Перебіг вагітності та вихід пологів при автоімунній патології щитоподібної залози - Автореферат

Клінічний перебіг патологічних процесів автоімунної природи при вагітності відзначається активністю, мінімальною вираженістю симптомів і значним впливом на перебіг вагітності та розвиток плоду, що переконливо свідчить про необхідність пошуку нових підходів до вирішення проблеми (В.І. У жінок, що страждають невиношуванням вагітності, як супутні, часто зустрічаються різні форми патології ЩЗ автоімунної природи (В.Я. У звязку з цим є необхідним удосконалення тактики ведення вагітності, розробка методів ранньої діагностики, профілактики та лікування ускладнень вагітності на тлі супутньої патології ЩЗ автоімунної природи, що буде сприяти зниженню перинатальної захворюваності та смертності. Все це свідчить про актуальність вивчення проблеми перебігу вагітності при патології ЩЗ автоімунної природи і потребує проведення подальших наукових досліджень. Мета дослідження - визначити особливості перебігу вагітності при патології щитоподібної залози автоімунної природи з урахуванням стану імунного статусу, інфекційного фактору, змін у системі гемостазу й цитокінового профілю; розробити науково обґрунтовані підходи до ранньої діагностики і своєчасної корекції виявлених порушень.Дифузне збільшення ЩЗ I-II ступеня відзначалося у всіх жінок I групи, у 49 - II групи й у 37 - III групи. Титр антитіл 1:100 до ТГ і ТПО, що вважається верхньою межею норми, був у 26 жінок I групи, у 38 - II групи й у 72 - III групи; до ТПО - у 25 пацієнток I групи, у 67 - II групи й у 98 - III групи. Аналіз проведених досліджень імунного статусу показав, що доказом підвищення процесів автоагресії у вагітних з автоімунною патологією ЩЗ було наступне: висока літична активність ПКК у I і II групах (12,51±1,16% у I групі; 14,02±1,24% - у II групі; 9,42±1,03% у контролі, р<0,05); підвищений рівень АЛА вище 15%; підвищена концентрація ЦІК у сироватці крові вагітних з автоімунним гіпертиреозом (125,6±2,9 ум. од.), виражене збільшення майже в 1,3 разу даного показника в II групі й у 1,2 разу в III групі у порівнянні з їх рівнем у практично здорових вагітних (р<0,05); прогресуюче наростання рівня IGM у I групі - 1,42±0,13 г/л, у II групі - 1,57±0,11 г/л, у III групі - 1,21±0,12 г/л, у контролі - 1,14±0,32 г/л); зниження комплементу, що є свідченням підвищеного утворення автоантитіл внаслідок зменшення концентрації Т-супресорів та активації сенсибілізації лімфоцитів. Аналіз результатів дослідження автоімунних реакцій у вагітних з автоімунною патологією ЩЗ показав, що ВА був виявлений ізольовано у 41,5% вагітних I групи, у 42,3% - II групи й у 42,5% вагітних III групи. Вовчаковий антикоагулянт антитіла до ТГ виявлено у 34,1% жінок I групи, у 12,4% - II групи й у 15,1% - III групи, вовчаковий антикоагулянт антитіла до ТПО у 51,2% пацієнток I групи, у 19,6% - II групи й у 21,9% - III групи.У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове рішення актуальної проблеми акушерства, що виявляється у визначенні впливу автоімунної патології щитоподібної залози на перебіг вагітності та вихід пологів, а також в розробці науково обґрунтованого підходу до ранньої діагностики і своєчасної корекції виявлених порушень. Зниження ПЛ і ХГ у сироватці крові вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунного генезу на 2 сигмальних відхилення слід розглядати як діагностичну ознаку несприятливого перебігу вагітності, який у жінок з гіпотиреозом відмічався у 6% випадків, а у жінок з гіпертиреозом у 2,8%. Найбільш інформативними показниками, що підтверджують пригнічення активності факторів імунітету й підвищення процесів автоагресії у вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунної природи, є висока літична активність ПКК, збільшення кількості АЛА, підвищення концентрації ЦІК, прогресуюче зростання IGM у сироватці крові на ранніх стадіях вагітності, збільшення частоти виникнення АФС за показником концентрації ВА, ACL класів IGM і G. У вагітних з невиношуванням та гіпотиреозом відбувається патологічна активація системи гемостазу, що підсилює вже наявний автоімунний стан у вигляді хронічного синдрому ДВЗ крові, у вагітних з еутиреозом - у видгляді субклінічної форми синдрому ДВЗ крові. У вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунної природи відмічається дисбаланс у продукції цитокінів та інтерферону, який проявляється в активації Т-хелперів 1-го типу з підвищенням концентрації прозапальних цитокінів та пригніченням Т-хелперів 2-го типу зі зниженням протизапальних цитокінів та інтерферонів, що є одним із патогенетичних факторів невиношування вагітності.

