Патогенетичне обґрунтування й оптимізація протизапальної терапії суглобової форми ювенільного ревматоїдного артриту - Автореферат

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) займає провідне місце серед ревматичних захворювань дитячого віку за рахунок його поширеності, особливостей перебігу, нерідкої резистентності до терапії, формування ерозивно-деструктивного поліартриту, ранньої іинвалідизації (Е.М. Відомо, що при лікуванні суглобової форми ЮРА з використанням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), особливо тривалому, виникають побічні ефекти, що повязані з ульцерогенним впливом на шлунково-кишковий тракт, гепато-, нефротоксичністю (А.А. Провести порівняльну оцінку ефективності різних варіантів протизапальної і анальгезуючої терапії у хворих на активну стадію СФ ЮРА. Дослідити рангову патогенетичну детермінанту активної стадії СФ ЮРА, яка підтверджує доцільність використання варіантів лікування, що спрямовані на пригнічення запалення суглобів. Вперше на підставі вивчення рангової патогенетичної детермінанти активної стадії СФ ЮРА, доказано, що використання в першу чергу сполучної протизапальної терапії, яка спрямована на пригнічення запалення суглобів, є патогенетично ґрунтованим.Зміни в суглобах, які відповідали активній стадії захворювання, були у всіх хворих. Олігоартрит (з тривалістю хвороби від 12 до 24 місяців) мав місце в 37 пацієнтів (46,8%), а поліартрит - в 20 хворих (25,3%), в основному в підлітків (з тривалістю хвороби від 3 до 8 років). При рентгендослідженні уражених суглобів І рентгенологічна стадія мала місце в 25 хворих (31,6%) ІІ стадія зустрічалася в 48 пацієнтів (60,8%), ІІІ стадія діагностована в 6 випадках (7,6%). Для моніторингу активності місцевого суглобового запального процесу визначали: тривалість ранішньої скутості, суглобовий індекс Ричи, індекс припухлості Ричи та субєктивну оцінку болю самим хворим за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ). СФ ЮРА з більшою частотою реєструвалася у віці від 9 до 12 років (37 дітей, що склало 46,8%), від 5 до 8 років - у 30 (37,9%) і у вікових межах від 13 до 16 років - у 12 хворих (15,3%).У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове рішення актуальної задачі сучасної педіатрії - підвищення ефективності лікування активної стадії суглобової форми ЮРА на підставі вивчення клінічних проявів суглобового синдрому, відхилень у функціонуванні системи імунітету, особливостей цитокінового статусу, рівню антитіл до колагену та виділення високоінформативних критеріїв діагностики цієї патології. В активній стадії СФ ЮРА у хворих спостерігається переважно олігоартрит (46,8%) з поразкою колінних, міжфалангових, ліктьових і гомілковостопних суглобів. У пацієнтів в активній стадії ЮРА спостерігається достовірне підвищення рівня антитіл до колагену (23,1 ± 3,27 уо/мл), що перевищує в 4,7 разів значення осіб контрольної групи, що непрямо свідчить про інтенсивність деструктивних кісткових процесів. При комплексному обстеженні дітей, хворих на суглобову форму ЮРА доцільно використовувати найбільш інформативні клінічні методи оцінки активності суглобового синдрому, повязані з урахуванням індексу припухлості, тривалості ранішній скутості, суглобового та больового індексу. Для оцінки ступеню інтенсивності деструктивних процесів хворим на активну стадію суглобової форми ЮРА рекомендовано визначати рівень антитіл до колагену, з діагностичним вмістом більше 20,0 уо/мл.

Основний зміст дисертації

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове рішення актуальної задачі сучасної педіатрії - підвищення ефективності лікування активної стадії суглобової форми ЮРА на підставі вивчення клінічних проявів суглобового синдрому, відхилень у функціонуванні системи імунітету, особливостей цитокінового статусу, рівню антитіл до колагену та виділення високоінформативних критеріїв діагностики цієї патології.

