Вивчення переносимості прийому різних базисних препаратів та їх комбінації при ранньому, дуже ранньому та пізньому ревматоїдному артриті. Частотність розвитку у хворих на ревматоїдний артрит побічних ефектів. Ймовірність розвитку кишкової диспепсії.
Аннотация к работе
ВНУТРІШНІ ХВОРОБИThe study included 52 patients with type 2 diabetes (29 men, 23 women, average age - 57.3±1.2 years). We studied patientsmedical records taking into account mean arterial pressure over the past 2 years of observation, ultrasonography (USG) of the carotid artery (CA) findings, results of the survey to determine the actual compliance with prescribed medication. Results.AH was found in 49 patients (94.2%), coronary heart disease (CHD) - in 35 patients (67.3%) (main group), 11 (21.2%) individuals had a history of myocardial infarction (MI). 17 patients (32.7%) did not have CHD (comparison group). To better control of D2 patients, a team approach involving family physician and endocrinologist is recommended.To improve the quality and effectiveness of pre-ventivehealthcare,FURTHERSTUDYOFUSGFINDINGSINCAOFPATIENTSWITHD2isrequired.Тривалий, зазвичай протягом усього життя, прийом базисних препаратів (БП) хворими на ревматоїдний артрит (РА), нерідко супроводжується розвитком побічних ефектів (ПЕ). Проведено дослідження переносимості метотрек-сатом (МТ), лефлуномідом (ЛФ), сульфасалазином (СС) та комбінованою базисною терапією (КБТ) у 402 хворих на РА з різною тривалістю захворювання. При дуже ранньому та ранньому РА ПЕ на фоні КБТ виникали в 1,4-3,3 разів частіше порівняно з монотерапією, тоді як при пізньому РА кількість хворих з ПЕ терапії МТ, СС чи КБТ достовірно не відрізнялась і становила 86,0-92,7%. Суттєво кращою була переносимість терапії ЛФ: частота розвитку ПЕ була приблизно втричі меншою, ніж при застосуванні МТ, СС чи КБТ при будь-якій тривалості захворювання. При дуже ранньому та ранньому РА переносимість КБТ є гіршою порівняно з монотерапією, тоді як при пізньому РА кількість хворих з ПЕ терапії МТ, СС чи КБТ є співставною.Кожний четвертий пацієнт протягом 2-річного спостереження припинив лікування в звязку з розвитком ПЕ БП. Частота розвитку ПЕ в цілому була достовірно вищою у хворих з пізнім РА порівняно з дуже раннім та раннім РА, та, в свою чергу, у хворих з раннім порівняно з дуже раннім РА (рис.1), що зумовлено, ймовірно, різницею у кількості хворих, що приймали раніше БП. Відміняли БТ достовірно частіше хворі з тривалістю захворювання більше 2 років порівняно з меншою тривалістю РА. Частота розвитку ПЕ МТ та ЛФ, в т. ч. з потребою їх відміни, була вірогідно вищою у хворих з пізнім РА порівняно з раннім, у разі прийому СС чи КБТ - не залежала від тривалості захворювання (рис.2). При пізньому РА частота розвитку ПЕ при лікуванні МТ, ЛФ і КБТ була майже однаковою, а відміняли БТ достовірно частіше хворі, що отримували МТЧИКБТ.НАЙМЕНШТОКСИЧНОЮВИЯВИЛАСЯТЕРАПІЯЛФПРИБУДЬ-якійтривалостіхво-роби,НАСАМПЕРЕДПРИДУЖЕРАННЬОМУРА,КОЛИВЖОДНОМУВИПАДКУЛФНЕВІДМІНЯВСЯ.При пізньому РА підвищується, насамперед, ймовірність розвитку кишкової диспепсії, гематологічних ПЕ (переважно лейкопенії, тромбоцитопенії та еозинофілії), бронхообструктивного синдрому та неврологічних ускладнень.