Основний зміст роботи

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове рішення актуальної проблеми акушерства, що виявляється у визначенні впливу автоімунної патології щитоподібної залози на перебіг вагітності та вихід пологів, а також в розробці науково обґрунтованого підходу до ранньої діагностики і своєчасної корекції виявлених порушень.

1. У обстежених вагітних з невиношуваням був підтверджений і встановлений під час теперішньої вагітності діагноз автоімунний гіпертиреоз у 24,9%, гіпотиреоз як вихід АІТ, у 38,9% та еутиреоз, як форма АІТ, у 36,2%, що надто важливо для виділення цих жінок у групу високого ризику по невиношуванню вагітності на тлі тиреоїдної патології.

2. Зниження ПЛ і ХГ у сироватці крові вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунного генезу на 2 сигмальних відхилення слід розглядати як діагностичну ознаку несприятливого перебігу вагітності, який у жінок з гіпотиреозом відмічався у 6% випадків, а у жінок з гіпертиреозом у 2,8%.

3. Провідним типом імунних реакцій у вагітних з невиношуванням і тиреоїдною патологією автоімунного генезу є автоімунний у сполученні з імунокомплексним. При цьому відбувається зниження загальної імунореактивності, про що свідчить Т-лімфопенія, зниження функціональної активності Т-супресорів і збільшення кількості 0-клітин. Найбільш інформативними показниками, що підтверджують пригнічення активності факторів імунітету й підвищення процесів автоагресії у вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунної природи, є висока літична активність ПКК, збільшення кількості АЛА, підвищення концентрації ЦІК, прогресуюче зростання IGM у сироватці крові на ранніх стадіях вагітності, збільшення частоти виникнення АФС за показником концентрації ВА, ACL класів IGM і G. Паралельно до цих процесів відбувається пригнічення функціональної активності фагоцитуючих нейтрофілів, які беруть участь у елімінації комплексів антиген-антитіло, що може бути розцінене як результат розвитку імунних реакцій з перевагою автоімунного компоненту.

4. Більшість вагітних (81,3%) з патологією ЩЗ автоімунного генезу контаміновані різними інфекціями урогенітального тракту. Низькі титри IGG, які свідчать про наявність персистуючої герпетичної та ЦМВ-інфекції, виявлені у 76,5% вагітних з невиношуванням, що має патогенетичну значимість у розвитку автоімунної патології.

5. У вагітних з невиношуванням та гіпотиреозом відбувається патологічна активація системи гемостазу, що підсилює вже наявний автоімунний стан у вигляді хронічного синдрому ДВЗ крові, у вагітних з еутиреозом - у видгляді субклінічної форми синдрому ДВЗ крові. Для вагітних з гіпертиреозом характерна помірна хронічна гіперкоагуляція і структурна гіпокоагуляція, викликана активацією тканинного неферментного фібринолізу та ослабленням тромбоцитарного гемостазу.

6. Високий титр антитіл до тиреоглобуліну та тиреоїдної пероксидази (76,7%) у вагітних з невиношуванням, особливо на тлі гіпер- та гіпотиреозу, варто розглядати як маркери автоімунної агресії проти ЩЗ.

7. Встановлено високу частоту сполучення автоімунної патології ЩЗ і АФС: у 78,1% вагітних з невиношуванням і гіпертиреозом, у 74,3% - з гіпотиреозом, у 68,5% - з еутиреозом. Позитивна реакція на ВА антитіла до ТГ виявлена у 61,6% вагітних з невиношуванням і тиреоїдною патологією, ВА антитіла до ТПО - у 92,1%; ВА антитіла до ХГЛ - у 34,9%, що може свідчити про єдність патогенетичних механізмів автоімунної патології ЩЗ та АФС.

