Перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та профілактика ускладнень у жінок з інсулінорезистентністю - Автореферат

Одним із чинників, який може сприяти прогресуванню метаболічних розладів на тлі інсулінорезистентності у жінок репродуктивного віку, є вагітність. У післяпологовому періоді метаболічні порушення можуть прогресувати та сприяти ожирінню, виникненню гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця, цукрового діабету, а отже, несприятливого фону для подальших вагітностей та якості життя в цілому (В. Таким чином, профілактика акушерських ускладнень у жінок з інсулінорезистентністю під час вагітності та пологів залишається актуальним питанням, яке вимагає оптимізації з урахуванням сучасних знань. Провести клінічну оцінку ефективності використання розроблених рекомендацій із профілактики впливу інсулінорезистентності на вагітність, пологи та післяпологовий період і впровадити їх у практику охорони здоровя. Розроблено комплексну програму профілактики акушерських ускладнень та покращення якості життя після народження дитини в жінок з інсулінорезистентністю, яка складається з системи виявлення зниженої чутливості до інсуліну, обтяжуючих супутніх факторів та оцінки ризику під час вагітності; лікарського алгоритму ведення таких вагітних та породіль; рекомендацій для цільової групи щодо харчування, рухового режиму та інших аспектів поведінки під час вагітності, пологів, післяпологового періоду.Одна з груп протягом вагітності брала участь у заходах, що були розроблені на основі даних когортного дослідження, і мали на меті покращення перебігу вагітності та пологів (І група). Друга група (ІІ група) не мала специфічних втручань, однак проходила обстеження, ідентичні тим, що проводилися у першій групі. Крім того, було сформовано групу контролю з 40 вагітних (ІІІ група), які не мали інсулінорезистеності, але відповідали вагітним І і ІІ груп за основними параметрами. У І та ІІ групах було по 35 осіб (знижена чутливістю до інсуліну), у ІІІ групі - 40 (жінки без інсулінорезистентності). Першим компонентом програми, яку проходила одна з груп (І група - 35 осіб), була раціоналізація харчування, що є основною вимогою до будь-яких мір, котрі спрямовані на підвищення чутливості тканин до інсуліну.У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів клініко-лабораторного дослідження перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду в жінок з інсулінорезистентністю, а також запропоновано комплекс профілактичних заходів і рекомендацій з метою запобігання акушерських ускладнень у жінок даної групи. Встановлено, що під час вагітності на фоні інсулінорезистентності, яка зустрічається у 8 % жінок, що народжують вперше, відбувається підвищення частоти акушерських ускладнень, а саме: · патологічного збільшення маси тіла (50,0 % проти 10,0 %), · плацентарної дисфункції (25,0 % проти 9,5 %), · ЗВУР плода (13,5 % проти 2,3 %), · дистресу плода (36,5 % проти 15,9 %), · прееклампсії середнього (15,4 % проти 2,3 %) та важкого ступенів (3,8 % проти 0,3 %), · передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (9,6 % проти 1,1 %), · гестаційного діабету (7,7 % проти 0,3 %), · первинної слабкості пологової діяльності (23,0 % проти 10,3 %), · гіпотонічніх (13,5 % проти 4,5 %) та · коагулопатичних кровотеч (3,8 % проти 0,6 %), (р<0,05). Встановлено, що в жінок з інсулінорезистентністю після народження дитини частіше, ніж у жінок з нормальною чутливістю до інсуліну, зустрічаються інтенсивний приріст маси тіла (?2=14,68; p<0,001), гіпертензивні стани (?2=8,45; p<0,01), гіпогалактія (?2=6,17; p<0,01), стресове нетримання сечі (?2=5,68; p<0,01), що суттєво погіршує якість життя. Доведено, що запропоновані заходи покращують чутливість до інсуліну (індекс HOMA: 3,10 ± 1,01 проти 3,90 ± 1,82) під час вагітності, запобігають надлишковому приросту маси тіла (14,5±2,94 проти 18,7±2,82 кг), зменшують абсолютний ризик виникнення артеріальної гіпертензії вагітних на 20 %, прееклампсії легкого ступеню на 20 %, дистресу плода на 22 %; операцій кесарського розтину на 25 %, потреби в інтенсивній терапії новонароджених на 20 %, а також покращують якість життя у післяпологовому періоді (р<0,05). Встановлено, що індивідуально підібрана медикаментозна терапія після припинення лактації сприяє кращому вирішенню окремих терапевтичних завдань у жінок з інсулінорезистентністю (зниження маси тіла, інсулінемії, корекція обміну вуглеводів та ліпідів), але вона менш позитивно впливає на якість життя пацієнтів у порівнянні з раціоналізацією харчування та активізацією рухового режиму, які за умов дотримання є ефективними заходами для поступового зменшення маси тіла (z=2,7; р=0,007), обводу стегон (z=1,97; р=0,049), глікемії (z= 2,02; р=0,043), інсулінемії (z=2,29; р=0,021), концентрації загального холестерину та його фракцій (z=2,2; р=0,027, ХС ЛПВЩ (z=2,29; р=0,022), ХС ЛПНЩ (z=2,21; р=0,027) у жінок без виражених проявів метаболічного синдрому.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів клініко-лабораторного дослідження перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду в жінок з інсулінорезистентністю, а також запропоновано комплекс профілактичних заходів і рекомендацій з метою запобігання акушерських ускладнень у жінок даної групи.

