Передчасне відшарування плаценти (механізми розвитку, лікувально-профілактичні заходи) - Автореферат

Особливу небезпеку виникнення масивних акушерських кровотеч викликає передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП). Передчасне відшарування плаценти у 51,5 % випадків викликає кровотечу під час вагітності (Nagayama C., 2006; Sacornbut E., 2007) та в більшості випадків веде до геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому. ПВНРП може бути у вагітних під час наступної патології: гестози, захворювання нирок, ізоімунний конфлікт між матірю та плодом, перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід), захворювання судинної системи, цукровий діабет, захворювання сполучної тканини, запальні процеси матки, плаценти, аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми) (Sibai B.M., 2005). Безпосередньою причиною передчасного відшарування плаценти може бути: травма (Crossman N., 2004), раптове зменшення обєму навколоплодових вод, абсолютно або відносно коротка пуповина, патологія скоротливої діяльності матки (Протоколи МОЗ України, 2004; Rasmussen S., 1999, 2001). Передчасне відшарування плаценти може бути причиною дистресу плода, синдрому затримки розвитку та антенатальної його загибелі (Oron T. et al., 2001; Hnat M.D. et al., 2002).У динаміці спостереження було обстежено 22 жінки, яким була виконана гістеректомія з приводу маткової кровотечі в звязку з передчасним відшаруванням плаценти. З метою профілактики передчасного відшарування плаценти 50 жінкам групи ризику (синдром втрати плода, передчасне відшарування плаценти при попередніх вагітностях) призначали профілактичне лікування (курантіл 0,25 г. тричі на добу, аспекард 100 мг, вобензім 5 др. тричі на добу протягом 10 днів). У результаті проведених досліджень 83 історій пологів жінок з передчасним відшаруванням плаценти (ПВП) встановлено, що дана патологія досить часто відбувалось під час І пологів та під час повторних пологів у жінок з синдромом втрати плода в анамнезі. У жінок з тотальним відшаруванням плаценти вірусні захворювання на 35,2 % частіше були причиною ПВП, ніж у жінок з частковим відшаруванням плаценти. Визначення активності антитромбіну ІІІ, плазміногену, величини протромбінового індексу, рівня фібриногену в плазмі крові у вагітних після 22 тижнів вагітності недоцільне для діагностики передчасного відшарування плаценти, оскільки зміна цих показників відбувалась лише через добу після передчасного відшарування плаценти.Проведене дослідження дало можливість встановити та науково обґрунтувати судинну, гемостатичну, інфекційну природу походження при різних формах та патогенетичних варіантах передчасного відшарування плаценти, підвищити ефективність діагностики, розробити нові шляхи лікування та профілактики, на основі проведених клініко-лабораторних та морфологічних досліджень зроблені таки висновки: 1. Зміни активності антитромбіна ІІІ та плазміногена відбуваються лише через добу після передчасного відшарування. Визначення рівня антитіл до кардіоліпіну в сироватці крові вагітних дозволяє на ранньому етапі запідозрити патологію хоріона і плода: при збільшенні рівня антитіл до кардіоліпіну в 3-5 раз діагностують мимовільний викидень та передчасне відшарування плаценти, при збільшенні рівня антитіл до кардіоліпіну в 7-10 раз - завмерлу вагітність та антенатальну загибель плода. Вагітним групи ризику по виникненню передчасного відшарування плаценти слід призначати профілактичну терапію з ранніх термінів вагітності тричі курсами по 10 днів (6-8 тиж, 20-22 тиж., 28-32 тиж), котра повинна включати: аспекард 100 мг на добу, курантіл 50 мг тричі на добу, вобензим 5 др. тричі на добу. Вагітним з передчасним відшаруванням хоріону до 16 тиж. вагітності слід призначати патогенетичну терапію, яка в залежності від стану системи гемостазу повинна включати: симптоматичну кровозупиняючу (дицинон 12,5 % - 2,0 мл в/м 2-3 рази на добу), спазмолітичну (супозиторії вібуркол по 1 двічі на добу), гормональну терапію (дуфастон 40 мг одномоментно, потім 10 мг тричі на добу) до зупинки кровотечі та протягом ще 3 діб, після чого симптоматичну кровозупиняючу терапію слід відмінити, а дозу дуфастону призначати під контролем його рівня в сироватці крові.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Проведене дослідження дало можливість встановити та науково обґрунтувати судинну, гемостатичну, інфекційну природу походження при різних формах та патогенетичних варіантах передчасного відшарування плаценти, підвищити ефективність діагностики, розробити нові шляхи лікування та профілактики, на основі проведених клініко-лабораторних та морфологічних досліджень зроблені таки висновки: 1. За даними ретроспективного аналізу в структурі материнської смертності кровотечі (в т.ч. передчасне відшарування плаценти) займають 2-3 місце, в 2006 р. складають 18,5 %. ПВНРП супроводжується високими показниками перинатальної смертності 146-257‰. Внаслідок передчасного відшарування плаценти при оперативних пологах крововтрата зростає в 1,2-1,6 разів, у 10,4 % випадків виконується гістеректомія.

