Патогенетичне обґрунтування принципів етапного відновлювального лікування хворих на артроз (клініко-експериментальне дослідження) - Автореферат

У віці старше 65 років понад половину населення всього світу хворіють на артроз (68% - жінок і 58% - чоловіків), а показники непрацездатності, зумовленої артрозом, за останнє десятиріччя зросли у 3-5 разів (Лучихина Л.В., 2001; Halko G.I. et al., 1995). Ці дані свідчать про недостатню ефективність лікувально-профілактичних заходів і запобігання прогресуванню процесу у хворих на артроз. До інших недоліків у системі відновлювального лікування (ВЛ) хворих на артроз слід віднести недотримання тривалості, систематичності та етапності у проведенні заходів ВЛ. Це дозволило б сформувати принципи етапного ВЛ хворих на артроз і визначити його методичні особливості для кожного етапу. Дослідити у хворих на артроз до початку відновлювального лікування стан патогенетично значущих ланок гомеостазу за показниками метаболізму: маркерами запального процесу, станом оксидантної та антиоксидантної систем, активністю лізосомальних ферментів, а також клініко-функціональним станом хворих, електрогенезом навколосуглобових мязів, локомоторною функцією і на підставі цього встановити фактори, що зумовлюють особливості перебігу хронічного процесу.Клініко-рентгенологічні зміни в суглобах у 104 (22,4 %) хворих відповідали І стадії артрозу, у 312 (67,4 %) обстежених - ІІ стадії і у 47 Біль при ходьбі, підніманні сходами і при спусканні непокоїв 64 (61,5%) хворих з І стадією артрозу, 198 (63,5 %) - з ІІ стадією артрозу і 29 (61,7 %) хворих з ІІІ стадією захворювання. Дослідження вираженості клініко-функціональних порушень у залежності від синовіту виявило, що проходження 30-метрової доріжки у хворих ІІ стадії захворювання при наявності синовіту в 1,4 раза триваліше, у хворих з ІІІ стадією захворювання - в 1,8 раза, ніж у пацієнтів без синовіту. ЛВК-1 отримували 63 хворих із синовітом, із них 34 - з ІІ стадією і 29 - із ІІІ стадією захворювання; ЛВК-2 отримували 89 хворих із ІІ стадією захворювання, з них 37 - з явищами реактивного синовіту; ЛВК-3 отримували 74 хворих із ІІ стадією артрозу, з них у 36 були явища синовіту; ЛВК-4 отримували 59 хворих без синовіту, із них 41 - із ІІ стадією і 18 - із ІІІ стадією артрозу. Разом із тим, на кінець лікування активність СОД залишалась зниженою при застосуванні ЛВК-1 у 12 (35,2%) хворих із ІІ стадією і у 9 (31,0%) - із ІІІ стадією з синовітом; при застосуванні ЛВК-2 у 10 (27,0%) з ІІ стадією з синовітом і у 8 (22,2%) хворих з ІІ стадією з синовітом при застосуванні ЛВК-3; при використанні ЛВК-4 у 7 (38,8%) хворих із ІІІ стадією з синовітом.На підставі результатів експериментальних та клінічних досліджень розроблена й обґрунтована методологія трьохетапного (госпітальний, амбулаторно-поліклінічний і санаторно-курортний етапи) лікування, що включає безперервність, послідовність, спадкоємність використання сполучених фізіофармакологічних дій. У хворих на артроз, незалежно від стадії захворювання, виявляються стійкі порушення гомеостазу, які проявляються підвищенням вмісту холестерину, ?-ліпопротеїдів, дисбалансом у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем, зміною біоелектричної активності навколосуглобових мязів, підвищенням активності лізосомальних ферментів, що слід розглядати як наявність патогенетичних факторів, що сприяють хронізації патологічного процесу. У тварин із артрозом без синовіту дія електромагнітних хвиль міліметрового діапазону і хондромодулятора остеоїзі проявляється підвищенням рефракції макромолекул колагену і збереженням товщини суглобового хряща; у тварин із артрозом, ускладненим синовітом, дія низькоінтенсивного лазерного випромінювання сприяє інгібуванню запального процесу в суглобі і запобігає прогресуючому руйнуванню хряща, сприяє переважанню у суглобовому хрящі клітин в активному метаболічному стані, підвищенню рефракції макромолекул колагену і глікозаміногліканів. Використання на госпітальному етапі відновлювального лікування фізіофармакологічного комплексу, який включає лазеротерапію, НПЗП месулід та препарат хондромодулюючої дії остеоїзі чинить коригуючу дію на патогенетично значущі ланки гомеостазу, поліпшує локомоторну функцію. Стійкий терапевтичний ефект зберігається протягом 6-12 місяців і більше у 60,8% хворих на артроз із І стадією без синовіту, що пройшли амбулаторний і санаторний етапи, у 55,5% хворих із ІІ стадією захворювання із синовітом, що пройшли три етапи відновлювального лікування, у 34,8% із ІІІ стадією та синовітом, що пройшли два етапи відновлювального лікування (госпітальний і амбулаторний).

