного втручання поєднана патологія не була виявлена, що стало причиною повторного оперативного втручання. Підчас вивчення виписних документів цих хворих виявлено, що 16 (80,1%) з них оперовані в ургентному порядку з приводу гострого холециститу.Ендоскопічне обстеження виконано у 1-ї групи 52 (42,8%) хворих. Рентгенологічне дослідження органів ЕГДЗ в 1-й групі проведено 25 (20,5%) хворим, як правило, у разі припущення про недостатність езофагокардіального переходу. Поряд з основними методами обстеженнями використовували дослідження шлункової секреції, визначення вираженості дуоденогастрального рефлюксу за даними гепатогастросцинтіграфії, поверхової манометрії в проксимальних відділах травний канал (ТК), гістологічне дослідження слизової оболонки шлунка, бактеріологічне дослідження щодо наявності Helicobacter pilori (HP) в слизовій оболонці антрального відділу шлунка. В звязку із цим ми вважаємо, що для попередження ураження органів ЕГДЗ необхідне хірургічне лікування ЖКХ, а при виявленні морфофункціональних змін органів ЕГДЗ в ранньому післяопераційному періоді - застосування реабілітаційних заходів. Схема включає: призначення дієтотерапії; комплексу ЛФК на різних стадіях післяопераційного періоду, залежно від рухового режиму хворого; застосування електростимуляції органів ЕГДЗ в ранній післяопераційний період; проведення голкорефлексотерапії з метою усунення больових симптомів, відновлення функцій ТК; використання засобів захисту слизової оболонки шлунка від впливу агресивного дуоденального вмісту та зниження активності кислотно-пептичного фактору (антацидні препарати, блокатори Н2-рецепторів, та ін.).Патологічні зміни органів ЕГДЗ, які не потребують хірургічної корекції, відмічають у 78,3% хворих на ЖКХ, вони можуть стати причиною виникнення органічних уражень органів цієї зони. Наявність ЖКХ, поєднаної з хірургічною патологією органів ЕГДЗ, передбачає одночасну корекцію виявлених захворювань за відсутності гострої хірургічної патології органів черевної порожнини. При гострому недеструктивному холециститі (катаральному) у хворих з поєднаною патологією слід дотримуватись консервативно-очікувальної тактики, спрямованої на усунення гострого запалення жовчного міхура з одночасною корекцією поєднаних захворювань в “холодному” періоді.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
Зважаючи на поліморфізм клінічних проявів при поєднаній патології, ми розробили комплекс методів доопераційного обстеження хворих на ЖКХ і припущенням про наявність у них супутньої патології органів ЕГДЗ, який включає застосування УЗД, ФЕГДС, при наявності езофагіту рентгеноскопії стравохідно-шлункового переходу. УЗД до операції проведено всім хворим основної групи. Крім ЖКХ у 3 хворих виявлено холедохолітіаз.
Ендоскопічне обстеження виконано у 1-ї групи 52 (42,8%) хворих. У 41 з них виявлена виразкова хвороба шлунка та ДПК.
Рентгенологічне дослідження органів ЕГДЗ в 1-й групі проведено 25 (20,5%) хворим, як правило, у разі припущення про недостатність езофагокардіального переходу. У 18 хворих діагностована грижа СОД, у 2 - ахалазія кардії, у 5 - тріада Casten.
