Передопераційна діагностика життєздатності кишки. Хірургічне втручання і вирішення запитання про обсяг консервативного лікування хворих гострою кишковою непрохідністю. Лазерна кореляційна спектроскопія плазми крові. Порівняння груп донорів і хворих.
При низкой оригинальности работы "Передопераційна діагностика некрозу кишки при гострій кишковій непрохідності за допомогою лазерної кореляційної спектроскопії", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Кожному ургентному хірургу знайомі труднощі передопераційної діагностики життєздатності кишки, від якої залежить визначення можливого обсягу хірургічного втручання і вирішення запитання про обсяг консервативного лікування хворих гострою кишковою непрохідністю (Утєшєв Н.С.,1986), визначення припустимого терміну передопераційної підготовки хворих гострою кишковою непрохідністю пухлинної етіології, сумління у можливості відмови від операції у хворих з самостійно вправленою защемленою грижею (Атаєв С.Д., Абдуллаєв М.Р., 1993). Симптоматика ГКН являє собою різнобарвну картину, в якій важко встановити абсолютні, патогномоничні ознаки, а вибір тактики та успіх лікування залежать від чіткого уявлення про генез непрохідності та стадії некробіотичних змін у кишці (Gauderer M.W., 1997). Найбільш раніша та постійна ознака ГКН - біль, який зявляється у 99.6 - 100% хворих. Послаблення кишкових шумів після їх посилення, а також поява симптомів подразнення очеревини являються ознаками перитоніту, але не відображують морфологічний стан стінки кишки (Петров В.П., Ерохін І.А., 1989). Вперше методом ЛКС, який визначає функцію розподілу світлорозсіяння за розмірами часток плазми крові, зареєстровані гомеостатичні зміни у хворих різними видами гострої кишкової непрохідності з наявністю некрозу кишки та без нього.
Список литературы
За матеріалами дисертаційної роботи надруковано 4 наукових статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України і 4 у інших журналах, одержано один патент України на винахід.
Обсяг і структура дисертації.
Дисертація викладена в одному томі на 127 сторінках машинопису, містить в собі вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, результати та їх обговорення, заключну частину, висновки та перелік літератури (160 вітчизняних та 62 зарубіжних джерел), ілюстрована 19 таблицями, 19 рисунками.
Матеріали та методи дослідження.
Обстежено 100 хворих різними формами гострої кишкової непрохідності від 18 до 55 років, серед котрих було 33 хворих спайковою ГКН (27 без гангрени кишки та 6 - з гангреною), 40 хворих защемленою грижею (29 без гангрени кишки та 11 з гангреною), 7 хворих заворотом та вузлообразованням (4 без некрозу кишки та 3 з некрозом), 14 хворих гострою обтураційною кишковою непрохідністю пухлинної етіології (6 без деструкції кишки та 8 з деструкцією), 6 хворих тромбозом судин брижі з гангреною кишки.
Клінічне обстеження було проведено усім хворим. Усім хворим до операції було проведено також лабораторне обстеження - загальні аналізи крові, сечі, цукор крові. Для інтегральної оцінки ступеню інтоксикації використовували лейкоцитарний індекс інтоксикації та гематологічний показник інтоксикації. Рентгенологічне обстеження на доопераційному етапі було виконано 49 хворим. Хворим також виконувалися ультразвукове обстеження черевної порожнини, фіброгастроскопія, колоноскопія, лапароцентез та лапароскопія. 94 хворих оперовані. Морфологічне обстеження пройшли 22 вирізаних ділянки кишки, 7 видалених пухлин товстої кишки, 25 стінок грижових мішків, 4 лоскута великого чіпця.
