Розробка та запровадження діагностичних та лікувальних методів у хворих з передсердною тахікардією (ПТ) для покращення якості та збільшення тривалості їх життя. Електрофізіологічні механізми, що лежать в основі ПТ. Показання до катетерного лікування.
Аннотация к работе
Дослідження останніх років показали, що ця аритмія зустрічається з частотою 0,34% серед осіб, які не предявляють яких-небудь скарг, та - з 0,46% серед осіб зі скаргами на порушення серцевого ритму [Poutiainen et al., 1999; Still, 2004]. За даними метааналізу, що був проведений на початку 2000-х років та включав в себе більш ніж 500 спостережень, безпосередня ефективність катетерного лікування передсердних тахікардій склала 86%, а частота рецидивів у віддалені строки - 8% [Hsieh & Chen, 2002]. Сучасний рівень катетерного лікування цієї аритмії є недосконалим, що не дозволяє усунути її у всіх пацієнтів. Дана робота є фрагментом комплексних тем "Розробка та удосконалення методики катетерного лікування тріпотіння передсердь" (Шифр ГК05.01.09, № державної реєстрації 0105U000636) і "Розробка та удосконалення методики катетерного лікування фібриляції передсердь" (Шифр ГК 07.01.22 № державної реєстрації 01080000012), які виконуються відповідно у 2005-2007 рр. та 2008-2010 рр. Автор брав участь у виборі клінічного матеріалу для даних досліджень, обробці даних, які були одержані, оформленні результатів дослідження. Предмет дослідження: електрокардіографічна та електрофізіологічна діагностика ПТ, дослідження електрофізіологічних механізмів ПТ, дослідження особливостей методики катетерного усунення ПТ, оцінка ефективності катетерного лікування ПТ та факторів, які її обумовлюють, аналіз причин ускладнень при катетерному лікуванні ПТ.Матеріалом дослідження були дані послідовних 92 катетерних процедур, які були виконані 82 пацієнтам з фокальними ПТ в період з 01.01.1998 р. по 01.01.2007 р. З метою скорочення затрат часу при пошуку місця розташування фокусу аритмії була здійснена розробка ЕКГ критеріїв, які дозволяють встановити не тільки в якому з передсердь він знаходиться, але також в якій з його ділянок. Підтвердженням той або іншої локалізації в кожному з цих випадків були не тільки дані ендокардіального картування, але також і те, що аритмія була усунена при нанесенні аплікацій в цьому місці. Задачами електрофізіологічного етапу діагностики ПТ були: а) підтвердження фокального характеру аритмії; б) виявлення місця найбільш ранньої активації передсердь; в) у випадках, коли місце найбільш ранньої активації виявлялося в септальній області або поблизу кілець АВ клапанів, - диференціальна діагностика з іншими видами НШТ. У 82 пацієнтів у нашій групі спостережень були зареєстровані 88 ПТ; у тому числі в 1 пацієнта були виявлено 2 додаткових ділянки аритмоґенеза й у 4 пацієнтів по одній.В дисертації було представлено нове рішення актуальної проблеми кардіохірургії і кардіології, яке стосується оптимізації діагностики та катетерного усунення фокальних ПТ, що сприяти покращенню результатів лікування цієї відносно маловивченої аритмії. Застосування ЕКГ діагностики як першого етапу визначення місця розташування вогнища аритмії дозволить скоротити витрати часу на топічну діагностику, і тим самим зменшити загальну тривалість процедури й час рентгенекспозиції. При визначенні показань до катетерного лікування ПТ у дітей перших 3-5 років життя слід враховувати, що ймовірність спонтанного зникнення аритмії в них досить велика, а вірогідність ускладнень більш висока, ніж у пацієнтів більш старшого віку. (Здобувач самостійно проводив клінічне обстеження та лікування пацієнтів, зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, підготував статтю до друку). (Матеріали національного конгресу кардіологів України 20-22 вересня 2007р.) (Здобувач самостійно проводив клінічне обстеження та лікування деяких хворих, зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, підготував статтю до друку).
План
Основний зміст
Вывод
В дисертації було представлено нове рішення актуальної проблеми кардіохірургії і кардіології, яке стосується оптимізації діагностики та катетерного усунення фокальних ПТ, що сприяти покращенню результатів лікування цієї відносно маловивченої аритмії.
1. Фокальні ПТ є розповсюдженими порушеннями серцевого ритму, що зустрічаються в загальній популяції із частотою близько 0,4%, та призводить до розвитку серйозних ускладнень.
2. Критерії електрокардіографічної діагностики, які були розроблені нами, дозволяють визначити розташування вогнища аритмоґенеза з точністю до 1-2 сантиметрів.
3. У місцях розташування джерела аритмії фрагментовані й низькоамплітудні ЕГ зустрічаються вірогідно частіше, чим в інших ділянках передсердь (відповідно 88% і 15%).
4. Активаційне картування є високоінформативним, простим і зручним методом топічної діагностики вогнища аритмогенезу.
5. Усунення ПТ можливе при нанесенні аплікацій у діапазоні часових співвідношень між початком передсердної ЕГ і початком зубця Р у межах від 0 мс до - 90 мс.
6. Усунення ПТ можливе при широкому діапазоні температур дистального електрода - від 45? С до 60? С і при застосуванні енергії РЧ струму в межах від 10 Вт до 50 Вт.
7. Застосування методики, яка була розроблена в результаті даного дослідження, дозволило усунути ПТ в 100% випадків при мінімальній кількості рецидивів і повній відсутності ускладнень.
8. Враховуючи високу ефективність і безпеку методу, катетерне лікування може бути рекомендованим практично при всіх клінічних видах фокальної ПТ.