Основний зміст роботи

1. На підставі результатів експериментальних та клінічних досліджень розроблена й обґрунтована методологія трьохетапного (госпітальний, амбулаторно-поліклінічний і санаторно-курортний етапи) лікування, що включає безперервність, послідовність, спадкоємність використання сполучених фізіофармакологічних дій.

2. У хворих на артроз, незалежно від стадії захворювання, виявляються стійкі порушення гомеостазу, які проявляються підвищенням вмісту холестерину, ?-ліпопротеїдів, дисбалансом у функціонуванні оксидантної та антиоксидантної систем, зміною біоелектричної активності навколосуглобових мязів, підвищенням активності лізосомальних ферментів, що слід розглядати як наявність патогенетичних факторів, що сприяють хронізації патологічного процесу. Збереження цих порушень гомеостазу в період відносної ремісії зумовлює рецидивування і прогресування артрозу.

3. В експериментальних дослідженнях на тваринах зі змодельованим артрозом встановлено, що дія низькоінтенсивного лазерного випромінення або електромагнітних хвиль міліметрового діапазону супроводжується уповільненням процесів деструкції хондроцитів і матриксу суглобового хряща. Це приводить до збереження і нормалізації щільності розподілу хондроцитів у хрящі, покращення структури мембранних органел хондроцитів, стимулювання синтезу колагену і глікозаміногліканів й упорядкування розподілу молекул цих речовин у хрящі. Разом із тим, повної нормалізації структури і функції хондроцитів і матриксу суглобового хряща не відзначається.

4. Включення додатково до фізіотерапевтичного фактора лікарських засобів (НПЗП, хондромодулятора остеоїзі) потенціює відновні процеси у суглобі, уповільнюючи деструктивні.

У тварин із артрозом без синовіту дія електромагнітних хвиль міліметрового діапазону і хондромодулятора остеоїзі проявляється підвищенням рефракції макромолекул колагену і збереженням товщини суглобового хряща; у тварин із артрозом, ускладненим синовітом, дія низькоінтенсивного лазерного випромінювання сприяє інгібуванню запального процесу в суглобі і запобігає прогресуючому руйнуванню хряща, сприяє переважанню у суглобовому хрящі клітин в активному метаболічному стані, підвищенню рефракції макромолекул колагену і глікозаміногліканів.

5. На кожній стадії артрозу виявлені особливості перебігу захворювання, зумовлені наявністю синовіту, вираженістю факторів хронізації патологічного процесу та суглобового синдрому. Це визначає необхідність диференційованого підходу до вибору відновно-лікувальних комплексів.

6. Використання на госпітальному етапі відновлювального лікування фізіофармакологічного комплексу, який включає лазеротерапію, НПЗП месулід та препарат хондромодулюючої дії остеоїзі чинить коригуючу дію на патогенетично значущі ланки гомеостазу, поліпшує локомоторну функцію. Поєднання лазеротерапії з препаратами хондромодулюючої дії для внутрішньо- суглобного введення (гіалган і алфлутоп) чинить більш виражену дію на поновлення балансу в оксидантній та антиоксидантній системах, зниження активності лізосомальних ферментів. Однак у частини хворих (20-25%) після проведеного курсу лікування зберігаються клінічні прояви захворювання, дисбаланс оксидантної й антиоксидантної систем, підвищення активності лізосомальних ферментів, що диктує необхідність продовження реабілітації з метою запобігання прогресуванню та рецидивуванню захворювання.

7. Доведено, що застосування на амбулаторно-поліклінічному етапі відновлювального лікування НВЧ-терапії або НПЗП месулід у вивиді монотерапії виявляється недостатнім для повної ліквідації проявів захворювання. Використання фізіофармакологічного комплексу, який включає НВЧ-терапію, НПЗП месулід та препарат хондромодулюючої дії - остеоїзі, підвищує терапевтичний ефект і викликає у хворих, які пройшли госпітальний етап, виражені позитивні зрушення у клінічних та лабораторних показниках проявів захворювання. Разом з тим, майже в однієї третини хворих, які раніше не лікувалися, та у 15-20% пацієнтів, які пройшли госпітальний етап відновлювального лікування, зберігаються прояви захворювання, що обумовлює необхідність продовження етапного лікування.