2. Зниження активності фактора Віллебранда в плазмі крові вагітних нижче 60,0 % дозволяє запідозрити передчасне відшарування плаценти. Зміни активності антитромбіна ІІІ та плазміногена відбуваються лише через добу після передчасного відшарування. Висока діагностична чутливість активності фактора Віллебранда (72,5-100,0 %) порівняно з антитромбіном ІІІ (17,4-42,5 %) та плазміногеном (21,7-42,5 %) дозволяє здійснювати контроль за ефективністю фармакотерапії.

3. Визначення рівня антитіл до кардіоліпіну в сироватці крові вагітних дозволяє на ранньому етапі запідозрити патологію хоріона і плода: при збільшенні рівня антитіл до кардіоліпіну в 3-5 раз діагностують мимовільний викидень та передчасне відшарування плаценти, при збільшенні рівня антитіл до кардіоліпіну в 7-10 раз - завмерлу вагітність та антенатальну загибель плода.

4. Розроблена математична модель прогнозування величини крововтрати у жінок з ретрохоріальними та ретроплацентарними гематомами: У= 502,72 403,93ХХ1 229,17ХХ2-195,98ХХ3-340,56ХХ4-525,89ХХ5 374,42ХХ6, У - обєм крововтрати;

Х1 - наявність хламідійної інфекції;

Х2 - група крові;

Х3 - комбінація змін активності фактора фон Віллебранда та антитромбіна ІІІ;

Х4 - наявність токсоплазменної інфекції;

Х5 - наявність герпетичної інфекції;

Х6 - наявність цитомегаловірусної інфекції.

5. У разі локального передчасного відшарування плаценти в 28-36 тиж. гестації в маткових артеріях, артерії пуповини спостерігається збільшення С/Д відношення, ІР, ПІ. Підвищення С/Д відношення відбувається за рахунок діастолічного компонента кровоплину. У середній мозковій артерії плода спостерігається зниження С/Д відношення, ІР на 13,0-38,0 %, проте збільшується ПІ на 13,0 %. Призначення терапії локальних форм передчасного відшарування плаценти вірогідно покращує показники плодово-матково-плацентарного кровоплину в маткових артеріях, артерії пуповини на 30,0-40,0 %, в середній мозковій артерії плода - на 10,0-20,0 %.

6. Гістологічні зміни в плаценті, матці, спіральних артеріях в зоні відшарування відрізняються специфікою тих захворювань, на тлі яких розвинулось це ускладнення (прееклампсія, травма, запальний процес).

У матці внаслідок передчасного відшарування на тлі прееклампсії - зміни судин у вигляді склерозу, фіброзу, набряк сполучної клітковини та м?язового шару. На тлі запального процесу - атероз та тромботичний процес у судинах, накопичення нейтрофілів, плазмоцитів та лімфоцитів у м?язовому шарі, децидуальній пластині.

У плаценті внаслідок передчасного відшарування на тлі прееклампсії виникають всі ознаки плацентарної недостатності (склероз строми ворсин усіх порядків, гіповаскуляризація ворсин, зміни судинної стінки у вигляді склерозу, гіалінозу та відкладення фібриноїду у міжворсинчатому просторі). На тлі запального процесу - гострий атероз та тромботичний процес в спіральних артеріях і міжворсинчатому просторі, накопичення нейтрофілів, плазмоцитів та лімфоцитів на будь-якому рівні плаценти. На тлі травми - багато судин різного діаметру, частина яких паралітично розширена та переповнена кров?ю, а частина звужена і оптично порожня.

У судинах внаслідок відшарування плаценти на тлі прееклампсії відбуваються склероз, фібриноз, каріорексис, каріолізис, "балонна" дистрофія; при запальному процесі - атероз, тромботичний процес, накопичення сегментоядерних нейтрофілів, лімфоцитів та плазмоцитів.

