Жалобы больного при наступлении болей по всему животу, усиливающихся при движении; на сильную головную боль, общую слабость. Выявление во время операции перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и разлитого гнойного перитонита.
Аннотация к работе
На момент курации: Больной предъявлял жалобы на постоянные боли по всему животу, усиливающиеся при движении; на сильную головную боль, общую слабость. С 2008 года больной страдает язвой 12-перстной кишки, которая обычно обострялась 1-2 раза в год. Кости и суставы: Искривления костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей не наблюдается. Грудная клетка нормостенического типа - широкая и короткая, ребра располагаются почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково; умеренно выражено над всей поверхностью грудной клетки; в верхних участках грудной клетки несколько громче, чем в нижних.
План
План обследования: 1. Клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи
4. ЭДС.
5. ФГДС.
6. ЭКГ.
7. Рентгеноскопия брюшной полости.
Результаты обследования: 1. Клинический анализ крови
Гемоглобин - 160 г/л (N=135-165г/л)
Цветной показатель - 0,9 (N=0,86-1,05)
СОЭ - 18 мм/ч (N=1-10 мм/ч)
Лейкоциты - 16*10 г/л
Нейтрофилы: Палочкоядерные - 10% (N=1-6%)
Сегментоядерные - 51% (N=47-72%)
Лимфоциты - 29% (N=19-37%)
Моноциты - 8% (N=3-4%)
В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
2. Биохимический анализ крови
Билирубин - общий - 6,84 мкмоль/л прямой-20 непрямой-7
Сахар-6,5ммоль/л
АЛТ-0,2 ммоль/л
АСТ-0,6 ммоль/
В крови-увеличение билирубина, АЛТ и АСТ-за счет токсического повреждения печени.
4. Общий анализ мочи: Цвет соломенно-желтый, прозрачная,реакция нейтральная.
Микроскопия осадка: эпителий - нет. цилиндры - нет. лейкоциты - 1-2. эритроциты - 1. бактерии - нет
В анамнезе - увеличение показателя белка за счет воспалительного процесса.
ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розового цвета. В желудке мутная желчь. Слизистая желудка и ДПК отечна, гиперемирована. В луковице ДПК по верхнему контуру видны края язвы. Луковица ДПК рубцово деформирована, плохо раздувается воздухом.
ЭКГ: Заключение: синусовая тахикардия, ЧСС 107 ударов в минуту. Нагрузка на правое предсердие. Умеренное изменение миокарда.
Клинический диагноз: На основании данных анамнеза заболевания, а также полученным данным обследований, больному может быть выставлен диагноз:,, Перфоративная язва ДПК. Разлитой гнойный перитонит.,, Обоснование клинического диагноза: Клинический диагноз подтверждается следующими данными: 1. Из анамнеза заболевания: страдает язвой ДПК с 2008 года. Появились резкие колющие боли, которые быстро распространились по всему животу, схваткообразного характера, без иррадиации куда-либо. Были позывы на рвоту. Температура тела-до 38 С.
2. При осмотре: язык сухой, обложен белым налетом.
Живот больного вздут, при пальпации плотный, умеренно болезненный по всем областям, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. При перкуссии-громкий тимпанический звук. При аускультации-перистальтика кишечника не выслушивается.
3. Лабораторные данные: В крови-выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В моче-увеличение показателя белка.
При ФГДС: выявлена перфоративная язва в луковице ДПК.
4. Во время операции - выявлена перфоративная язва луковицы ДПК, разлитой гнойный перитонит.
Можно выделить следующие синдромы: 1) болевой.
2) диспепсический.
3) синдром язвенного дефекта.
4) парез кишечника (в следствие перитонита).
5) синдром интоксикации.
Дифференциальный диагноз.
Перфоративную язву ДПК следует дифференцировать со следующими заболеваниями: 1. Острый панкреатит.
2. Острый аппендицит.
3. Острый холецистит.
4. Острая кишечная непроходимость.
5. Почечная колика.
6. Инфаркт миокарда.
7. Перфорация раковой опухоли.
ДИФ. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАКРЕАТИТА И ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ: а) для больных с перфоративной язвой характерен часто выраженный язвенный анамнез. б) у больных с острым панкреатитом боли часто носят опоясывающий характер, при перфоративной язве - кинжальные,, внезапно наступающие боли. в) при остром панкреатите рвота многократная и мучительная, при перфоративной язве бывает редко. г) при остром панкреатите живот чаще всего вздут, особенно в эпигастральной области, при прободении язвы живот ладьевидно втянут, доскообразно напряжен, часто вырисовывается рельеф прямых мышц живота. д) данные ФГДС и рентгенографии (при перфорации язвы-свободный газ в брюшной полости). е) при панкреатите-повышенное содержание амилазы в крови и диастазы в моче, при перфорации язвы-нет.
ДИФ. ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ДПК И ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА: а) при остром аппендиците боли развиваются последовательно (начинаются в эпигастральной области и затем переходят в правую подвздошную область. Интенсивность боли нарастает). Боли при перфоративной язве наступают внезапно и отличаются выраженной интенсивностью (,, кинжальные,, боли). б) рвота при остром аппендиците бывает часто, при перфоративной язве-очень редко. в) при перфоративной язве живот втянут, доскообразный; для острого аппендицита характерно напряжение мышц в правой подвздошной области. г) для острого аппендицита свойственны признаки острого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). д) при остром аппендиците в брюшной полости гнойный экссудат со зловонным запахом, при перфоративной язве-мутный, без запаха, с примесью слизи, пищи, иногда желчи.
ДИФ. ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ И ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА: а) боли при остром холецистите не такие резкие, в основном локализуются в правом подреберье, где обычно имеется напряжение мышц.
Нередко удается пальпировать болезненный желчный пузырь.
При нарушении проходимости желчных путей-желтушность склер и кожных покровов.
Температура достигает 38-39 С.
ДИФ. ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ И ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ: Почечная колика сопровождается болями в поясничной области с иррадиацией книзу в половые органы и бедро, дизурическими расстройствами. Больные беспокойны, появляются повторные рвоты (что не характерно для перфоративной язвы).
При почечной колике в моче-эритроциты, лейкоциты, белок и соли.
ДИФ. ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА: а) при инфаркте - часто в анамнезе гипертоническая болезнь, стенокардия. б) боли при локализации в верхней половине живота при инфаркте иррадиируют кверху, имеются неприятные ощущения в груди, в области сердца; часто цианоз губ, одышка, аритмичный пульс. в) Данные ЭКГ.
ДИФ. ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ И ПЕРФОРАЦИИ РАКОВОЙ ОПУХОЛИ: Клиническая картина часто стерта. При опухоли: незадолго до развития прогрессивное похудание, чувство тяжести после приема пищи. Проведение экспресс-биопсии.