8. Санаторно-курортний етап відновлювального лікування, що включає сірководневі ванни або їх сполучення з препаратом хондромодулюючої дії остеоїзі, забезпечує виражений терапевтичний ефект у хворих, які пройшли попередньо один або два етапи відновлювального лікування. Санаторний етап лікування виявляється малоефективним у хворих, які не пройшли до цього ні госпітального, ні амбулаторного етапу відновлювального лікування.

9. Порівняльний аналіз отриманих результатів відновлювального лікування показав, що використання спадкоємного етапного лікування забезпечує більшу тривалість стабілізації патологічного процесу у хворих на артроз. Стійкий терапевтичний ефект зберігається протягом 6-12 місяців і більше у 60,8% хворих на артроз із І стадією без синовіту, що пройшли амбулаторний і санаторний етапи, у 55,5% хворих із ІІ стадією захворювання із синовітом, що пройшли три етапи відновлювального лікування, у 34,8% із ІІІ стадією та синовітом, що пройшли два етапи відновлювального лікування (госпітальний і амбулаторний).

Практичні рекомендації

“Принципи етапного відновлювального лікування хворих на артроз”

1. Відновлювальне лікування хворих на артроз необхідно проводити з урахуванням особливостей клінічного перебігу, стадії захворювання. При виборі лікувально-відновлювального комплексу слід враховувати порушення гомеостазу, що визначають хронізацію патологічного процесу на кожній стадії артрозу.

2. На госпітальному етапі у хворих на артроз ІІ стадії із синовітом добрий терапевтичний ефект досягається при призначенні лікувального комплексу, що включає курс лазеротерапії і препарат хондромодулюючої дії остеоїзі або внутрішньосуглобове введення препаратів алфлутоп або гіалуронової кислоти, у хворих на артроз із ІІ стадією без синовіту добрий ефект лікування досягається при використанні курсу лазеротерапії у комплексі з НПЗП або препаратами алфлутоп чи гіалуронової кислоти.

3. На амбулаторно-поліклінічному етапі результати лікування досягаються у хворих на артроз ІІ і ІІІ стадії із синовітом, що попередньо пройшли госпітальний етап лікування, при використанні лікувального комплексу, що включає курс НВЧ-терапії, НПЗП, препарат хондромодулюючої дії остеоїзі.

4. На санаторно-курортному етапі найбільш виражений лікувальний ефект досягається у хворих на артроз ІІ стадії із синовітом, що пройшли попередньо госпітальний та амбулаторно-поліклінічний етапи, при застосуванні лікувального комплексу, що включає курс сірководневих ванн і препарату хондромодулюючої дії остеоїзі. У хворих на артроз І стадії без синовіту, які пройшли попередньо амбулаторний етап, використання курсу сірководневих ванн дає хороший терапевтичний ефект.

5. Найбільш стійкий результат відновлювального лікування, який супроводжується тривалою ремісією, досягається у хворих на артроз, що пройшли три етапи відновлювального лікування (госпітальний, амбулаторний, санаторний). По мірі зменшення кількості етапів відновлювального лікування скорочується період ремісії, результат лікування стає менш стійким.

6. Для прогнозування тривалості періоду ремісії слід враховувати рівень дисбалансу в системі ПОЛ/АОЗ. При збереженні підвищеного рівня у показниках системи ПОЛ і зниженого рівня у показниках системи антиоксидантного захисту та підвищеної активності лізосомальних ферментів слід прогнозувати нестійкий ефект, короткий - до 3 міс - період ремісії. При нормалізації балансу у функціонуванні системи ПОЛ/АОЗ, нормалізації рівнів лізосомальних ферментів слід прогнозувати сприятливий результат, стійку ремісію тривалістю не менше року. Ці дані повинні визначати лікарську тактику відносно хворих на артроз у період після етапів відновлювального лікування.

Статті в наукових журналах: 1. Комплексное лечение больных с остеоартрозом / Лобенко А.А., Поливода А.Н., Игнатьев А.М., Вишневский В.А. // Пробл. остеологии. - 1998. - Т. 1, №2-3. - С. 154-155. (Дисертантом особисто проведений аналіз ефективності використання фізичних чинників).