З метою вивчення морфологічних та функціональних змін органів ЕГДЗ при ЖКХ нами обстежений 21 хворий. Поряд з основними методами обстеженнями використовували дослідження шлункової секреції, визначення вираженості дуоденогастрального рефлюксу за даними гепатогастросцинтіграфії, поверхової манометрії в проксимальних відділах травний канал (ТК), гістологічне дослідження слизової оболонки шлунка, бактеріологічне дослідження щодо наявності Helicobacter pilori (HP) в слизовій оболонці антрального відділу шлунка. Під час гістологічного дослідження СОШ у 13 (63%) хворих на ЖКХ діагностовано хронічний атрофічний гастрит, у 6 (28%) поверхневий гастрит, у 2 (9%) -гіперпластичний гастрит з вогнищами метаплазії. У 13 (61%) хворих виявлено гіперацидний тип кислотопродукції. У 2 (11%) гастрит був гіпоацидного типу і тільки у 6 (28%) - секереція шлунка була в межах норми. В 18 (85%) спостереженнях в порціях шлункового соку виявлено вміст жовчі. Ступінь дуоденогастрального рефлюксу визначали радіонуклідним методом.У 15 (71,4%) піддослідної групи хворих виявлено наявність жовчі в шлунковому соку: у 8 (54%) - незначна кількість, у 7 (46%) - помірна кількість. Радіонуклідний метод ми використали для вивчення моторно-евакуаторної функції шлунка. В 6 (28,5%) спостереженнях період напівспорожнення шлунка становив 112,5 хв, а в 15 (71,5%) - 78,4 хв. Під час поповерхової манометрії ТК у 15 (71,4%) пацієнтів піддослідної групи діагностована помірна гіпертензія шлунка і ДПК, у 4 (19%) - виражена гіпертензія, у 2 (9%) - показники манометрії були у межах норми. У 15 (70,1%) хворих у слизовій оболонці антрального відділу шлунка виявлен НР.
За результатами обстеження хворих даної групи при ЖКХ відбувається морфофункціональна перебудова органів ЕГДЗ, що може спричинити до виникнення супутніх захворювань органів цієї зони. В звязку із цим ми вважаємо, що для попередження ураження органів ЕГДЗ необхідне хірургічне лікування ЖКХ, а при виявленні морфофункціональних змін органів ЕГДЗ в ранньому післяопераційному періоді - застосування реабілітаційних заходів. Нами розроблена схема комплексної реабілітації хворих, яким здійснено холецистектомію і у яких виявлені морфофункціональні зміни органів ЕГДЗ. Схема включає: призначення дієтотерапії; комплексу ЛФК на різних стадіях післяопераційного періоду, залежно від рухового режиму хворого; застосування електростимуляції органів ЕГДЗ в ранній післяопераційний період; проведення голкорефлексотерапії з метою усунення больових симптомів, відновлення функцій ТК; використання засобів захисту слизової оболонки шлунка від впливу агресивного дуоденального вмісту та зниження активності кислотно-пептичного фактору (антацидні препарати, блокатори Н2-рецепторів, та ін.).
Одномоментна хірургічна корекція патології біліарної системи та органів ЕГДЗ виконана у 121 хворого першої групи. Характер оперативних втручань наведено в таблиці 3.
Таблиця 3. Поєднані операції з приводу ЖКХ і патології органів ЕГДЗ
Оперативне втручання Число хворих
Виразкова хвороба ДПК
СПВ ( ізольована) 29
СПВ ( з дренуючими шлунок операціями) 23
СВ ( з дренуючими шлунок операціями) 7
Виразкова хвороба шлунка
Резекція шлунка і з збереженням воротаря 12
Резекція шлунка за Більрот-І без збереження воротаря 11
Резекція шлунка за Гофмейстером-Фінстерером 6
Висічення виразки 1
Грижа стравохідного отвору діафрагми
Фундоплікація за Нісеном 27
Крурорафія 2
Ахалазія кардії
Позаслизова езофагокардіоміотомія з геміфундоплікацією 2
Поліпи шлунка
Висічення поліпів 4
Реконструктивні операції на шлунку
Ререзекція шлунка за Ру 5
Гастродуоденопластика за Захаровим-Гинлеєм 6
Всього: 135
Основними завданнями під час виконання операцій на органах ЕГДЗ, були: малотравматичність, збереження звичайного пасажу по ТК, нормалізація та покращання функції органів ЕГДЗ. У пацієнтів з виразковою хворобою ДПК, як правило, виконували СПВ, виразковою хворобою шлунка - резекцію шлунка за Більрот-І і з збереженням воротаря. Під час виконання оперативних втручань в усіх хворих ми використовували верхнюсерединну лапаротомію. Це дало нам можливість здійснити адекватну ревізію жовчовивідних шляхів та оцінити стан органів ЕГДЗ, а також без значних технічних труднощів провести операції на жовчовивідних шляхах та органах ЕГДЗ. З метою дотримання вимог асептики першим етапом проводили оперативне втручання на органах біліарної системи, потім корекцію органів ЕГДЗ.