1. Серед причинно-значущих чинників розвитку СФ ЮРА провідне місце займають перенесені напередодні інфекційні процеси: ГРВІ (65,8%) і їх ускладнення (26,6%). У якості преморбідного фону необхідно відзначити високу частоту (75,9%) реєстрації у хворих зовнішніх і вісцеральних проявів синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини, інфекційного індексу (29,1%) і алергічно зміненої реактивності (31,6%).

2. В активній стадії СФ ЮРА у хворих спостерігається переважно олігоартрит (46,8%) з поразкою колінних, міжфалангових, ліктьових і гомілковостопних суглобів. У 73,5% випадків зміни в суглобах відповідають переважно ексудативній фазі запалення. Ступінь відхилення від контролю показників клінічної активності суглобового синдрому свідчить, що перше рангове місце має індекс припухлості (t = 8,71; Р < 0,001) і тривалість ранішньої скутості (t = 7,99; Р < 0,001).

3. Серед лабораторних показників активності в період активних проявів суглобового синдрому найбільш діагностично інформативними (t ? 6,0) є: збільшення вмісту сіалових кислот (t = 7,98; Р < 0,001). гіперлейкоцитоз (t = 5,16; Р < 0,001) і рівень серомукоїду (t = 4,77; Р < 0,001).

4. Активна стадія СФ ЮРА супроводжується вираженими порушеннями імунного статусу у вигляді збільшення відносного вмісту В-лімфоцитів (t = 35,5; Р < 0,001), CD4 (t = 20,9; Р < 0,001), зниження відносного вмісту CD8 (t = 17,9; Р < 0,001). Крім того, на тлі підвищення рівня IGG (t = 3,37; Р < 0,001), у хворих є підвищення цитокінів прозапальної дії ІЛ-8 (t = 11,5; Р < 0,001), ФНО-? (t = 10,7; Р < 0,001), ІЛ-1(t = 10,1; Р < 0,001) і ІЛ-6 (t = 9,8; Р < 0,001).

5. У пацієнтів в активній стадії ЮРА спостерігається достовірне підвищення рівня антитіл до колагену (23,1 ± 3,27 уо/мл), що перевищує в 4,7 разів значення осіб контрольної групи, що непрямо свідчить про інтенсивність деструктивних кісткових процесів.

6. Характер встановлених у хворих клініко-лабораторних, в т.ч. імунологічних проявів активності ревматоїдного процесу, визначає необхідність призначення ранньої протизапальної, «імуносупресорної» терапії. Доцільність подібного підходу підтверджується встановленою ранговою патогенетичною детермінантою, згідно якої антизапальна терапія приведе до усунення дисбалансу клітинного імунітету, ослаблення напруженості аутоімунних реакцій і нормалізації клінічних проявів хвороби.

7. Порівняльна оцінка ефективності двох варіантів лікування активної стадії СФ ЮРА свідчить про очевидну перевагу поєднаної терапії - німесулід і «Ассалікс» (t = 5,87; Р < 0,001), яка була на 60,05% ефективніше за монотерапію (t = 3,48; Р < 0,001). «Ассалікс» істотно потенціює протизапальний ефект німесуліду, що дозволяє отримати більш виражений клінічний ефект і істотно редукувати патогенетичну детермінанту ЮРА. При використанні обох вариантів протизапальної терапії ніяких побічних реакцій не зареєстровано.

Практичні рекомендації

1. При комплексному обстеженні дітей, хворих на суглобову форму ЮРА доцільно використовувати найбільш інформативні клінічні методи оцінки активності суглобового синдрому, повязані з урахуванням індексу припухлості, тривалості ранішній скутості, суглобового та больового індексу.

2. Серед лабораторних, в т.ч. імунологічних показників у хворих на активну стадію ЮРА рекомендовано враховувати, насамперед, вміст сіалових кислот, зростання кількості В-лімфоцитів, CD4 , зниження числа CD8 , та високий рівень прозапальних цитокінів - ІЛ-8, ФНП-?, ІЛ-1, ІЛ-6.