1. Встановлено, що під час вагітності на фоні інсулінорезистентності, яка зустрічається у 8 % жінок, що народжують вперше, відбувається підвищення частоти акушерських ускладнень, а саме: · патологічного збільшення маси тіла (50,0 % проти 10,0 %), · плацентарної дисфункції (25,0 % проти 9,5 %), · ЗВУР плода (13,5 % проти 2,3 %), · дистресу плода (36,5 % проти 15,9 %), · прееклампсії середнього (15,4 % проти 2,3 %) та важкого ступенів (3,8 % проти 0,3 %), · передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (9,6 % проти 1,1 %), · гестаційного діабету (7,7 % проти 0,3 %), · первинної слабкості пологової діяльності (23,0 % проти 10,3 %), · гіпотонічніх (13,5 % проти 4,5 %) та · коагулопатичних кровотеч (3,8 % проти 0,6 %), (р<0,05).

2. Доведено, що у вагітних з інсулінорезистентністю як при наявності супутньої патології, так і без неї, різною мірою має місце підвищення частоти акушерських ускладнень.

Показано, що в інсулінорезистентних жінок без соматичних змін вірогідність виникнення гестаційного діабету та передчасного відшарування нормально розташованої плаценти у 29,5 разів вища, ніж у відносно здорових вагітних.

Ймовірність виникнення плацентарної недостатності у жінок з інсулінорезистентністю та надмірною масою тіла у 3,9 разів вища, ніж у жінок з ожирінням та нормальною чутливістю до інсуліну, а вірогідність ЗВУР плода - вища у 5,28 разів.

Поєднання гіпертензії, ожиріння та зниження чутливості тканин до інсуліну збільшує шанси виникнення післяпологових кровотеч, порівняно з соматично відповідним контингентом без інсулінорезистентності у 5 разів (р<0,05).

3. Встановлено, що в жінок з інсулінорезистентністю після народження дитини частіше, ніж у жінок з нормальною чутливістю до інсуліну, зустрічаються інтенсивний приріст маси тіла (?2=14,68; p<0,001), гіпертензивні стани (?2=8,45; p<0,01), гіпогалактія (?2=6,17; p<0,01), стресове нетримання сечі (?2=5,68; p<0,01), що суттєво погіршує якість життя.

4. Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів, котрі спрямовані на профілактику акушерських та перинатальних ускладнень. Комплекс складається з раціоналізації харчування, активізації рухового режиму, самоконтроля за допомогою щоденника, партнерської підтримки, виконання комплексу вправ Kegel та патогенетичної медикаментозної терапії (депротеїнізовані гемодеривати, препарати магнію, фолієва кислота) під час вагітності, сприяння грудному вигодовуванню (щонайменше протягом 3 місяців).

5. Доведено, що запропоновані заходи покращують чутливість до інсуліну (індекс HOMA: 3,10 ± 1,01 проти 3,90 ± 1,82) під час вагітності, запобігають надлишковому приросту маси тіла (14,5±2,94 проти 18,7±2,82 кг), зменшують абсолютний ризик виникнення артеріальної гіпертензії вагітних на 20 %, прееклампсії легкого ступеню на 20 %, дистресу плода на 22 %; операцій кесарського розтину на 25 %, потреби в інтенсивній терапії новонароджених на 20 %, а також покращують якість життя у післяпологовому періоді (р<0,05).