Для лікування хворих з гострим недеструктивним (катаральним) холециститом з поєднаною патологією органів ЕГДЗ, як правило застосовуємо консервативно-вичікувальну тактику, що включає призначення антибіотиків широкого спектру дії, спазмолітичних та аналгетичних препаратів, спрямованих на усунення гострого запалення жовчного міхура, з плановою корекцією виявлених захворювань в “холодному” періоді.
Нами запропоновано і отримано Патент України на винахід спосіб лікування гострого холециститу шляхом ендоскопічного дренування жовчного міхура через великий сосочок ДПК. Спосіб успішно застосовано у 4 хворих.
При гострому деструктивному холециститі в поєднанні з хронічними хірургічними захворюваннями органів ЕГДЗ, обмежуємось виконанням холецистектомії з одночасним проведенням консервативного лікування виявленої супутньої патології в післяопераційному періоді, спрямованого на попередження загострення некоригованої патології. Корекцію цієї патології проводимо у плановому порядку не менш, як через 2 міс після холецистектомії. Подібну тактику ми застосували у 6 хворих, хороші безпосередні і віддалені результати.
В ранньому післяопераційному періоді померли 2 (1,6%) хворих. Причиною смерті одного хворого була гостра серцева недостатність, ще одного хворого - гостра печінково-ниркова недостатність.
Віддалені результати вивчені у 118 оперованих нами хворих у строки від 1 до 3 років. Позитивний ефект лікування (зникнення больового синдрому, диспептичних явищ, нормалізація функції органів ЕГДЗ) відмічений у 116 (97,7%) з них.
Отже, у хворих, яким виконані поєднані операції, частота виникнення ПХЕС знизилась у 2,5 разу і склала 2,3 %.
Аналізуючи результати лікування хворих, яким здійснені поєднані оперативні втручання, ми дійшли до висновку, що за тяжкістю перебігу післяопераційного періоду вони не відрізнялися від тих хворих, у яких була виконана тільки холецистектомія, і мають значні переваги в порівнянні з пацієнтами оперованих двома етапами. Слід зазначити, що у хворих другої групи під час виконання операції значно більші технічні труднощі, повязані з вираженим спайковим процесом у черевній порожнині, ніж в першій групі. Тому тривалість втручання у цих хворих була в середньому на 30 хв більше, ніж у хворих першої групи. Кількість ліжко-днів у хворих першої групи склало 12.8, що на 1,3 дня менше, ніж у хворих другої групи. Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді частіше відмічали у хворих другої групи.
Отже, результати лікування та перебіг післяопераційного періоду у хворих першої групи були значно кращі, ніж у хворих другої групи.1. Поєднання ЖКХ з хірургічними захворюваннями органів ЕГДЗ патогенетично зумовлене і відзначається за нашими даними в 5,2% спостережень.
2. Патологічні зміни органів ЕГДЗ, які не потребують хірургічної корекції, відмічають у 78,3% хворих на ЖКХ, вони можуть стати причиною виникнення органічних уражень органів цієї зони.
3. Діагностика ЖКХ, поєднаної з захворюваннями органів ЕГДЗ, повинна грунтуватись на комплексному доопераційному обстеженні, що включає аналіз особливостей клінічних ознак, застосування УЗД, ФЕГДС, рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка та ДПК.
