Роль ендогенної інтоксикації при обтураційній жовтяниці, обумовленою холедохолітіазом, у розвитку поліорганної недостатності в післяопераційному періоді. Можливості інфузійної терапії в корекції синдрому в передопераційному та післяопераційному періодах.
Аннотация к работе
Холедохолітіаз зустрічається у 15-33% пацієнтів з жовчнокамяною хворобою і є найбільш частою причиною розвитку механічної жовтяниці (21,4-46,3%) (Луцевич Э.В., 2000; Балаликін О.С., 2004; Бойко В.В., 2008). Покращення результатів хірургічного лікування хворих на механічну жовтяницю було досягнуто з упровадженням у клінічну практику черезшкірних черезпечінкових ендобіліарних втручань (ЧЧХС), ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ), які характеризуються малоінвазивністю та високою ефективністю і можуть застосовуватися як з метою попередньої біліарної декомпресії, так і в якості самостійного методу лікування механічної жовтяниці (Єрмек Т.А., 2003; Кондратенко П.Г., 2005; Мамчин В.І., 2005; Дзюбановський І.Я., 2007; Бойко В.В., 2008). ЕПСТ з подальшою холецистектомією є «золотим стандартом» у лікуванні холедохолітіазу і має переваги перед лапаратомними втручаннями, однак показання до виконання ЧЧХС перед ЕПСТ або відкритою операцією у пацієнтів з холедохолітіазом визначені нечітко і, в основному, грунтуються на тривалості жовтяниці та ступені гіпербілірубінемії без урахування основних параметрів ендогенної інтоксикації, поліорганної недостатності та її компонента - печінкової дисфункції. У роботах, присвячених застосуванню плазмаферезу у хворих на механічну жовтяницю, немає чітко аргументованих показань щодо застосування цього методу, не визначено оптимальні терміни його проведення та включення в комплекс лікувальних заходів. Таким чином, наявність невирішених питань, повязаних із застосуванням плазмаферезу у хворих на механічну жовтяницю, робить дослідження в цьому напрямку актуальним.Для виконання задач дослідження хворі були розподілені на дві групи: досліджувану групу та групу порівняння. До досліджуваної групи ввішли 57 пацієнтів, яким у складі хірургічного лікування механічної жовтяниці був застосований плазмаферез. Оперативне втручання лапаротомним доступом проведено 22 (38,5%) пацієнтам: 7 хворим виконано холецистектомію, холедохолітотомію, зовнішнє дренування жовчних шляхів, 9 хворим зроблено холецистектомію, холедоходуоденостомію, 4 пацієнтам - холедохоєюностомію, 2 хворим зроблена трансдуоденальна холедоходуоденостомія; 23 (40,3%) пацієнтам досліджуваної групи у вкрай важкому стані при декомпенсованому варіанті перебігу ендогенної інтоксикації першим етапом лікування здійснювали черезшкірно-черезпечінкову холангіостомію з подальшим виконанням ЕПСТ 16 хворим або відкритої операції 7 хворим. Оперативне втручання лапаротомним доступом проведено 20 (31,7%) хворим: 7 хворим виконано холецистектомію, холедохолітотомію, зовнішнє дренування жовчних шляхів, 3 хворим зроблено холецистектомію, холедоходуоденостомію, 4 пацієнтам - холецистектомію та холедохоєюностомію, трансдуоденальна холедоходуоденостомія виконана 6 хворим; 15 (23,8%) пацієнтам групи порівняння у першому етапі лікування здійснювали черезшкірно-черезпечінкову холангіостомію з подальшим виконанням ЕПСТ (9 осіб), або відкритої операції (6 осіб). Так, рівень загального білірубіну крові 152-249 мкмоль/л у 11 пацієнтів відповідав рівню МСМ 0,27-0,36 у.о., ДК 65-90 ммоль/л і був схожий з аналогічними показниками 6 пацієнтів з рівнем білірубіну 103-151 мкмоль/л (МСМ (0,25-0,36 у.о) і ДК (80-110 ммоль/л)), при цьому у категорії пацієнтів з рівнем білірубіну крові 152-249 мкмоль/л рівень альбуміну крові був вищий (35-45 г./л) і визначалися рівні значення бальної шкали MODS 2.У хворих з механічною жовтяницею є виражені порушення систем гомеостазу, при цьому ознаки позапечінкового холестазу поєднуються з гіпопротеїнемією (86,7%,) високою трансаміназною активністю (73,4%), активізацією процесів перикисного окислення ліпідів (82,7%), підвищенням маркерів ендогенної інтоксикації (100%). У хворих з механічною жовтяницею в 25,6% випадків рівень ендогенної інтоксикації не відповідає рівню білірубінемії, тривалості жовтяниці, що вимагає комплексної оцінки міри ендотоксикоза для визначення програми передопераційної підготовки, вибору методу декомпресії жовчовивідних шляхів, ведення післяопераційного періоду, оцінення ризику прогресування печінкової недостатності після декомпресії жовчовивідних шляхів. Стандартні схеми інфузійної терапії в передопераційному та післяопераційному періодах неефективні у стадії декомпенсації ендотоксикозу, згідно з визначеними критеріями ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею, при цьому летальність від прогресуючої гепатоцеребральної недостатності складає 4,7% У декомпенсованій стадії ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею доцільне застосування черезшкірно-черезпечінкової холангіостомії у поєднанні з плазмаферезом, що сприяє швидкій нормалізації основних біохімічних показників, зі скороченням термінів подальшого оперативного втручання. У субкомпенсованій стадії ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею доцільне проведення ЕПСТ, при неможливості - проводення відкритих оперативних втручань у поєднанні з плазмаферезом, що сприяє зниженню кількості ускладнень, летальності, час перебування в стаціонарі.
