Алгоритм диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца. Обоснование основных методов обезболивания при стоматологических манипуляциях.
Аннотация к работе
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Планирование стоматологических вмешательств и обоснование выбора метода обезболивания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниямиРабота выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, Доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет») Защита состоится «____»________________ 2009 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 Москва, ул. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.По другим данным (Daublander M . et al ., 1997) факторы риска имеют 45,9% пациентов, причем частота осложнений анестезии у этих пациентов достоверно выше (4,5% против 3,5% у практически здоровых по данным тех же авторов). Разработать алгоритм подготовки к стоматологическому лечению, обосновать выбор метода обезболивания и оценить его эффективность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при экстренной и плановой стоматологической помощи. Провести оценку безопасности и эффективности проводникового и инфильтрационного местного обезболивания на основе лидокаина и артикаина при стоматологических вмешательствах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Даны практические рекомендации по определению показаний и противопоказаний к общему обезболиванию в стоматологии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, определен необходимый объем мониторинга пациентов, разработаны методики тотальной внутривенной анестезии для данной группы больных. В зависимости от вида обезболивания и примененного анестетика и вазоконстриктора выделили 5 групп: в 1-й группе использовали 2% раствор лидокаина без вазоконстриктора (43 больных); во второй - 2% раствор лидокаина с адреналином 1:100000 (39 пациентов); в третьей - 4% раствор артикаина с адреналином 1:100000 (48 больных); в четвертой - премедикация в/в введением мидазолама (дормикума) 4% раствор артикаина с адреналином 1:100000 (47 пациентов); в пятой-премедикация в/в введением мидазолама (дормикума) 4% раствор артикаина с адреналином 1:100000 флумазенил (анексат) (43 пациента).Алгоритм диагностического обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями помимо стандартного физикального обследования должен включать дополнительное обследование (ЭКГ, холтеровское мониторирование, УЗИ сердца с определением ФВ ЛЖ, велоэргометрия, по показаниям - СКГ) и коррекцию лекарственной терапии перед стоматологическим вмешательством. 97,4% больных с ИБС и 93,1% пациентов с клапанной патологией сердца имеют высокий (более 5%) и очень высокий риск развития кардиальных осложнений при проведении стоматологического вмешательства. При выборе метода обезболивания необходима оценка характера стоматологической патологии и тяжести сердечно-сосудистого заболевания - класса стенокардии по Canadian Cardiovascular Society angina classification (для пациентов с ИБС) или класса функционального состояния по Нью-Йоркской ассоциации сердца (для пациентов с приобретенными пороками сердца). Применение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (дипривана) или пропофола (дипривана) в комбинации с фентанилом оказывает умеренный ваготонический эффект с периферической вазодилатацией, существенно не влияет на показатели сократимости миокарда и может с успехом использоваться для общей анестезии в стоматологии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При подготовке к плановому стоматологическому вмешательству пациентов с ИБС и поражением клапанов сердца рекомендуется придерживаться схемы лекарственной терапии, назначенной кардиологом, и последний прием препаратов следует проводить утром в день вмешательства за исключением аспирина и антикоагулянтов.
Вывод
Алгоритм диагностического обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями помимо стандартного физикального обследования должен включать дополнительное обследование (ЭКГ, холтеровское мониторирование, УЗИ сердца с определением ФВ ЛЖ, велоэргометрия, по показаниям - СКГ) и коррекцию лекарственной терапии перед стоматологическим вмешательством.
97,4% больных с ИБС и 93,1% пациентов с клапанной патологией сердца имеют высокий (более 5%) и очень высокий риск развития кардиальных осложнений при проведении стоматологического вмешательства.
При выборе метода обезболивания необходима оценка характера стоматологической патологии и тяжести сердечно-сосудистого заболевания - класса стенокардии по Canadian Cardiovascular Society angina classification (для пациентов с ИБС) или класса функционального состояния по Нью-Йоркской ассоциации сердца (для пациентов с приобретенными пороками сердца).
Проведение комбинированного обезболивания с включением мидазолама (дормикума) и 4% раствора артикаин-содержащего анестетика с вазоконстриктором 1:100000 сопровождается стабильностью основных гемодинамических показателей, обеспечивает хороший уровень седации и управляемости.
Основными показаниями к проведению общего обезболивания являются: выраженная патология сердечно-сосудистой системы и неустойчивый психический статус пациента (7,5% больных), аллергия на местно-анестезирующие препараты (4,4% пациентов), неэффективность местной анестезии (0,8% больных).