4. Наявність ЖКХ, поєднаної з хірургічною патологією органів ЕГДЗ, передбачає одночасну корекцію виявлених захворювань за відсутності гострої хірургічної патології органів черевної порожнини.
5. При гострому недеструктивному холециститі (катаральному) у хворих з поєднаною патологією слід дотримуватись консервативно-очікувальної тактики, спрямованої на усунення гострого запалення жовчного міхура з одночасною корекцією поєднаних захворювань в “холодному” періоді. Ендоскопічне дренування жовчного міхура через великий сосочок ДПК - ефективний метод розвантаження жовчного міхура та усунення приступу гострого холециститу.
6. При гострому деструктивному холециститі, поєднаному з хірургічними захворюваннями органів ЕГДЗ, слід здійснювати холецистектомію з одночасним проведенням консервативної терапії, спрямованої на попередження ускладнень та загострень некоригованих захворювань.
7. Наявність патологічних змін органів ЕГДЗ у переважної більшості хворих на ЖКХ зумовлює необхідність раннього проведення хірургічного лікування, а також реабілітаційних заходів згідно з запропонованою нами схемою для профілактики виникнення ПХЕС.
8. Впровадження в практику запропонованої хірургічної тактики і розроблених нами методів лікування дозволило досягти позитивних віддаленних результатів у 97,7% оперованих хворих і знизити з 7 до 2,3% частоту виникнення ПХЕС.
Список литературы
Копчак В.М., Дронов А.И., Гнатюк Н.Г. Выполнение симультанных операций по поводу желчнокаменной болезни и сопутствующих заболеваний органов эзофагогастродуоденальной зоны - способ профилактики постхолецистэктомического синдрома.// Клінічна хірургія.-1996.-№9.-С.12-13.
Патент 10413 А Україна А61М25/00; А61В17/00. Спосіб лікування гострого колькульозного холециститу / Насташенко І.Л., Калита М.Я., Котенко О.Г., Оленін В.В., Гнатюк М.Г. (Україна). - № 95010420; Заявл. 30.01.95; Опубл. 25.12.96 Бюл. № 4.-3С.
Копчак С.К., Гнатюк М.Г. Реабілітація хворих після видалення жовчного міхура: Метод. рекомендації.-К.,1997.-14 с.
Гнатюк Н.Г. Хирургическая тактика при сочетанной патологии желчного пузыря и органов эзофагогастродуоденальной зоны// Рос. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прил. №3. Материалы 2-й Рос. Гастроэнтеролог. Недели (Москва, 7-13 дек. 1996 г.)-1996.-№4.-С.216.
Лаврик А.С., Гнатюк Н.Г. Дуоденогастральний рефлюкс у больних І типом язвы желудка// Матеріали симпозіуму, присвячені 150-річчю каредри факультетської терапії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.- К., 1994.- С.173
Райчук И.Е., Герич Ф.Н., Чесаков С.А., Кармалита С.С., Гнатюк Н.Г. Использование межреберного-мезогастрального доступа при одномоментных операциях на почке и желчном пузыре //Актуальні питання хірургії органів черевної порожнини. Матеріали Пленуму правління наукового товариства хірургів Хмельницької області.-Хмельницький, 1995.-С.95.
Райчук И.Е., Никитченко Ю.В., Синькив С.А., Гнатюк Н.Г., Чесаков С.А. Симультанные операции в профилактике постхолецистэктомического синдрома // Матеріали наук.-практ. конф. за міжнар. участю “Актуальні питання хірургії органів черевної порожнини”.-Київ-Хмельницький-Вінниця, 1995.-С.93.
Скумс А.В., Чорний В.В., Гнатюк М.Г. Зміни в хірургічній тактиці лікування хворих з хронічним калькульозним холециститом, усккладненим холедохолітіазом//Перший (XVII) зїзд хірургів України: Тези доп.-Львів, 1994-С.126.