Вывод
З 402 пацієнтів, включених до протоколу, завершили 24-місячне спостереження 182 особи (45,3%). Кожний четвертий пацієнт протягом 2-річного спостереження припинив лікування в звязку з розвитком ПЕ БП. В цілому ж ускладнення різного ступеня важкості спостерігалися більше, ніж у половини осіб (53,0%).
150
Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 23 (2)/2014
ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ
Частота розвитку ПЕ в цілому була достовірно вищою у хворих з пізнім РА порівняно з дуже раннім та раннім РА, та, в свою чергу, у хворих з раннім порівняно з дуже раннім РА (рис.1), що зумовлено, ймовірно, різницею у кількості хворих, що приймали раніше БП. Так, БТ призначалась вперше у 48 (96,0%), 154 (76,6%) та 72 (35,8%) осіб відповідно з дуже раннім, раннім та пізнім РА (р<0,01). Відміняли БТ достовірно частіше хворі з тривалістю захворювання більше 2 років порівняно з меншою тривалістю РА.
Рис.1.ЧАСТОТАРОЗВИТКУПЕБТУХВОРИХЗДУЖЕРАННІМ,РАННІМТАПІЗНІМРА. Примітка: # - р<0,05, ### - р<0,001 порівняно з дуже раннім РА; * - р<0,05 поtrialно з раннім РА.
Частота розвитку ПЕ МТ та ЛФ, в т. ч. з потребою їх відміни, була вірогідно вищою у хворих з пізнім РА порівняно з раннім, у разі прийому СС чи КБТ - не залежала від тривалості захворювання (рис.2).
Рис. 2. Частота розвитку ПЕ різних варіантів БТ залежно від тривалості захворювання.
Примітка: # - р<0,05, ## - р<0,01, ### - р<0,001 порівняно з дуже раннім РА; * - р<0,05, **- р<0,01 порівняно з раннім РА.
Результати аналізу частоти ПЕ залежно від призначеної БТ (рис.3)
Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 23 (2)/2014
151
ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ свідчать, що загальна кількість ПЕ була найменшою, як і в загальній когорті пацієнтів, при лікуванні СС незалежно від тривалості РА (р<0,05), однак майже всі пацієнти з ПЕ потребували відміни СС. З іншого боку, переносимість КБТ виявилася найгіршою, зокрема, при дуже ранньому та ранньому РА. При пізньому РА частота розвитку ПЕ при лікуванні МТ, ЛФ і КБТ була майже однаковою, а відміняли БТ достовірно частіше хворі, що отримували МТЧИКБТ.НАЙМЕНШТОКСИЧНОЮВИЯВИЛАСЯТЕРАПІЯЛФПРИБУДЬ-якійтривалостіхво-роби,НАСАМПЕРЕДПРИДУЖЕРАННЬОМУРА,КОЛИВЖОДНОМУВИПАДКУЛФНЕВІДМІНЯВСЯ.
Рис. 3. Частота розвитку ПЕ у хворих з різною тривалістю РА залежно від призначеної БТ.
Примітка: # - р<0,05, ## р<0,001 порівняно з СС; * - р<0,05 порівняно з МТ; &- р<0,05 порівняно з ЛФ.
Щодо спектру ПЕ, то розвиток алопеції, дерматиту, стоматиту, судинних та інфекційних ускладнень не залежали від тривалості хвороби. Водночас, гастроентерологічні ПЕ (а саме кишкова диспепсія), гематологічні ПЕ (переважно, лейкопенія, тромбоцитопенія та еозинофілія), бронхообструктивний синдром та неврологічні ускладнення (головний біль, головокружіння) достовірно частіше спостерігалися при пізньому РА.
Вірогідної розбіжності щодо частоти виникнення ПЕ у хворих з різними серологічними варіантами чи ступенем активності РА при лікуванні різними БП не виявлено.
УЗАГАЛЬНЕННЯ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Згідно отриманих нами результатів, частота розвитку ПЕ та відміни БТ зростала зі збільшенням тривалості захворювання. Схожі дані зустрічаються і в роботі Евсиковой М.Д. зі співавт. [1]: більшу частоту ПЕ у хворих з пізнім
152
Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 23 (2)/2014
ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ
РА порівняно з ранніми стадіями автор пояснює більшою тривалістю як імунозапальних змін, так і прийому токсичних хворобомодифікуючих та протизапальних препаратів.