Применение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (дипривана) или пропофола (дипривана) в комбинации с фентанилом оказывает умеренный ваготонический эффект с периферической вазодилатацией, существенно не влияет на показатели сократимости миокарда и может с успехом использоваться для общей анестезии в стоматологии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Практические рекомендации
При стоматологической помощи пациенту с сердечно-сосудистым заболеванием необходимо оценить степень риска возникновения кардиальных осложнений. Для его оценки рекомендуется применение шкалы Goldman L. et al., (1977), которая предусматривает выполнение ряда функциональных и биохимических исследований - электрокардиографии, УЗИ сердца, исследование уровня сывороточных ферментов (АЛАТ, АСАТ), электролитов (калия), креатинина.
При подготовке к плановому стоматологическому вмешательству пациентов с ИБС и поражением клапанов сердца рекомендуется придерживаться схемы лекарственной терапии, назначенной кардиологом, и последний прием препаратов следует проводить утром в день вмешательства за исключением аспирина и антикоагулянтов.
При планировании лечения пульпита, удалении зубов следует отменять аспирин за 3-7 дней до вмешательства, а непрямые антикоагулянты - за 3-5 дней до вмешательства под контролем протромбинового индекса (не ниже 75-80%), или международного нормализованного отношения (не выше 1,2 -1,5). При экстренном стоматологическом вмешательстве, следует использовать тромбоцит-стабилизирующие гемостатики (этамзилат, дицинон), викасол (5,0 мл внутримышечно или внутривенно) и местные гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, гемостатические губки).
Всем пациентам с клапанной патологией сердца профилактически перед стоматологическим вмешательством необходимо назначать антибактериальные препараты (внутривенно или внутримышечно), их прием следует продолжать от 3 до 5 дней после вмешательства.
Для правильного выбора тактики проведения обезболивания необходимо провести оценку характера стоматологической патологии, а также психологического статуса, класса стенокардии по CCS (для пациентов с ИБС) или класса функционального состояния по NYHA (для пациентов с приобретенными пороками сердца).
Проведение мониторинга ЭКГ, ЧСС, АД и пульсоксиметрии при оказании стоматологической помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями является обязательным.
Не рекомендуется применение для местного обезболивания комбинации лидокаина с адреналином (1:100000) поскольку она вызывает значимые расстройства центральной и периферической гемодинамики.
У большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразным является проведение комбинированного обезболивания с включением премедикации (мидазолам) в сочетании с местной анестезией 4% раствором артикаина. При относительной передозировке мидазолама (дормикума) целесообразно использование флумазенила (анексата).
При проведении общей анестезии пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется применение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (дипривана). Целесообразно дополнительное введение местноанестезирующих препаратов в момент болезненных стоматологических манипуляций (на пульпе зуба). При непереносимости местных анестетиков следует использовать фентанил.
Список литературы
Соколов В.В. Выбор метода обезболивания при стоматологических вмешательствах у кардиохирургических больных// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Том 8.- №3. - 2007.- С.125.
Соколов В.В., Пичугин В.В., Гажва С.И. Оценка риска и планирование анестезии при стоматологических вмешательствах у пациентов с клапанными поражениями сердца и ИБС// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Том 8.- №6. - 2007.- С.220.
Гажва С.И., Пичугин В.В., Соколов В.В. Методы обезболивания в стоматологии при сердечно-сосудистых заболеваниях// Монография.- Н.Новгород: Издательство НГМА, 2008 - 124 с.
Гажва С.И., Пичугин В.В., Соколов В.В. Выбор метода обезболивания у больных с сердечно-сосудистой патологией// «Нижегородский медицинский журнал». - 2008.- №2, выпуск 2.- С.46-48.
Гажва С.И., Пичугин В.В., Соколов В.В. Состояние стоматологического статуса у пациентов с сердечно-сосудистой патологией// «Нижегородский медицинский журнал». - 2008.- №2, выпуск 2.-С.49-51.
Гажва С.И., Пичугин В.В., Соколов В.В. Особенности обезболивания стоматологических больных с сердечно-сосудистой патологией// Материалы региональной конференции.- М.- Н.Новгород-М.- 2008.- С.18-21.
Гажва С.И., Пичугин В.В., Соколов В.В. Состояние стоматологического статуса у пациентов с сердечно-сосудистой патологией находящихся на стационарном лечении// Материалы региональной конференции.- М.- Н.Новгород-М.- 2008.- С.37-38.