6. Встановлено, що індивідуально підібрана медикаментозна терапія після припинення лактації сприяє кращому вирішенню окремих терапевтичних завдань у жінок з інсулінорезистентністю (зниження маси тіла, інсулінемії, корекція обміну вуглеводів та ліпідів), але вона менш позитивно впливає на якість життя пацієнтів у порівнянні з раціоналізацією харчування та активізацією рухового режиму, які за умов дотримання є ефективними заходами для поступового зменшення маси тіла (z=2,7; р=0,007), обводу стегон (z=1,97; р=0,049), глікемії (z= 2,02; р=0,043), інсулінемії (z=2,29; р=0,021), концентрації загального холестерину та його фракцій (z=2,2; р=0,027, ХС ЛПВЩ (z=2,29; р=0,022), ХС ЛПНЩ (z=2,21; р=0,027) у жінок без виражених проявів метаболічного синдрому.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Визначення інсулінорезистентності на ранніх термінах вагітності необхідно проводити серед усіх жінок, що мають обтяжений спадковий анамнез щодо цукрового діабету, ожиріння, гіпертонічних розладів та патології серцево-судинної системи; обтяжений власний анамнез щодо порушень менструального циклу, непліддя, склерополікистозу яєчників, інших гормональних порушень; надлишкову вагу, гіпертензію, порушення толерантності до глюкози, тромбофілію.

Профілактичні рекомендації із ведення вагітності у жінок з інсулінорезистеністю. Основними принципами харчування, яке має бути запропоновано, є частий прийом їжі малими порціями (до 6 разів на добу, останній раз - за 1,5 години до сну) загальним калоражем 30-35 ККАЛ на 1 кг маси тіла.

Основою раціону (50 % - 60 % харчової цінності) мають бути складні вуглеводи зі зниженим глікемічним індексом; загальна кількість жирів не має перевищувати 30% від загального калоражу, сатурованих жирів - 10%. Кількість білків тваринного та рослинного походження має складати не менше 70-80 г на добу.

Рекомендується включати до раціону вагітних продукти, багаті на клітковину та вживати не менше 2 л рідини на добу. Жінкам слід запропонувати таблиці розрахунку харчової цінності, приклади раціонів та набір рекомендованих меню, розроблених із дієтологами.

Вагітним потрібно призначити щоденний руховий комплекс, який складається з 30-хвилинної ходьби (плавання, ходьба на лижах) та набору аеробних вправ, розроблених за участю спеціалістів ЛФК.

Фізичні навантаження мають бути еквівалентні за енергетичними витратами не менше ніж 100 ККАЛ (водночас не більше 200 ККАЛ).

Необхідно пояснити всім жінкам важливість ведення щоденника, у якому слід відмічати спожиті та втрачені за добу калорії, отримані препарати, самопочуття, різні аспекти прийняття програми, коментарі, а також необхідність підтримки партнера (чоловік, сестра, мати, подруга) для максимального виконання всіх рекомендацій.

Із обраним партнером слід провести спеціальний курс - інструктаж з приводу майбутніх обовязків.

Препарат «Актовегін» призначається за схемою: 2 таблетки 3 рази на добу протягом 15 днів із перервою на два тижні з 24 по 36 тижнів вагітності (3 курси по 15 днів).

Препарати магнію (лактат, цитрат) рекомендується за схемою: 300 мг щоденно протягом 15 днів з перервою на два тижні з 16 по 36 тиждень вагітності (разом - 4 курси, які, починаючи з 24 тижня, чергуються з «Актовегіном»).

Схема прийому фолієвої кислоти - 600 мг таблетованих форм щоденно з 12 по 16 тиждень вагітності.

Профілактичні рекомендації із ведення пологів. Необхідно мати високу клінічну настороженість щодо виникнення первинної слабкості пологової діяльності, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, післяпологових кровотеч.

Рекомендації до ведення післяпологового періоду. Слід пояснити жінці важливість сприяння лактації щонайменше протягом 3 місяців; проведення комплексу вправ Kegel з третього триместру; після припинення лактації - раціоналізації харчування, активізації рухового режиму, партнерської підтримки; проведення моніторингу показників обміну вуглеводів, ліпідів та інсуліну один раз на півріччя; один раз на рік - консультація гінеколога-ендокринолога.