8. У вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунної природи відмічається дисбаланс у продукції цитокінів та інтерферону, який проявляється в активації Т-хелперів 1-го типу з підвищенням концентрації прозапальних цитокінів та пригніченням Т-хелперів 2-го типу зі зниженням протизапальних цитокінів та інтерферонів, що є одним із патогенетичних факторів невиношування вагітності.

9. У судинах плацент від жінок з гіпертиреозом розвиваються мікротромбози і сладж-феномен на тлі підвищеної експресії ендотеліальної вистилки судин рецепторів до ендотеліну-1. При гіпотиреозі під час вагітності формується патологічна незрілість хоріона на тлі виражених склеротичних, інволютивних, імунопатологічних процесів. При цьому відбувається пригнічення супресорної активності, активація інтерлейкінів, а також значне збільшення в плацентарній тканині клітин, які експресують рецептори до HLA-Dr антигену. При еутиреозі гістоструктура плаценти відповідає доношеному терміну гестації, а виявлені в окремих спостереженнях варіанти відносної незрілості котиледонів компенсувалися за рахунок надлишкової васкуляризації їх навколишніх термінальних ворсин.

10. При верифікації гіпотиреозу, як виходу АІТ, у жінок з невиношуванням варто починати замісне гормональне лікування L-тироксином з визначенням адекватної дози не рідше 1 разу на місяць. Жінкам з медикаментозно компенсованим до вагітності гіпотиреозом на тлі АІТ з настанням вагітності дозу препарату варто збільшити не менше, ніж на 50% від раніше одержуваної дози.

11. Включення в комплексне лікування вагітних з невиношуванням та патологією ЩЗ автоімунного генезу вітчизняного препарату w-3 ПНЖК - епадол сприяє поліпшенню показників імунного статусу, системи гемостазу, цитокінового спектру, позитивним морфологічним змінам у плаценті, що дозволяє рекомендувати запропоновану схему лікування як один з оптимальних методів терапії вагітних цієї групи.

12. Ускладнення в пологах і ранньому післяпологовому періоді частіше розвиваються у жінок з гіпотиреозом (44,3%) та гіпертиреозом (21,7%), рідше у жінок з еутиреозом (17,4%).

13. Стан здоровя новонароджених від матерів з патологією щитоподібної залози автоімунного генезу характеризується високою частотою ускладнень періоду новонародженості: гіпоксії різного ступеня важкості, гіпербілірубінемії, ураженням центральної нервової системи.

14. Запропонована тактика ведення вагітних з невиношуванням і патологією щитоподібної залози автоімунного генезу та розроблений науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів дозволив знизити показники перинатальних втрат у 2,1 разу, зберегти вагітність у 91,8% жінок і завершити її народженням життєздатних дітей.

Практичні рекомендації.

1. Вагітні з патологією щитоподібної залози автоімунного генезу, навіть при компенсованому перебігу захворювання, складають групу високого ризику за невиношуванням, що диктує необхідність, поряд із традиційними методами, проводити дослідження показників автоімунної ланки імунітету, системи гемостазу і цитокінового спектру.

2. При патології щитоподібної залози автоімунного генезу усім вагітним у першому триместрі необхідна консультація ендокринолога для проведення своєчасної корекції виявлених порушень.

3. Сполучення автоімунної патології ЩЗ і АФС у вагітних з невиношуванням є прогностично несприятливим для перебігу вагітності та стану плоду.

4. З метою профілактики ускладнень вагітності і пологів у жінок з невиношуванням і патологією щитоподібної залози автоімунного генезу рекомендується включати в комплексне лікування препарат щ-3 ПНЖК - епадол, що має імуномодулюючу, антиагрегантну, гіпокаогуляційну та ліпідомодулюючу дію.

5. Епадол рекомендується призначати у добовій дозі до 4 г, курсами по 4 тижні з місячною перервою. Лікування доцільно припиняти за 4 тижні до пологів.

1. Щербаков А.Ю., Щербакова В.В., Архипкина Л.В., Щербаков В.Ю. и др. Эндокринная патология в акушерстве и гинекологии. - Харьков.: Изд-во “Факт”, 2006. - 623 с. (Написав три розділа монографії).

2. Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г., Щербаков А.Ю. Морфофункциональные особенности плаценты при невынашивании беременности различной этиологии. Международный медицинский журнал. - 2003. - Том 9, № 2. - С.76-80. (Запропонував мету роботи, сформував групи, виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз).

3. Щербаков А.Ю., Зару Мохд Али, Щербаков В.Ю. Морфофункциональное состояние последов при невынашивании беременности аутоиммунного генеза. Український медичний альманах. - 2003. - №4. - С.183-185. (Автор виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз, сформулював попередні висновки).

4. Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г., Щербаков А.Ю., Сорокина И.В. Морфофункциональное состояние плацент при обострении хронического пиелонефрита, осложненного анемией в период гестации. Український медичний альманах. - Луганськ. - 2003. - Том 6, №6. - С.147-149. (Виконав основну частку морфологічного дослідження, сформував групи, виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз).

5. Щербаков А.Ю., Тиха І.А., Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г. Стан системи гемостазу та його корекція у вагітних з тиреопривною анемією. Клінічна фармація. - 2003. - Том 7, № 3. - С.119-121. (Виконав набір та обробку матеріалу).

6. Щербаков В.Ю. Аутоиммунный тиреоидит и беременность. Український медичний альманах. - Луганськ. - 2004. - Том 7, №6. - С.185-188.

7. Щербаков В.Ю. Современные представления о заболеваниях щитовидной железы у беременных. Международный медицинский журнал. - 2004. - Том 10, № 4. - С.82-85.

8. Щербаков В.Ю. Гормональный профиль беременных с эутиреоидной гиперплазией щитовидной железы. Український медичний альманах. - Луганськ. - 2004. - Том 7, №3. - С.164-165.

9. Щербаков В.Ю. Состояние гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с невынашиванием. Запорожский медицинский журнал.- 2005. - № 3. - С.149-152.

10. Щербаков В.Ю. Особливості стану системи гемостазу у вагітних із захворюваннями щитоподібної залози. Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005, № 2, - С. 72-74.

11. Щербаков В.Ю. Показатели клеточного иммунитета у женщин с аутоиммунным тиреоидитом и невынашиванием беременности. Медико-соціальні проблеми сімї. - 2005. - Том10, № 1. - С. 78-81.

12. Щербаков В.Ю. Патогенетичне обгрунтування лікування вагітних з невиношуванням при автоімунних порушеннях. Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005, № 4, - С. 76-80.

13. Щербаков В.Ю., Хомета А.Б., Майко М.А. Состояние микробиоценоза урогенитального тракта у беременных с невынашиванием и аутоиммунной патологией. Український медичний альманах. - Луганськ. - 2005. - Том 8, №1 (додаток) - С.91-94. (Виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз, сформулював попередні висновки, склав текст статті).

14. Щербаков В.Ю., Хомета А.Б. Роль аутоиммунного тиреоидита в патогенезе невынашивания беременности. Український медичний альманах. - Луганськ. - 2005. - Том 8, №3. - С.189-192. (Провів збір матеріалу, статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

15. Щербаков В.Ю., Хомета А.Б., Новикова Е.А. Значение аутоиммунных нарушений в развитии невынашивания беременности. Запорожский медицинский журнал. - 2005. - № 4. - С.12-14. (Провів аналіз літературних джерел, обґрунтував висновки).

16. Щербаков В.Ю. Зясування ролі цитокінів у патогенезі невиношування вагітності при автоімунній патології щитоподібної залози. Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006, № 2, - С. 105-109.

17. Щербаков В.Ю., Новикова Е.А., Щербаков А.Ю., Кравченко П.В. Беременность и роды у женщин с заболеваниями щитовидной железы. Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Збірник наукових праць. - Випуск 6(38). - Київ - Луганськ - Харків, 2001. - С.264-270. (Автором самостійно проаналізовані дані літератури).

18. Щербаков В.Ю., Новикова Е.А., Щербаков А.Ю., Кравченко П.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с диффузным токсическим зобом. Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Збірник наукових праць. - Випуск 2(41). - Київ - Луганськ - Харків, 2002. - С.265-270. (Автором самостійно проаналізовані дані літератури).

19. Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г., Щербаков А.Ю. Особенности морфофункционального состояния последов при невынашивании беременности инфекционного генеза. Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Збірник наукових праць. - Випуск 2(48). - Київ - Луганськ - Харків, 2003. - С.477-485. (Запропонував мету роботи, виконав збір біологічного матеріалу та основну частку морфологічного дослідження послідів, виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз, сформулював попередні висновки, склав текст статті та підготував до друку).