Практичні рекомендації
1. Застосування ЕКГ діагностики як першого етапу визначення місця розташування вогнища аритмії дозволить скоротити витрати часу на топічну діагностику, і тим самим зменшити загальну тривалість процедури й час рентгенекспозиції.
2. За відсутності чітко помітного початку зубця Р для поліпшення його візуалізації можуть бути рекомендовані збільшення коефіцієнта АВ проведення або зміна часу деполяризації шлуночків за допомогою стимуляції.
3. При активаційному картуванні для визначення місця розташування вогнища аритмії не слід орієнтуватися на яку-небудь конкретну величину випередження, а необхідно знайти місце активації, що є самим раннім для даного випадку.
4. Температура дистального електрода на початку нанесення аплікації повинна бути в межах 45-46? С. Якщо при такій температурі протягом 15-20 с не відбувається припинення тахікардії, то слід шукати інше місце для нанесення аплікацій. Якщо тахікардія припинилася, то температура електрода підвищується до 50-55? С, а час аплікації до 40-60 с.
5. Припустимими нижніми межами енергетичних параметрів аплікації, при яких можна добитися стійкого усунення ПТ, є: температура дистального електрода 48? С і потужність 10 Вт.
6. При нанесенні аплікацій у будь-якій локалізації передсердь не слід допускати перевищення температури більш 55? С, і використовувати енергію більш 40 Вт.
7. При визначенні показань до катетерного лікування ПТ у дітей перших 3-5 років життя слід враховувати, що ймовірність спонтанного зникнення аритмії в них досить велика, а вірогідність ускладнень більш висока, ніж у пацієнтів більш старшого віку.
Перелік праць, що опубліковані за темою дисертації
1. Современные возможности катетерного лечения предсердных тахикардий/ А.С. Стычинский, П.А. Альмиз, А.В. Доронин, С.А. Стычинский // Серцево-судинна хірургія: щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2006. - Вип.14. - С.442. (Здобувач самостійно проводив клінічне обстеження та лікування пацієнтів, зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, підготував статтю до друку).
2. Радикальне усунення лівопередсердного тріпотіння методом радіочастотної катетерної деструкції/ О.С. Стичинський, П.О. Альміз, А.В. Говенко, О.В. Доронін, С.О. Стичинський // Військова медицина України. - 2007. - Том 7. - С.68. (Здобувач брав участь у обстеженні і лікуванні пацієнтів).
3. Влияние устранения трепетания предсердий на течение фибрилляции предсердий/ П.А. Альмиз, А.В. Доронин, А.С. Стычинский, С.А. Стычинский // Український кардіологічний журнал. - 2007. - №5. - С. 195. (Матеріали національного конгресу кардіологів України 20-22 вересня 2007р.) (Здобувач самостійно проводив клінічне обстеження та лікування деяких хворих, зібрав та узагальнив дані клінічних досліджень, підготував статтю до друку).
4. Возможности катетерного устранения истмусзависимого трепетання предсердий доступом через верхню полую вену/ А.С. Стычинский, П.А. Альмиз, А.В. Доронин, С.А. Стычинский // Український кардіологічний журнал. - 2007. - №5. - С. 197. (Матеріали національного конгресу кардіологів України 20-22 вересня 2007р.) (Здобувач самостійно проводив клінічне обстеження та лікування деяких пацієнтів, підготував статтю до друку).
5. Автоматическая предсердная тахикардия, имитирующая типичное трепетание предсердий/ А.С. Стычинский, П.А. Альмиз, А.В. Доронин, С.А. Стычинский // Український кардіологічний журнал. - 2007. - №5. - С. 197. (Матеріали національного конгресу кардіологів України 20-22 вересня 2007р.) (Здобувач брав участь у лікуванні пацієнтів, збирав та узагальнював дані клінічних досліджень).
6. Суправентрикулярные тахикардии: современные подходы к лечению / А.С. Стычинский, П.А. Альмиз, Н.В. Плиска, С.А. Стычинский // Внутрішня медицина. - 2008. - № 1 (7). - С.6. (Здобувач проводив обстеження і лікування пацієнтів, брав участь у підготовці статті до друку).
7. Значение фрагментированных предсердных потенциалов при фокальних предсердных тахикардиях / С.А. Стычинский, П.А. Альмиз, Н.В. Плиска, А.С. Стычинский, Г.П. Пеньков, А.А. Лозовой // Серцево-судинна хірургія: щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2008. - № 16. - С.374. (Здобувач брав участь в аналізі фрагментованих потенціалів і підготовці статті до друку).
8. Катетерное лечение фокальных предсердных тахикардий / С.А. Стычинский // Серцево-судинна хірургія: щоріч. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2009. - № 17. - С.422. (Здобувач самостійно зібрав, проаналізував та узагальнив дані катетерних втручань з приводу передсердних тахікардій, підготував статтю до друку).
9. Электрокардиографические критерии топической диагностики фокальных предсердных тахикардий / С.А. Стычинский // Український кардіологічний журнал. - 2009. - №1, додаток. - С.328. (Здобувач провів збір та аналіз електрокардіограм, розробку електрокардіографічніх критеріїв, підготував статтю до друку).
10. Reentrant atrial tachycardias after surgical correction of congenital heart disease: characteristics and outcome of catheter ablation. / A. S. Stychinsky, P. A. Almiz, A. V. Doronin, S. A. Stychynsky // Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska: II Polsko-Ukrainski Kongres Kardiochirurgiczny, Lublin, Polska, - 2007. - S.41. (Здобувач проводив клінічне обстеження та лікування хворих, проаналізував досвід світової літератури, підготував статтю до друку).