План
Основний зміст роботи
Вывод
1. У хворих з механічною жовтяницею є виражені порушення систем гомеостазу, при цьому ознаки позапечінкового холестазу поєднуються з гіпопротеїнемією (86,7%,) високою трансаміназною активністю (73,4%), активізацією процесів перикисного окислення ліпідів (82,7%), підвищенням маркерів ендогенної інтоксикації (100%).
2. У хворих з механічною жовтяницею в 25,6% випадків рівень ендогенної інтоксикації не відповідає рівню білірубінемії, тривалості жовтяниці, що вимагає комплексної оцінки міри ендотоксикоза для визначення програми передопераційної підготовки, вибору методу декомпресії жовчовивідних шляхів, ведення післяопераційного періоду, оцінення ризику прогресування печінкової недостатності після декомпресії жовчовивідних шляхів.
3. Стандартні схеми інфузійної терапії в передопераційному та післяопераційному періодах неефективні у стадії декомпенсації ендотоксикозу, згідно з визначеними критеріями ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею, при цьому летальність від прогресуючої гепатоцеребральної недостатності складає 4,7%
4. Застосування плазмаферезу у складі комплексної терапії в передопераційному, а також післяопераційному періодах у хворих з обтураційною жовтяницею, обумовленою холедохолітіазом, має виражений дезінтоксикаційний ефект, обумовлений видаленням широкого спектру токсичних речовин, можливістю корекції грубих метаболічних порушень.
5. У декомпенсованій стадії ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею доцільне застосування черезшкірно-черезпечінкової холангіостомії у поєднанні з плазмаферезом, що сприяє швидкій нормалізації основних біохімічних показників, зі скороченням термінів подальшого оперативного втручання.
6. У субкомпенсованій стадії ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею доцільне проведення ЕПСТ, при неможливості - проводення відкритих оперативних втручань у поєднанні з плазмаферезом, що сприяє зниженню кількості ускладнень, летальності, час перебування в стаціонарі.
Практичні рекомендації
1. Показанням до проведення плазмаферезу в передопераційному періоді при механічній жовтяниці є холемічний субкомпенсований і декомпенсований ендотоксикоз.
2. Оптимальним є здійснення сеансу плазаферезу за добу до операції з одноразовою плазмоекстракцією від 1500 до 1600 мл плазми і заміною її адекватною кількістю донорської плазми, альбуміну. За наявності холангіту доцільне проведення двох сеансів.
3. Проведення більше двох сеансів плазмаферезу в передопераційному періоді на тлі неусуненої жовчної гіпертензії малоефективні.
4. Проведення плазмаферезу в післяопераційному періоді потрібне при прогресуванні печінкової недостатності, гнійному холангіті, явищах поліорганної недостатності, оціненої за шкалою MODS 2 (>6 балів)
5. Оптимальним є проведення двох сеансів плазафереза на наступну добу після операції з тривалістю межплазмаферезного періоду 40-48 годин.
6. У пацієнтів з механічною жовтяницею з гіперкоагуляційними порушеннями, доцільно використати як заміщуюче середовище при плазмаферезі свіжозаморожену плазму, що містить природні антікоагулянти у високій активності в кількості не менше 70% від належного обєму заміщення.
7. Оцінювання ефективності плазмаферезу в лікуванні ендотоксикозу у хворих з механічною жовтяницею повинне здійснюватися згідно з даними динамічного дослідження комплексу клініко-біохімічних параметрів, що передбачають визначення МСМ, ЛІЇ, АЛТ, альбуміну крові, ДК.
Список литературы
1. Потеряхин В.П. Применение плазмафереза в комплексном лечении механических желтух // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2010. - №1. - С. 84-86.
2. Потеряхин В.П. Применение плазмафереза в комплексном лечении обтурационной желтухи, обусловленной холедохолитиазом /Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // Клінічна хірургія. - 2009. - №3.-с. 53-56. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).
3. Потеряхин В.П. Печеночная недостаточность у больных с механической желтухой неопухолевого генеза / Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // Український журнал клінічної та лабораторної медицини. - 2009. - №3.-с. 130-132. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).
4. Потеряхин В.П. Лечение калькулезного холецистита, осложненного обтурационной желтухой /Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // Клінічна хірургія. - 2010. - №1.-с. 18-20. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).
5. Потеряхин В.П. Плазмаферез в комплексном лечении механических желтух // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2009. - №1. - С. 122-124.
6. Потеряхин В.П. Дифференциальная диагностика желтух /Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2009. - №3. - С. 25-31. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).
7. Потеряхин В.П. Динамика изменений биохимических показателей крови у больных при обтурационной желтухе, обусловленной холедохолитиазом, под влиянием плазмафереза /Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // Клінічна хірургія. - 2010. - №4.-С. 19-20. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).
8. Потеряхин В.П. Применение плазмафереза в комплексном лечении механических желтух // Український медичний альманах - 2008. - №5. - С. 120-122.
9. Потєряхін В.П. Плазмаферез у комплексному лікуванні механічних жовтяниць, обумовлених холедохолітіазом /Потеряхин В.П., Иоффе И.В. // // Харківська хірургічна школа. - 2009. - №2.1.-С. 104-106. (Особистий внесок - клінічний аналіз, опрацювування даних, оформлення статі).