Методом ЛКС досліджували плазму венозної крові, стабілізовану розчином "Глюгіцир". Кров хворих брали з вени перед операцією до будь-яких внутрішньовенних інфузій. Вимірювання було проведено на лазерному кореляційному спектроскопі (потужність лазера 8 МВТ, довжина хвилі випромінювання 0,633 мкм); математична обробка результатів проводилася на ПЕОМ типу IBM PC/AT 286/287. Результатом вимірювання є індивідуальна гістограма, на якій графічно представлений відносний внесок в світлорозсіювання часток гідродинамічним радіусом від 5 до 10000 нм. На основі співставлення індивідуальних гістограм, ПЄОМ будує усереднену гістограму групи. Програма ПЕОМ "Багатомірний класифікатор" подає наслідки багатопараметрового класифікаційного аналізу порівняння груп індивідуальних гістограм у вигляді площинного роздруку, на якому кожний спектр представлений у вигляді крапки. Обєднані загальними ознаками спектри розміщуються на плоскості купно. Зони розподілу варіантів у межах 2? обмежені еліпсами. Якщо гістограми мають ознаки обох груп - еліпси перехрещуються. Якщо гістограма має ознаки, які відрізняються від обох груп - її проекція розташовується "поза зонами". Програма надає можливість виявити проекцію кожної індивідуальної гістограми. Кількісну інформацію про належність гістограм групи до "своєї", "чужої" зони розподілу, або їх находження поза зонами програма представляє у вигляді таблиць з відносними та абсолютними значеннями. Співставляючи індивідуальний спектр з базою даних ПЕОМ, можна визначити його належність до однієї з груп і, таким чином, отримати діагностичну інформацію.
Результати дослідження та їх обговорення
Усереднена ЛКС- гістограма групи донорів (рис.1а) характеризується бімодальністю з максимумами густини розподілу в межах 11 - 37 нм та 95 - 264 нм. Усереднена ЛКС- гістограма плазми крові групи хворих ГКН без деструкції кишки (рис.1б), на відміну від гістограми донорів, є мономодальною. Зменшується відносний внесок в світлорозсіювання низькомолекулярних часток з гідродинамічним радіусом менше 11 нм, що, ймовірно, повязане з гіпоальбумінемією у хворих на ГКН. Спостерігається підвищення відносного внеску в світлорозсіювання великомолекулярних часток з гідродинамічним радіусом понад 264 нм. Це повязано з формуванням імунних комплексів. Усереднена ЛКС- гістограма плазми крові групи хворих ГКН з деструкцією кишки (рис.1в) бімодальна за рахунок зменшення відносного внеску часток радіусом 37 - 95 нм. Підвищується відносний внесок в світлорозсіювання низькомолекулярних часток, що можна пояснити всмоктуванням низькомолекулярних продуктів розпаду, які утворюються у місті деструкції. Продовжується підвищення відносного внеску в світлорозсіювання великомолекулярних часток. Звісно, що однорідність групи підвищує достовірність результатів, тому ми поділили усіх хворих на підгрупи по етіопатогенетичному варіанту ГКН. При співставленні усереднених гістограм хворих спайковою ГКН з донорами, виявляються закономірності, подібні виявленим при співставленні з усією групою хворих ГКН. Так, зменшується відносний внесок в світлорозсіяння низькомолекулярних часток у хворих без деструкції кишки з підвищенням у хворих з деструкцією. Ще значніше підвищується внесок великомолекулярних часток. Такі ж зміни виявляються і при співставленні усереднених гістограм хворих защемленою грижею з донорами. У хворих защемленою грижею з деструкцією кишки відносний внесок в світлорозсіяння великомолекулярних часток підвищується в 13.4 рази ! В усіх групах виявляється суттєва відмінність графічних контурів гістограм.