7. Діти, народжені від матерів з передчасним відшарування плаценти, у 41,7 % випадків мають недоношеність І, ІІ, ІІІ ступенів, патологію ЦНС (дитячий церебральний параліч, енцефалопатія, гідроцефальний синдром, набяк головного мозку), частіше хворіють захворюваннями дихальної системи: пневмонією та бронхітом - на 41,6 %, відстають від здорових однолітків в фізичному та нервово-психічному розвитку, у 25,0 % випадків мають ознаки майбутньої інвалідності.

8. У разі передчасного відшарування плаценти ускладнений кесарів розтин є фактором ризику патології репродуктивної системи: порушення менструального циклу - у 18,1 %, хронічні запальні процеси геніталій - у 15,1 %, аденоміозу - у 9,1 %, гіперпластичні процеси ендометрію - у 4,5 %. Операція гістеректомії у 95,5 % пацієнток впливає на стан сексуального здоровя. Використання лікувально-профілактичних заходів (КОК, аспекард, геникохель, овариум-композитум) у жінок з оперованою маткою в зв?язку з передчасним відшаруванням плаценти знижує частоту порушень менструального циклу в 1,8 разів, хронічних запальних процесів геніталій - в 2 рази, а також попереджує розвиток гіперпластичних процесів ендометрію, аденоміозу.

9. Використання комплексу лікувально-профілактичних заходів, що складають алгоритм ведення жінок з локальним передчасним відшаруванням плаценти та вагітних групи ризику його виникнення в 1,7 разів зменшує відсоток передчасних пологів, запобігає материнській смертності, на 40 % зменшує перинатальні втрати, сприяє народженню здорових дітей.

Результати щодо практичного використання роботи: 1. Групу ризику по виникненню передчасного відшарування плаценти повинні складати жінки, у яких в анамнезі був синдром втрати плода, передчасне відшарування плаценти, у яких виявлені: герпетична, цитомегаловірусна, хламідійна інфекції, прееклампсія, група крові А(ІІ).

2. Жінкам, у яких була виявлена гостра форма або реактивація хронічної інфекції (герпетична, цитомегаловірусна, хламідійна), показано обовязкове пренатальне обстеження на виявлення антитіл до кардіоліпіну в сироватці крові в звязку з високою загрозою розвитку у них передчасного відшарування плаценти при вагітності та пологах. При збільшенні рівня антитіл до кардіоліпіну в 3-5 раз - профілактична терапія (аспекард 100 мг на добу, вобензим 2 др. тричі на добу, діпроспан 1,0 мл в/м 1 раз в місяць протягом 2-3 місяців). При збільшенні рівня антитіл до кардіоліпіну в 5-7 раз - антикоагулянтна терапія (фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл п/ш 10-14 інєкцій), діпроспан по 1,0 мл в/м 1 раз в місяць протягом 2-3 місяців, плазмаферез 6-8 сеансів. При збільшенні рівня антитіл до кардіоліпіну більше, ніж в 7 раз - вагітність небажана, можлива лише після тривалого лікування.

3. Вагітним групи ризику по виникненню передчасного відшарування плаценти слід призначати профілактичну терапію з ранніх термінів вагітності тричі курсами по 10 днів (6-8 тиж, 20-22 тиж., 28-32 тиж), котра повинна включати: аспекард 100 мг на добу, курантіл 50 мг тричі на добу, вобензим 5 др. тричі на добу.

4. Вагітним з підозрою на передчасне відшарування хоріону або плаценти слід визначати в плазмі крові активність фактору Віллебранда.

5. Вагітним з передчасним відшаруванням хоріону до 16 тиж. вагітності слід призначати патогенетичну терапію, яка в залежності від стану системи гемостазу повинна включати: симптоматичну кровозупиняючу (дицинон 12,5 % - 2,0 мл в/м 2-3 рази на добу), спазмолітичну (супозиторії вібуркол по 1 двічі на добу), гормональну терапію (дуфастон 40 мг одномоментно, потім 10 мг тричі на добу) до зупинки кровотечі та протягом ще 3 діб, після чого симптоматичну кровозупиняючу терапію слід відмінити, а дозу дуфастону призначати під контролем його рівня в сироватці крові. Далі призначити дезагреганти: курантіл 50 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу. Після 12 тижнів вагітності нормальний імуноглобулін людини 3 мл в/м 1 раз через три дні № 5, протефлазід за схемою. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл призначати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 інєкцій п/ш. Контроль ефективності його введення здійснювати 1 раз через 3-4 тижні, або після курсу його застосування (в плазмі крові визначати активність фактору Віллебранда).