3. Для оцінки ступеню інтенсивності деструктивних процесів хворим на активну стадію суглобової форми ЮРА рекомендовано визначати рівень антитіл до колагену, з діагностичним вмістом більше 20,0 уо/мл.

4. В практику роботи педіатрів рекомендується удосконалена протизапальна терапія активної стадії суглобової форми ЮРА, яка повязана з сумісним призначенням німесуліду («Найз»): дітям старше 12 років в дозі 1,5 мг/кг м. т. за добу , але не більш 5 мг/кг, протягом 14 діб) і стандартизованого фітопрепарату «Ассалікс» із розрахунку 1 - 2 драже в залежності від віку, протягом місяця.

Перелік робіт, що опубліковані за темою дисертації

1. Прохоров И.Е. Характер иммунных сдвигов и эффективность противовоспалительной терапии суставной формы ювенильного ревматоидного артрита // Врачебная практика. - 2003. - № 5. - С. 21 - 24.

2. Прохоров И.Е. Роль и характер локальной терапии ювенильного ревматоидного артрита // Український медичний альманах. - 2005. - № 5. - С. 53 - 56.

3. Прохоров И.Е. Пути оптимизации противовоспалительной терапии суставной формы ювенильного ревматоидного артрита / Збірник статей «Питання експериментальної та клінічної медицини». - 2008. - Вип.12. -Том 2. - С. 268 - 272.

4. Прохоров И.Е. Место и роль использования фитопрепаратов в терапии суставной формы ювенильного ревматоидного артрита // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2008. - № 1 - Т. 17. - С.81 - 84.

5. Прохоров И.Е. Патогенетическое обоснование и оценка эффективности противовоспалительной терапии суставной формы ювенильного ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины // Буковинський медичний вісник. - 2009. - № 3. - С.70 - 72.

6. Прохоров Е.В, Челпан Л.Л, Прохоров И.Е. Суставной синдром в практике педиатра. Донецк: Регина. - 2003. - 132 с. Автором самостійно написаний розділ „Ювенільний ревматоїдний артрит”.

7. Прохоров И.Е. Эффективность противовоспалительной терапии суставной формы ювенильного артрита / Тези VШ Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії», присвяченої памяті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН, професора В.М.Сідельникова (1928-1997), Київ. - 2006 - С74 -75.

8. Челпан Л.Л., Прохоров И.Е. Принципы терапии преимущественно суставной формы ревматоидного артрита // Таврический медикобиологический вестник. - 2005. - № 2. - С. 28. Автором проведено підбір хворих та їх клініко-біохімічне дослідження, аналіз отриманих даних.

9. Челпан Л.Л., Прохоров И.Е., Акимочкина Н.А. Особенности системной и локальной терапии ювенильного ревматоидного артрита // Суглобовий синдром в практиці педіатра / Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, Донецьк. - 2007. - С. 61 - 64. Автором здійснено підбір тематичних хворих та виконані клініко-лабораторні дослідження. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів.

10. Прохоров И.Е. Роль хламидийной инфекции в генезе ЮРА. Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького. - 2005. - С. 114 - 115.

11. Прохоров И.Е., Акимочкина Н.А. Оптимизация противовоспалительной терапии суставной формы ювенильного артрита / Тези української науково-практичної конференції «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією», Харків. - 2008. - С. 112 - 114. Автором здійснено підбір тематичних хворих та виконані клініко-лабораторні дослідження. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів, зроблені остаточні висновки.

Патент 13849 Україна, МПК (2006) А61К 311/095. Спосіб лікування ювенільного ревматоїдного артриту у дітей / Прохоров Є.В., Острополець М.С., Челпан Л.Л, Прохоров І.Є. (Україна). - № u200510406; заяв.04.11.2005; опуб. 17.04.2006, Бюл. №4, 2006 - 4 с. Автором проведено підбір хворих та їх клініко-біохімічне та імунологічне дослідження. суглобовий форма ревматоїдний артрит