У хворих ГКН пухлинної етіології патологічні зміни гомеостазу, які зявилися у наслідок непрохідності накладаються на попередні зміни, обумовлені онкопатологією. Раніш проведені вивчення довели ефективність ЛКС у діагностиці злоякісних новоутворень. "Одногорба" усереднена гістограма групи хворих ГКН пухлинної етіології суттєво відрізняється від усереднених гістограм інших груп. Значно підвищується відносний внесок в світлорозсіювання великомолекулярної фракції, що свідчить про формування імунних комплексів. За допомогою програми ПЕОМ "Багатомірний класифікатор" ми порівняли групи ЛКС- гістограм плазми крові донорів, хворих на ГКН без деструкції кишки та хворих на ГКН з деструкцією кишки. На площинному роздруку класифікаційного аналізу співставлення груп донорів та хворих на ГКН без деструкції кишки спостерігається високий рівень відмінностей - межи зон дисперсії варіантів в інтервалі 2? мають незначну площу взаємоперекриття. 85% ЛКС- гістограм хворих на ГКН без деструкції кишки та 72% ЛКС- гістограм донорів опинилися в зонах дисперсії "своєї" групи (табл.1), які графічно позначені еліпсами. Лише 1 гістограма хворого опинилася в зоні дисперсії донорів.
Таблиця 1 Результати багатопараметрового класифікаційного аналізу співставлення гістограм донорів та хворих ГКН без деструкції кишки
При співставленні гістограм донорів та хворих на ГКН з деструкцією кишки виявляється повна відсутність взаємоперекриття зон дисперсії варіантів - немає гістограм, які б опинилися у зоні дисперсії співставленої групи. 92% гістограм хворих формують зону дисперсії "своєї" групи (табл. 2).
Таблиця 2 Результати багатопараметрового класифікаційного аналізу співставлення гістограм донорів та хворих ГКН з деструкцією кишки
Таким чином, при прогресуванні патолого-морфологічних змін, поглиблюються порушення гомеостазу та виявляється підвищення відмінностей гістограм хворих від гістограм донорів.
На наступному етапі дослідження ми порівняли гістограми хворих диференційно по етіопатогенетичним варіантам ГКН з гістограмами донорів. При порівнянні групи донорів з хворими гострою спайковою кишковою непрохідністю без деструкції кишки 84% гістограм хворих сформували зону дисперсії. Лише одна гістограма опинилася в зоні дисперсії донорів. На площинному роздруку наслідків багатопараметрового аналізу співставлення груп гістограм донорів та хворих гострою спайковою кишковою непрохідністю з гангреною кишки навіть візуально помітна значна ступінь діференціації груп. Жодна гістограма хворого не опинилася в зоні дисперсії донорів та 90% гістограм хворих сформували зону дисперсії "своєї" групи.
При багатопараметровому класифікаційному аналізу співставлення груп гістограм донорів та хворих защемленою грижею без гангрени 86% гістограм хворих опинилися в зоні дисперсії "своєї" групи та лише одна гістограма опинилася в зоні дисперсії донорів. Ми провели аналіз цієї гістограми та виявили, що вона належить хворому П., який поступив у лікарню лише через 2 години після защемлення з незначним порушенням загального стану та без змін лабораторних показників. При огляді грижі відбулося самовільне вправлення - защемлення не було "жорстким". Таким чином, те, що ця гістограма опинилася у перехресті зон дисперсії донорів та хворих, є зрозумілим. Коли ми співставили цю індивидуальну гістограму з усередненою гістограмою донорів, то виявили значну подібність як у контурах, так і у кількісній інформацій про відносний внесок в світлорозсіювання часток різного гідродинамічного радіусу.
При класифікаційному аналізу співставлення груп гістограм донорів та хворих защемленою грижею з гангреною кишки зони дисперсії варіантів повністю відрізняються. Це означає що жодна гістограма не опинилася у зоні дисперсії протиставленої групи. 92% гістограм хворих сформували зону дисперсії "своєї" групи та лише одна гістограма опинилася поза зонами дисперсії.
Як і слід було чекати, при співставленні групи гістограм хворих гострою обтураційною кишковою непрохідністю пухлинної етіології з донорами виявлена значна ступінь відмінності груп. Жодна гістограма не опинилася у зоні дисперсії співставленої групи та 93% хворих сформували зону дисперсії своєї групи. Лише одна гістограма хворого опинилася поза зонами.