Жінкам з ретроплацентарними гематомами з 16-22 тижнів вагітності при виявлені у них АФА або вірусної інфекції слід призначати рефортан або стабізол по 10 мл/кг внутрішньовенно крапельно. При зниженому рівні прогестерону в сироватці крові призначати гормональну терапію (дуфастон 40 мг одномоментно, потім 10 мг трічі на добу), нормальний імуноглобулін людини по 3 мл в/м 1 раз через три дні № 5 та протефлазід за схемою. Після чого призначати курантіл 50 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу протягом 10 днів. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл слід застосовувати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 інєкцій. Діпроспан 1,0 мл /м 1 раз в місяць. Плазмаферез 6-8 сеансів.

Жінкам з ретроплацентарними гематомами з 16-22 тиж. вагітності травматичного походження, без АФА та вірусної інфекції призначати слідуючу терапію: рефортан або стабізол по 10 мл/кг внутрішньовенно крапельно. При зниженому рівні прогестерону в сироватці крові застосовувати гормональну терапію (дуфастон 40 мг одномоментно, потім 10 мг тричі на добу). Після чого призначати курантіл 50 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу протягом 10 днів. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл застосовувати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 інєкцій.

Після 22 тиж вагітності при травматичному характері ретроплацентарної гематоми призначати терапію: рефортан або стабізол по 10 мл/кг, контрікал 50000 ОД внутрішньовенно крапельно. Після чого застосовувати курантіл 50 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу протягом 10 днів. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл призначати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 інєкцій.

Після 22 тиж. вагітності при виявленні АФА або вірусної інфекції жінкам з ретроплацентарними гематомами слід призначати: рефортан або стабізол по 10 мл/кг внутрішньовенно крапельно, нормальний імуноглобулін людини по 3 мл в/м 1 раз через три дні № 5 та протефлазід за схемою. Далі застосовувати: курантіл 50 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу протягом 10 днів. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл призначати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 інєкцій. Діпроспан 1,0 мл /м 1 раз в місяць. Плазмаферез 6-8 сеансів.

Після 22 тиж. вагітності у разі передчасного відшарування плаценти на тлі прееклампсії доцільним є призначення слідуючої терапії: рефортан або стабізол по 10 мл/кг внутрішньовенно крапельно, спазмолітична терапія, симптоматична кровозупиняюча терапія, нормальний імуноглобулін людини по 3 мл в/м через 3 дня №5. Далі застосовувати курантіл 50 мг тричі на добу, 0,1 мг тричі на добу, аспекард 100 мг на добу протягом 10 днів. Фраксипарин 0,3-0,6 мл або клексан 0,2-0,4 мл призначати в залежності від проявів тромбофілічного стану по 10-14 інєкцій. Діпроспан 1,0 мл /м 1 раз в місяць. Плазмаферез 6-8 сеансів.

6. Оперованим жінкам з приводу передчасного відшарування плаценти для профілактики антифосфоліпідних антитіл, ендокринологічних порушень, гіперпластичних процесів ендометрію, аденоміозу слід застосовувати лікувально-профілактичні заходи (КОК протягом 1-2 років, аспекард 100 мг на добу протягом 3 місяців, оваріум-композитум по 2,2 мл в/м через день №10).

1. Білик Н.М. Вплив передчасного відшарування плаценти на перинатальні втрати // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2004. - №1. - С. 262-264.

2. Білик Н.М. Фактори ризику та деякі моменти етіопатогенезу передчасного відшарування плаценти // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2004. - №2. - С. 502-504.

3. Білик Н.М. Захворюваність, фізичний та нервово-психічний розвиток малюків 1 року життя, народжених від жінок з передчасним відшаруванням плаценти // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2005. - №1. - С. 65-68.

4. Білик Н.М. Діагностика та лікування ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом у жінок з антифосфоліпідним синдромом та вірусною інфекцією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - №2. - С. 91-94.

5. Білик Н.М. Роль фактора фон Віллебранда в діагностиці передчасного відшарування плаценти // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - №5. - С. 75-77.