2. Наш опыт реабилитации больных с травмой опорно-двигательного аппарата / Поливода А.Н., Вишневский В.А., Чатковский А.Л., Дворников Д.И. // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2000. - №4. - С. 52-53. (Здобувачем систематизовані фізіотерапевтичні методи при артрозі).

3. Лечение остеоартроза крупных суставов нижних конечностей / Поливода А.Н., Вишневский В.А., Чатковский А.Л., Станков Н.Л., Дворников Д.М., Гобелюк К.Н. // Вісн. морської медицини.- 2000.- №3. - С. 67-69. (Автором підібрані групи хворих і проведено аналіз ефективності лікування).

4. Вишневский В.А. Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении остеоартроза // Вісн. морської медицини. - 2000. - №4. - С. 123-129.

5. Основные принципы этапной реабилитации моряков с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата / Поливода А.Н., Чатковский А.Л., Вишневский В.А., Олешко О.А., Дворников Д.М., Гобелюк К.Н., Афанасьев Ю.В. // Вісн. морської медицини.- 2001.- №3.-С.109-113.(Здобувачем особисто проведений аналіз використання фізичних чинників).

6. Вишневский В.А. Роль лазеротерапии как локального метода воздействия в восстановительном лечении больных остеоартрозом // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2001. -№4. - С.35-37.

7. Физические факторы в профилактике и лечении остеопороза / Поливода А.Н., Кенц В.В., Вишневский В.А., Чатковский А.Л., Станков Н.Л., Гобелюк К.Н. // Вісн. морської медицини.-2001.- №1. - С.49-53. (Автором проведено узагальнення даних щодо застосування фізичних факторів).

8. Polyvoda A.N., Vishnevsky V.A., Chatkovsky A.L. The Main Principles of Stage Rehabilitation of Seafarers with Traumata and Pathology of Lokomotor System // Medicina Mazitima.-2002.- Vol. 2, №5. - Р. 327. (Автором підібрані групи хворих і проведено аналіз ефективності лікування).

9. Профилактика и лечение остеопороза у лиц пожилого и старческого возраста после первичного эндопротезирования суставов / Поливода А.Н., Чатковский А.Л., Вишневский В.А., Габелюк К.Н. // Журн. практичного лікаря. - 2002. - №3. - С. 76-78. (Дисертантом проведено спостереження за хворими на етапі реабілітації).

10. Дедух Н.В., Малышкина С.В., Вишневский В.А. Экспериментальное моделирование артроза, осложненного синовитом // Укр.медичний альманах. - 2003.- Т.6, №2. - С. 61-65. (Здобувачем особисто проведений аналіз результатів експериментальних досліджень).

11. Вишневский В.А. Использование немедикаментозных средств в комплексном лечении больных остеоартрозом // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2003. -№4. - С. 35-39.

12. Поливода А.Н., Вишневский В.А. Немедикаментозные технологии в восстановительном лечении больных остеоартрозом // Вісн. морської медицини. - 2003. - №4. - С. 63-66. (Автором сформульовані основні вимоги до реабілітації хворих на артроз).

13. Вишневский В.А. Использование медикаментозных и физических средств в комплексном лечении больных остеоартрозом // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2003.- Вип. 12, кн. 2. - С. 11-15.

14. Хирургические вмешательства наколенном суставе в комплексном лечении больных гонартрозом / Поливода А.Н., Чатковский А.Л., Вишневский В.А., Дворников Д.М., Маковецкий А.М. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2003. - Вип. 12, кн. 2. - С. 91-99. (Здобувачем проведено обстеження хворих).

15. Вишневский В.А. Процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом на санаторно-курортном этапе // Вестн. физиотерапии и курортологии.- 2003. - №2. - С.27.

16. Вишневский В.А. Этапное восстановительное лечение больных остеоартрозом // Вестн. физиотерапии и курортологии.- 2004.- №1. - С. 28-31.

17. Поливода А.Н., Вишневский В.А. Использование пелоидотерапии и токов крайне высокой частоты в восстановительном лечении больных остеоартрозом // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2004.- №1. - С. 14-15. (Дисертантом проведено спостереження за хворими на артроз).

18. Поливода А.Н., Вишневский В.А. Современный подход к комплексному использованию физических факторов и других лечебных средств в восстановительном лечении больных остеоартрозом (обзор) // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2004.- №1. - С. 14-15. (Автором розроблено основні принципи застосування фізичних факторів у лікуванні хворих на артроз).