В усіх групах виявлена більш висока ступень відмінностей гістограм хворих з деструкцією кишки від донорів, порівняно з гістограмами хворих без деструкції кишки. Ці результати дозволили припустити можливість діагностики некрозу кишки за допомогою методу ЛКС при співставленні гістограм хворих без деструкції та з деструкцією кишки.
При співставленні гістограм хворих ГКН без некрозу кишки та гістограм хворих ГКН з некрозом кишки виявляється незначне взаємоперекриття зон дисперсії варіантів. Зони дисперсії сформували 81% хворих ГКН з деструкцією кишки та 75% хворих ГКН без деструкції (таблиця 3). Лише 1 гістограма хворого з деструкцією та 4 гістограми хворих без деструкції опинилися у зоні дисперсії "чужої" групи.
Таблиця 3 Результати багатопараметрового класифікаційного аналізу співставлення гістограм хворих ГКН без деструкції та з наявністю деструкції кишки
Групи досліджених Зона дисперсії варіантів
Хворі ГКН з деструкцією кишки Хворі ГКН без деструкції кишки Поза зонами
Співставлення більш однорідних груп хворих, згрупованих по етіопатогенетичним варіантам ГКН підвищило достовірність відмін між групами.
При співставлені гістограм хворих спайковою ГКН - 89% гістограм хворих з деструкцією та 79% гістограм хворих без деструкції сформували зони розподілу груп. Лише 1 гістограма хворого спайковою ГКН без деструкції опинилася у зоні співставленої групи.
Ще більша ступень відмінностей зявилася при співставленні хворих защемленою грижею. 90% гістограм хворих з деструкцією кишки та 81% гістограм хворих без деструкції сформували зони дисперсії "своїх" груп. Лише 2 гістограми хворих без деструкції опинилися у зоні хворих з деструкцією.
Представлені результати дослідження свідчать про ефективність методу ЛКС у передопераційній діагностиці некрозу кишки у хворих гострою кишковою непрохідністю.
Висновки
1. Лазерна кореляційна спектроскопія є новим біофизичним методом обстеження, який дозволяє передопераційно та неінвазивно діагностувати некроз кишки у хворих гострою кишковою непрохідністю.
2. Сучасні неінвазивні методи обстеження хворих не є достовірними у передопераційній діагностиці некрозу кишки у хворих гострою кишковою непрохідністю.
3. Індивідуальні та усереднені ЛКС- гістограмами плазми крові хворих гострою кишковою непрохідністю відрізняються від ЛКС- гістограм донорів незалежно від варіанту гострої кишкової непрохідності та стану стінки кишки.
4. Різниця у характеристиках плазми крові донорів і хворих гострою кишковою непрохідністю виявляється у контурах гістограм та кількісній інформації про відносний внесок в світлорозсіяння часток різного гідродинамічного радіусу. Найбільші зміни виявляються у зонах низько - та великомолекулярних часток.
5. Класифікаційний аналіз дозволяє відрізнити 85 % гістограм плазми крові хворих гострою кишковою непрохідністю без деструкції кишки та 92 % гістограм хворих гострою кишковою непрохідністю з деструкцією кишки від гістограм плазми крові донорів.
6. Класифікаційний аналіз результатів лазерної кореляційної спектроскопії плазми крові з дозволяє відрізнити гістограми хворих гострою кишковою непрохідністю з деструкцією кишки від гістограм хворих без деструкції кишки в 81% спостережень.
7. Результати лазерної кореляційної спектроскопії плазми крові представляють обєктивну інформацію, яка сумісно с традиційними клінічними, лабораторними, інструментальними та променевими методами дослідження може бути використана у передопераційній діагностиці некрозу кишки у хворих гострою кишковою непрохідністю та аргументувати тактику лікувальних засобів. Це може зменшити кількість післяопераційних ускладнень та понизити летальність у хворих гострою кишковою непрохідністю.