20. Щербаков В.Ю., Тиха І.А., Щербаков А.Ю. Морфофункціональний стан послідів у жінок з невиношуванням вагітності. Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Збірник наукових праць. - Випуск 3(49). - Київ - Луганськ - Харків, 2003. - С.367-372. (Запропонував мету роботи, виконав забір біологічного матеріалу та основну частку морфологічного дослідження послідів, сформував групи, виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз, підготував статтю до друку).

21. Щербакова В.В., Кравченко П.В., Архипкина Л.В., Щербаков В.Ю., Новикова Е.А. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у женщин с гестационным сахарным диабетом и гиперплазией щитовидной железы. Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ (Інтермед). - 2004.- C.736-739. (Провів збір матеріалу, статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

22. Щербаков А.Ю., Тиха І.А., Венокуров Ю.О., Щербаков В.Ю., Бердіков О.Я. Мікроелементний склад крові вагітних із залізодефіцитною анемією легкого ступеня тяжкості на фоні медикаментозної корекції. Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ (Інтермед). - 2004.- C.733-735 (Автор провів збір та статистичну обробку отриманого матеріалу, склав текст статті).

23. Щербаков В.Ю. Состояние новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом. Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Київ - Луганськ - Харків.- 2005. - Вип. 1(64). - С.353-357.

24. Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г., Бердиков А.Я. Некоторые показатели липидного и белкового спектра крови у беременных с аутоиммунным тиреоидитом и невынашиванием. Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Київ - Луганськ - Харків, 2005.-Вип. 3(66). - С.159-165. (Провів збір матеріалу, статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

25. Щербаков В.Ю., Архипкина Л.В., Щербакова В.В., Новикова Е.А. Изменения в системе гемостаза и их коррекция у беременных с гипотиреозом. Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Київ - Луганськ - Харків, 2005.-Вип. 3(66). - С.303-309. (Виконав збір матеріалу, обробку та узагальнення результатів).

26. Щербакова В.В., Архіпкіна Л.В., Щербаков А.Ю., Тиха І.А., Щербаков В.Ю. Стан імунного статусу у вагітних із тиреопривною анемією. Збірник наукових праць “Сучасні аспекти репродуктології, перинатальної медицини та кріобіології”. - Харків, 2003. - С.247-248. (Виконав набір матеріалу, обробку та інтерпритацію результатів дослідження).

27. Сумцов Д.Г., Щербаков А.Ю., Сорокина И.В., Щербаков В.Ю. Морфологическое состояние плацент при хроническом латентном пиелонефрите, осложненном анемией в период гестации. Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Київ -Луганськ - Харків, 2004. - Вип. 1 (54). - С.341-348. (Виконав статистичну обробку отриманого матеріалу та його аналіз, сформулював попередні висновки, склав текст статті).

28. Щербаков А.Ю., Тихая И.А., Щербаков В.Ю. Особенности иммунного статуса у беременных с тиреопривной анемией. Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Київ - Луганськ - Харків.- 2003. - Вип. 5(51). - С.346-352. (Провів узагальнення результатів дослідження).

29. Щербаков В.Ю., Архіпкіна Л.В., Щербаков А.Ю., Новикова О.А. Особливості функціонування материнсько-плодового комплексу у вагітних з автоімунним тиреоїдитом. Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- Київ (Інтермед), 2005.- С.453- 456. (Провів збір матеріалу, статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

30. Щербаков В.Ю., Майко М.О., Щербаков А.Ю. Спосіб прогнозування невиношування вагітності при автоімунних порушеннях. Пат. України №10781,U. Заявл. 21.06.2005; Опубл. 15.11.2005. - Бюл. Промислова власність. - 2005. - № 11. (Запропонував мету, провів аналіз матеріалу та склав формулу винаходу).

31. Щербаков В.Ю., Щербаков А.Ю., Сумцов Д.Г. Спосіб корекції автоімунного тиреоїдиту при невиношуванні вагітності. Пат. України №11747, U. Заявл. 02.06.2005; Опубл. 16.01.2006. - Бюл. Промислова власність. - 2006. - № 1. (Запропонував мету, провів аналіз матеріалу та склав формулу винаходу).