19. Вишневский В.А., Дедух Н.В., Малышкина С.В. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения и медикаментозной терапии с экспериментальным артрозом коленного сустава // Укр. медицинский альманах. - 2004. - Т.7, №4. - С. 21-24. (Автором проведено спостереження за хворими).

20. Вишневский В.А., Дедух Н.В., Малышкина С.В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в сочетании с комплексной лазерной терапией в лечении моделированного артроза у крыс, осложненного синовитом // Укр. морфологический альманах. - 2004. - Т.2,№1.- С. 8-13. (Здобувачем проведено обгрунтування використання фізичних факторів).

21. Вишневский В.А., Малышкина С.В. Моделирование артроза путем введения дексаметазона в коленный сустав крысы // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2004. - №4. - С. 76-80. (Автором проведено статистичну обробку матеріалів досліджень та зроблено висновки).

22. Полівода А.М., Вишневський В.О., Кірілюк О.О. Профилактика посттравматического артроза // Вісн. морської медицини. - 2004. - №4. - С. 45-49. (Дисертантом проведено обстеження хворих).

23. Вишневский В.А. Эффективность этапного восстановительного лечения больных артрозом по данным отдаленных наблюдений // Запорожский медицинский журн. - 2005. - №1. - С.105-107.

Патенты: 24. Пат. 30605 А Україна, МКИ А61N1/20.Спосіб реабілітації післяопераційних хворих з травмою суглоба: Пат.30605 А Україна, МКИ А61N1/20. / Полівода О.М., Вишневський В.О., Афанасьєва Я.О., Чатківський О.Л., Волков П.Г., Костромін П.С. - № 980200804; Заявл.17.02.1998; Опубл.15.12.2000. - Бюл.№7-11. (Здобувачем подана ідея та проведено нагляд за хворими).

25. Пат. 38709 А Україна, МКИ А61В17/36. Артроскоп: Пат. 38709 А Україна, МКИ А61В17/36. / Вишневський В.О., Полівода О.М., Власов В.І.-№2000085069; Заявл.29.08.2000; Опубл.15.05.2001, Бюл. №4. (Дисертантом клінічно апробовано прилад, проведено інформаційний пошук, підготовлено матеріали до держдепартаменту).

26. Пат. 38710 А Україна, МКИ А61F7/00. Термоелектричний прилад для локальної холодової дії: Пат. 38710 А Україна, МКИ А61F7/00. / Полівода О.М., Власов В.І., Коваль В.Г., Вишневський В.О., Помазанов В.В., Дворніков Д.М. - №2000085070; Заявл.29.08.2000; Опубл.15.05.2001, Бюл.№4.(Автором подана ідея, виконано набір матеріалу, проведено статистичну обробку матеріалу).

Методичні рекомендації: 27. Етапне відновлювальне лікування хворих на остеоартроз (госпітальний, амбулаторний, санаторний етапи): Метод. рекомендації / Укр НДІ МР та курортології / Полівода О.М. (уклад.), Вишневський В.О. (уклад.), Бабов К.Д. (уклад.), Дворніков Д.І. (уклад.).- Одеса: Укр НДІ МР та курортології, 2004. - 15 с. (Автором проведено оцінку ефективності застосування фізичних факторів у хворих на артроз).

Тези доповідей на наукових конференціях та статті в наукових збірниках: 28. Medical Rehabilitation of Seafarer with Damages and Pathology of limb Joints-6-th international symposium of Mazitime Health, booc of abstract. - Manila: Philippines, 2001. - Vol. 5-8. - P.99.

29. Вишневский В.А. Оптимизация пелоидотерапии в реабилитации больных остеоартрозом: Материалы 3 научно-практической конференции с международным участием „Лікувальні грязі: екологічні аспекти, раціональна експлуатація та нові технології використання”, 29 мая 2002г., Бердянск //Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2002.- №1. - С. 74-75.

30. Вишневский В.А. Оптимизация пелоидотерапии в реабилитации больных остеоартрозом : Материалы 2 Национального конгр. физиотерапевтов и курортологов Украины „Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації”, 12-13 ноября 2002 г., Славянск // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2002.- №3. - С. 186-187.

31. Вишневский В.А. Комплексное использование физических факторов и хондропротекторов в лечении больных остеоартрозом // Мат. ІІ зїзду Всеукр. асоціації фізіотерапевтів та курортологів, наук.-практ. конф. з міжнарод. участю „Лікувальні фізичні чинники та здоровя людини”, присвяч. 75-річчю Укр. НДІ мед. реабіл. курортол., 170-річчю курорту „Куяльник”.- Одеса. 2003. - С. 96-97.