Практичні рекомендації
Виконані дослідження показують ефективність застосування методу лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС) як додаткового методу діагностики некрозу кишки у хворих гострою кишковою непрохідністю, який можна застосовувати у складних діагностичних випадках сумісно з клінічним обстеженням, лабораторними, променевими, інструментальними методами обстеження хворого.
Метод ЛКС можна рекомендувати як перспективний метод діагностики некрозу кишки у хворих гострою кишковою непрохідністю різного генезу у лікарнях, які оказують ургентну хірургічну допомогу. Найбільшу цінність метод набуває у випадках самовільного вправлення защемленої грижі, гострій кишковій непрохідності у хворих похилого віку з великим операційним ризиком , у хворих гострою обтураційною кишковою непрохідністю пухлинної етіології на фоні хронічного копростазу. Метод є неінвазивним та швидким, що робить його виконання можливим у стислий час до початку операції.
Список наукових робіт та винаходів, опублікованих за темою дисертації
1. Ракул А.Ю. Возможности выявления гомеостатических сдвигов в плазме крови больных острой кишечной непроходимостью (ОКН), осложненной некрозом кишки, методом лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС) // Вісн. морськ. медицини. - 1999. - №1. - С.47 - 51.
2. Ракул О.Ю. Передопераційна діагностика некрозу кишки у хворих гострою кишковою непрохідністю (ГКН) за допомогою лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС) // Одес. мед. журнал . - 1999. - №6. - С. 60 - 62.
3. Ракул А.Ю. Возможности выявления гомеостатических сдвигов в плазме крови больных ущемленной грыжей, осложненной некрозом кишки, методом лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС) // Вестн. курортол. и реабилитации. - 1999. - №4. - С. 44 - 46.
4. Диагностика гомеостатических сдвигов у хирургических больных с помощью лазерной корреляционной спектроскопии / С.А. Гешелин, Д.Ю. Андронов, А.Ю. Ракул и соавт. // Вісн. морськ. медицини. - 1999. - № 3. - С.137 - 139.
5. Ракул О.Ю. Місце та роль лазерної кореляційної спектроскопії в диференційній діагностиці різних видів кишкової непрохідності // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги : Тез. доп. ювіл. наук. - практич. конф., присвяч. 25 - річчю створ. Львівської міськ. клін. лікарні швидкої медичної допомоги 27 - 28 лютого 1997 р. - Львів, 1997.- С. 158.
6. Ракул А.Ю., Кравченко А.И. Возможности лазерной корреляционной спектроскопии для выявления деструктивных процессов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // 2 Міжнар. медич. конгр. студ. і молод. вчених. 6 - 8 травня 1998 р. : Тез. доп. - Тернопіль, 1998. - С. 273 - 274.
7. Гешелин С.А., Ракул А.Ю. Диагностика некроза кишки при острой кишечной непроходимости, вызванной тромбозом сосудов брыжейки, с помощью лазерной корреляционной спектроскопии // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии : Сб. научн. работ, посв. 100- летию ГКБ №2 и 75- летию каф. хирургии и проктол. ХМАПО. - Харьков, 2000. - С.52 - 53.
8. Гешелин С.А., Ракул А.Ю. Предоперационная диагностика некроза кишки у больных спаечной кишечной непроходимостью с помощью метода лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС) // Матеріали ХІХ зїзду хірургів України (21-24 травня 2000 р.): Зб.наук.пр.- Харків, 2000.- С. 128.
9. Деклараційний патент на винахід “Спосіб діагностики некрозу при гострій кишковій непрохідності” №32263 А. Винахідники : Гешелін С.О., Ракул О.Ю.
10. Раціоналізаторська пропозиція “Спосіб діагностики некрозу при гострій кишковій непрохідності” № 2682 від 28.11.1997. Гешелін С.О., Ракул О.Ю.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