За нашими даними спектр ускладнень у хворих з раннім та пізнім РА відрізняється. Ці відмінності можуть бути повязані з механізмом розвитку ПЕ, явищем кумуляції. Переважання гастроентерологічних та гематологічних ускладнень у хворих з пізнім РА, ймовірно, повязано зі збільшення частоти їх появи за тривалого застосування патогенетичної (базисної) та симптоматичної (НПЗП) терапії. Для дихальних та неврологічних ПЕ також притаманне явище кумуляції. Водночас, розвиток алопеції, стоматиту, дерматиту, судинних та інфекційних ускладнень не залежить від тривалості прийому БП і спостерігається частіше в ранні терміни БТ.
Переносимість КБТ виявилася найгіршою, зокрема, при дуже ранньому та ранньому РА, що узгоджується з результати досліджень зарубіжних вчених [2]. При пізньому РА частота розвитку ПЕ при лікуванні МТ, ЛФ і КБТ була майже однаковою, а відміняли БТ достовірно частіше хворі, що отримували МТ чи КБТ. Найменш токсичною виявилася терапія ЛФ при будь-якій тривалості хвороби, насамперед при дуже ранньому РА, коли в жодному випадку ЛФ не відмінявся. Отримані дані не суперечать думці інших дослідників: про кращу переносимість ЛФ порівняно з іншими БП (зокрема, МТ) висловлюється в своїй роботі і D. Aletaha зі співавт. [4].1. Частота ПЕ зростає зі збільшенням тривалості РА. При пізньому РА підвищується, насамперед, ймовірність розвитку кишкової диспепсії, гематологічних ПЕ (переважно лейкопенії, тромбоцитопенії та еозинофілії), бронхообструктивного синдрому та неврологічних ускладнень.
2. При дуже ранньому та ранньому РА переносимість КБТ є гіршою порівняно з монотерапією, тоді як при пізньому РА кількість хворих з ПЕ терапії МТ, СС чи КБТ є співставною. Переносимість терапії ЛФ (частота відміни через ПЕ) є кращою, ніж МТ, СС чи КБТ при будь-якій тривалості РА.
Список литературы
1. Евсикова М.Д. Медленнодействующие антиревматические препараты (МДАП) при ревматоидном артрите (РА): анализ частоты назначения и отмен изза побочных реакций / М.Д. Евсикова, Ю.В. Муравьев // Научно-практическая ревматология. - 2011.- №3.-С. 36-41.
2. Efficacy and toxicity of methotrexate (MTX) monotherapy versus MTX combination therapy with non-biological disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoidarthritis:asystematicreviewandmeta-analysis/W.Katchamart,J.Trudeau, V.Phumethum,C.Bombardier//ANNRHEUMDIS.-2009.-Vol.68.-P.1105-1112.
3. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with syntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2013update/J.S.Smolen, R.Landewe,F.CBREEDVELD[etal.]//ANNRHEUMDIS.-2014.-Vol.73.-P.492-509.
4. Survival and effectiveness of leflunomide compared with methotrexate and sulfasalazine in rheumatoid arthritis: a matched observational study / D.Aletaha, T.Stamm, T. Kapral [et al.] //Ann Rheum Dis.- 2003.-Vol.62.-P. 944-951.
Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 23 (2)/2014
153
ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ
О.Б.Яременко, А.М.Микитенко Переносимость основных небиологических базисных препаратов в зависимости от продолжительности и других клинических характеристик ревматоидного артрита Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца Введение. Больные ревматоидным артритом (РА) нуждаются в длительном, как правило, в течение всей жизни приеме базисных препаратов (БП), что нередко сопровождается развитием побочных эффектов (ПЭ).
Цель. Изучить переносимость различных БП и их комбинаций при раннем, очень раннем и позднем РА.