У випадку призначення медикаментозної терапії слід орієнтуватися на такі принципи: жінкам із первинними дефектами обміну інсуліну й високими рівнями інсулінемії рекомендовано розіглітазон, який має безпосередню дію на рецепторному рівні; жінкам з надлишковою масою тіла, гіпертензією та дисліпідемією показано орлістат, що сприяє зниженню всмоктування жирів і зменшує обєм жирових відкладень, чим покращує чутливість тканин до інсуліну та нормалізує артеріальний тиск; жінкам з надлишковою масою тіла та порушенням толерантності до глюкози рекомендовано метформін, який покращує утилізацію глюкози мязами, зменшуючи гіперглікемію та гіперінсулінемію.

Корекція доз і тривалість призначення - в індивідуальному порядку. Моніторинг печінкових трансфераз (АЛТ, АСТ, ?-ГТ), глікемічний контроль - згідно з вихідними показниками.

1. Жук С.І. Патогенетичне обґрунтування використання препарату Рогліт у преконцепційній підготовці вагітних жінок з метаболічним синдромом/ С.І. Жук, В.І. Ошовський, Т.Т. Ошовська // Репродуктивне здоровя жінки. - 2007. - №3 (32). - С.18-20.

2. Ошовський В.І. Метаболічний синдром як фактор ризику тромбоемболії легеневої артерії. Можливості прогнозування та профілактики/ В.І. Ошовський // Репродуктивне здоровя жінки. - 2007. - №4.- С. 22-23.

3. Ошовський В.І. Звязок інсулінорезистентності на ранніх термінах гестації з ускладненнями вагітності та пологів. Результати когортного дослідження / В.І. Ошовський // Вісник морфології ВНМУ. - 2008. - С. 94-101.

4. Ошовський В.І. Покращення якості життя жінок з інсулінорезистентністю в післяпологовому періоді / В.І. Ошовський // Збірник наукових праць співробітників НМАПО. - 2008.- С. 168 - 180.

5. Жук С.І. Ефективність профілактичної інтервенції у жінок з інсулінорезистентністю на ранніх термінах вагітності. Результати клінічного дослідження / С.І. Жук, В.І. Ошовський // Здоровя жінки. - 2008. - №1. - С. 82-88.

6. Камінський В.В. Вітчизняний та світовий досвід у проблемі емболізму в акушерський практиці / В.В. Камінський, В.І. Ошовський, С.Б. Чечуга // Репродуктивне здоровя жінки. - 2008. - №1. - С. 34-41.

7. Жук С.І. Ретроспективний аналіз перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із метаболічним синдромом, який виник у репродуктивному віці / С.І. Жук, В.І. Ошовський // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Донецьк, 2006.- С. 276-278.

8. Жук С.І. Акушерські ускладнення інсулінорезистентності. Первинні результати когортного дослідження / С.І. Жук, В.І. Ошовський // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского .- 2007.- Т. 143, Ч.3.- С. 82-83.

9. Жук С.І. Інсулінорезистентність в акушерській практиці/ С.І. Жук, В.І. Ошовський, Ю.В. Банах // Збірник наукових праць співробітників ВОКЛ ім. М.І. Пирогова.- 2007. - С. 37-38.

10. Ошовський В.І. Перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду на фоні інсулінорезистентності / В.І. Ошовський, І.О. Ошовська // Українські медичні вісті. - 2007. - Т. 7. - С.193.

11. Ошовський В.І. Вплив інсулінорезистентності на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду / В.І. Ошовський // Збірник наукових праць молодих учених.- 2007. - С.11.

12. Ошовський В.І. Профілактика акушерських ускладнень інсулінорезистентності. Результати клінічного дослідження / В.І. Ошовський // Збірник наукових праць молодих учених. - 2008. - С.93-94.

13. Пат. на корисну модель №35061, Україна, МПК А61К31/00; Спосіб ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з інсулінорезистентністю /В.І. Ошовський: Пат. №35061, Україна, МПК А61К31/00.- Заявл. 15.05.2008; Опубл. 26.08.2008, Бюл. №16, 2008 р.

14. Профілактичні заходи при веденні вагітності, пологів та післяпологового періоду в жінок з інсулінорезистентністю: Інформаційний лист / ВНМУ ім. М.І. Пирогова, НМАПО ім. П.Л. Шупика. - №93. - Київ, 2008. - 4 с.