6. Білик Н.М. Антропометричні показники у жінок з передчасним відшаруванням плаценти // Вісник антропології. - 2005. - №5. - С. 22-23.

7. Білик Н.М. Стан тромбоцитарної та плазмово-судинної ланок системи гемостазу при гострому, підгострому та резидуальному періодах передчасного відшарування плаценти // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - №6. - С. 65-67.

8. Білик Н.М. Порівняльна оцінка показників гемостазу при лікуванні ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом в І-ІІ триместрах вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - №1. - С. 89-91.

9. Білик Н.М. Перинатальні аспекти передчасного відшарування плаценти у жінок з вірусною інфекцією та антитфосфоліпідним синдромом // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2006. - №1. - С. 30-33.

10. Білик Н.М. Перебіг пологів та післяпологового періоду у жінок з передчасним відшаруванням плаценти // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2006. - №2. - С. 91-95.

11. Білик Н.М. Визначення кореляційних звязків між показниками гемостазу з метою діагностики коагулопатій у жінок з передчасним відшаруванням плаценти // Здоровье женщины. - 2006. - №2. - С. 73-75.

12. Білик Н.М. Ультразвукове дослідження та кардіотокографія при оцінці стану внутрішньоутробного плода у жінок з передчасним відшаруванням плаценти // Здоровье женщины. - 2006. - №3. - С. 240-242.

13. Білик Н.М. Профілактичне лікування вагітних групи ризику, що загрозливі по виникненню передчасного відшарування плаценти // Здоровье женщины. - 2006. - №4. - С. 62-64.

14. Зелінський О.О., Білик Н.М. Морфологічні зміни гемомікроциркуляторного русла в плаценті в зоні відшарування при формуванні ретроплацентарних гематом // Вісник морфології. - 2007. - №1. - С. 138-141.

15. Білик Н.М. Стан сексуального здоровя у жінок після гістеректомії з приводу маткових кровотеч в звязку з передчасним відшаруванням плаценти // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - №1/2. - С. 404-405.

16. Білик Н.М. Перебіг вагітності у жінок групи ризику по виникненню передчасного відшарування плаценти при профілактичному лікуванні // Здоровье женщины. - 2007. - №1. - С. 94-96.

17. Білик Н.М. Стан репродуктивної системи у жінок з оперованою маткою в звязку з передчасним відшаруванням плаценти // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - №2. - С. 68-70.

18. Зелінський О.О., Білик Н.М. Морфологічні зміни гемомікроциркуляторного русла в плаценті поза зоною відшарування при формуванні ретроплацентарних гематом. Морфологія матки Кувелера // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - №3. - С. 100-102.

19. Білик Н.М. Вплив профілактичної терапії на перебіг пологів та стан новонароджених у вагітних групи ризику з виникнення передчасного відшарування плаценти // Здоровье женщины. - 2007. - №3. - С. 171-173.

20. Білик Н.М. Регресійний аналіз та прогнозування обєму крововтрати у вагітних з передчасним відшаруванням плаценти // Здоровье женщины. - 2007. - №4. - С. 75-77.

21. Патент на винахід "Спосіб ранньої діагностики патології хоріону та плоду у жінок" №77997 A UA G01N 33/535 C12Q 1\28. - №20040705230; Заявл. 01.07.04; Опубл. 15.02.07, Бюл. №2, 2007. - 3 с.

22. Патент на винахід "Спосіб лікування ретрохоріальних та ретроплацентарних гематом у вагітних жінок з вірусною інфекцією" №78907 A UA А 61К 31/00, А 61К 45/06, А 61Р 15/06. - №200500527; Заявл. 29.07.05; Опубл. 25.04.07, Бюл. №5, 2007. - 3 с.

23. Патент на винахід "Спосіб ранньої діагностики передчасного відшарування плаценти" №78907 A UA А 61В 10/00, G01N 33/535 С07К 14/745. - №200507573; Заявл. 29.07.05; Опубл. 25.04.07, Бюл. №5, 2007. - 3 с.

24. Білик Н.М. Передчасне відшарування плаценти у жінок з TORCH-інфекцією // Ювілейна науково-практична конференція "Актуальні питання сучасного акушерства". - Вінниця, 2004. - С. 9-11.

25. Білик Н.М. Обсяг додаткових оперативних втручань, величина крововтрати, особливості перебігу післяпологового періоду у жінок з передчасним відшаруванням плаценти // Вісник наукових досліджень. - 2004. - №2. - С. 288.