Материалы и методы. Проведено исследование переносимости метот-рексата(МТ),лефлуномида(ЛФ),сульфасалазина(СС)икомбинированнойбазис-нойтерапией(КБТ)у402БОЛЬНЫХРАСРАЗЛИЧНОЙДЛИТЕЛЬНОСТЬЮЗАБОЛЕВАНИЯ.
Результаты. Согласно полученным данным, ПЭ при позднем РА возникали в 1,5 раза чаще по сравнению с ранними стадиями болезни. При позднем РА среди ПЭ чаще наблюдались кишечная диспепсия, гематологические ПЭ (преимущественно лейкопения, тромбоцитопения и эозинофилия), брон-хообструктивный синдром и неврологические осложнения. При очень раннем и раннем РА ПЭ на фоне КБТ возникали в 1,4-3,3 раз чаще по сравнению с монотерапией, в то время как при позднем РА количество больных с ПЭ терапии МТ, СС или КБТ достоверно не отличалось и составляло 86,0-92,7%. Значительно лучшей была переносимость терапии ЛФ: ПЭ развивались приблизительно в три раза реже по сравнению с терапией МТ , СС или КБТ независимо от длительности заболевания.
Выводы . Частота ПЭ возрастает с увеличением продолжительности РА. При позднем РА повышается, прежде всего, вероятность развития кишечной диспепсии, гематологических ПЭ, бронхообструктивного синдрома и неврологических осложнений. При очень раннем и раннем РА переносимость КБТ хуже по сравнению с монотерапией, в то время как при позднем РА количество больных с ПЭ терапии МТ, СС или КБТ сопоставимо. Переносимость ЛФ ЯВЛЯЕТСЯНАИЛУЧШЕЙСРЕДИСРАВНИВАЕМЫХБППРИЛЮБОЙПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИРА.
Tolerability of main non-biological disease-modifying antirheumatic drugs (dmards) depending on disease duration and other clinical characteristics of rheumatoid arthritis Bohomolets National Medical University
Introduction. Patients with RA require longterm, usually lifelong DMARDS receiving, which is often accompanied by side effects (SE).
Objective. To assess the tolerability of different DMARDS and their combinations in early, very early and advanced RA.
154
Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 23 (2)/2014
ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ
Mtrialals and methods. 402 patients with various RADURATION were involved into the study of tolerability of methotrexate (MTX), leflunomide (LF), sulfasalazine (SS) and combination of DMARDS.
Results. According to the results received, SE occured 1.5 times more frequently in advanced RA than in early stages. The most common SE in advanced RAINCLUDED intestinal dyspepsia, hematological AE (mainly leukopenia, thrombo-cytopenia and eosinophilia), bronchial obstruction syndrome and neurological complications. In very early and early RA, SE were seen 1.4-3.3 times more often during combined use of DMARDS compared with monotherapy, whereas in advanced RA, the number of patients with SE after MTX, SS or combined use of DMARDS was comparable (86.0-92.7%). SE occured about three times less often during LFTHERAPYTHANINMTX,SSORCOMBINEDUSEOF DMARDSREGARDLESSOFDISEASEDURATION. Conclusions. SE frequency rises with increased RADURATION. In advance RA the probability of intestinal dyspepsia, hematological SE, bronchial obstruction and neurological complications is increased. In very early and early RA, tolerability of combined use of DMARDS is worse compared with monotherapy, while in advanced RA the number of patients with SE afterg MTX, SS or combined use of DMARDS is comparable. LF showed the best tolerance among the comparable DMARDS in any RA duration.
Яременко Олег Борисович - д. мед. н., завідувач кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Національного медичного університету імені О.О.Богомольця. Адреса: Київ, бульвар Шевченка, 13, тел.: (044) 540-96-91.
Микитенко Ганна Михайлівна - асистент кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Національного медичного університету імені О.О.Богомольця. Адреса: Київ, бульвар Шевченка, 13, тел.: (044) 540-96-91.
Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 23 (2)/2014