Жалобы на момент курации. История заболевания. Эпидемиологический анамнез. Данные объективного обследования и диагноз: пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии, энтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация первой степени.
Аннотация к работе
24 декабря 2013 года примерно в 2 часа утра внезапно ухудшилось самочувствие, появились озноб, слабость, чувство недомогания, резкая боль в эпигастральной и параумбиликальной областях, позывы к дефекации, чувство тошноты. Свое заболевание больной связывает с употреблением недоброкачественной пищи (за 2 часа до появления первых признаков заболевания употреблял в пищу мороженое, жареную рыбу, фруктовый сок). Заболевание связывает с приемом недоброкачественной пищи за 2 часа до появления первых жалоб (по предположению пациента, фруктовый сок с истекшим сроком годности). Также за 2 часа до появления признаков заболевания употреблял в пищу жареную рыбу (судак) и мороженое. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом (со слов пациента) никто из родственников не болел.
План
8. План обследования больного
- реакция Вассермана, анализ крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В, С
Специфические лабораторные методы
- Бактериологическое исследование кала, рвотных масс на шигеллы, сальмонеллы, условно-патогенную флору;
- РНГА с сальмонеллезным и дизентерийным диагностикумами (мониторинг динамики нарастания титра антител).
Неспецифические лабораторные исследования
- ОАК (для определения уровня сгущения крови, интенсивности воспалительного процесса);
- ОАМ (для определения уровня дегидратации, оценки состояния мочевыделительной системы);
- копрограмма (оценки работы пищеварительной системы).
9. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Реакция Вассермана отрицательна, анализы крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В, С отрицательны.
· Бактериологический анализ кала: патогенные микроорганизмы не обнаружены.
· Общий анализ крови (от 25.12.2013) эритроциты - 5,4 х 1012/л гемоглобин - 148 г/л цветовой показатель - 0,82 лейкоциты - 10,7 х 109 /л (лейкоцитоз) палочкоядерные - 10 (сдвиг лейкоцитарной формулы влево) сегментоядерные - 73 лимфоциты - 11 эозинофилы - 0 моноциты - 6 базофилы - 0
СОЭ - 3 мм\ч гематокрит - 52,7%
· Общий анализ мочи (от 25.12.2013): относительная плотность - 1,024, соломенно-желтого цвета, прозрачная, реакция мочи - кислая, белок отрицательный, лейкоциты - 0-1, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.
· Копрограмма (от 25.12.2013)
Ley- 8-10-13 в препарате (в норме единичные в препарате)
Эпителий- 1-2 в преп. (в норме отсутствует)
Неизмененные мышечные волокна (в норме отсутствуют)
Яйца глист - отр. (в норме отр.)
Простейшие - отр. (в норме отр.)
Заключение: наличие лейкоцитов и эпителия говорит о воспалительном процессе в кишечнике; наличие мышечных волокон является следствием ускоренной эвакуации пищи по ЖКТ, нарушаются протеолитические процессы изза диареи.
10. Клинический диагноз
Пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии, энтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация I степени.
Диагноз пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии выставлен на основании: - жалоб и анамнеза заболевания (острое начало с гипертермией, тошнотой, частым жидким обильным стулом желтоватого цвета, резкими болями в животе в эпигастральной и параумбиликальной областях);
- эпидемиологического анамнеза (за 2 часа до появления первых признаков заболевания пациент употребил в пищу сок с предположительно истекшим сроком хранения);
- клинической картины и данных объективного осмотра: 1) синдром поражения желудочно-кишечного тракта (энтеритический синдром: резкая болезненность в эпигастральной и околопупочной областях, болезненность при пальпации этих областей, урчание, жидкий стул без патологических примесей до 12-ти раз в первые 6 часов болезни);
2) синдром дегидратации (частый жидкий стул, сухой, обложенный белым налетом язык, бледные кожные покровы, несколько пониженный тургор кожи, чувство жажды и сухость во рту);
- данных лабораторных методов исследования (при бактериологическом анализе патогенные микроорганизмы в кале не обнаружены; лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о наличии в организме воспалительной реакции; показатель гематокрита у верхней границы нормы может свидетельствовать о сгущении крови, обусловленной дегидратацией; данные копрограммы свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в кишечнике).
Энтеритический вариант выставлен на основании наличия энтеритического синдрома.
Средняя степень тяжести выставлена на основании учащенного стула, выраженного синдрома интоксикации, наличии признаков дегидратационного синдрома в начале заболевания.
11. Лечение
· Госпитализация
· Диета №4
· Rp.: «Regidroni»
D.t.d. №10 in pulveris.
S. Развести содержимое пакетика в 1л питьевой воды, пить дробно 1,5 л. в сутки.
(Для оральной регидратации в качестве звена патогенетической терапии. Регидрон уменьшает обезвоживание организма путем возмещения солей Na и К )
· Rp.: Enterodesi 5,0
D.t.d. №14
S. Растворить в 100 мл питьевой воды, пить 3 раза в день (энтеросорбент для дезинтоксикационной терапии)