Патогенетичне обґрунтування попередження та комплексного лікування гнійного кокситу у дітей раннього віку (клініко–експериментальне дослідження) - Автореферат

Найбільш тяжкою для лікування є метаепіфізарна локалізація остеомієлітичних осередків, які в 40-70% ускладнюються розповсюдженням гнійного процесу на суглоб (Абаев Ю.К. и др., 2004; Грона В.Н. и др., 2006; Bembenek M.E., 2006). Лікування, в основному, включає загальну антибактеріальну, дезінтоксикаційну терапію та місцевий вплив на запальний процес у вигляді пункції кісток та/або суглобів або розтинів флегмон і абсцесів (Абаев Ю.К. и др., 2007; Солейко Д.С., 2007; Румянцева Г.Н. и др., 2005; Ibia E.O. et al., 2003). Висока летальність при тяжких септичних і септикопіємічних формах ГГО саме проксимального метаепіфіза стегнової кістки та великий відсоток прогресування, переходу на суглоб з імовірним розвитком ортопедичних ускладнень, точніше наслідків, у процесі наступного росту дитини та дорозвитку кульшового суглоба призводять до інвалідизації, надає проблемі не тільки медичного але й соціального значення і визначає необхідність вивчення патогенезу даної патології та розробки етапів комплексної, патогенетично спрямованої терапії. Створити в експерименті модель ГГО проксимального метаепіфіза стегнової кістки з наступним розвитком артриту кульшового суглоба (КС), найбільш наближеної за патогенезом та перебігом до ГГО у дітей раннього віку. Провести з урахуванням вимог доказової медицини порівняльну клінічну, лабораторну та променеву оцінку ефективності застосування розроблених методів лікування ГГО, попередження і лікування ГК.За віком при поступленні діти були поділені на 3 групи: новонароджені (від народження до 1 міс.) - 180 (47,7%), немовлята (від 1 міс. до 1 року) - 121 (32,1%) та діти молодшого віку (від 1 до 3 років) - 76 (20,2%). Біохімічні дослідження передбачали визначення в сироватці крові вмісту загального білка, глобулінових фракцій, колагенази, катепсину В та Д, протеолітичну активність, фракції гідрооксипроліну, антитриптичну активність, активність еластази, антиеластази і гіалуронідази, еластин та сумарний вміст глікозаміногліканів (ГАГ), сечовини, сечової кислоти, концентрацію кальцію, фосфору, лужної фосфатази, калію та натрію, серомукоїду, у плазмі крові та внутрішньосуглобовій рідині - РН, для чого були використані загальноприйняті методики та хімічні набори. На підставі даних літератури та власних спостережень ми запропонували робочу класифікацію ГГО проксимального відділу стегнової кістки та КК і ГК в дітей раннього віку, яка, на наш погляд, повинна бути основою для розробки алгоритму їх лікування. Вторинним, метастатичним, вважаємо остеомієліт, коли спочатку була діагностована первинна локалізація гнійно-запального процесу (печінка, легені та ін.), а вогнище в кістках діагностується пізніше, не менше, ніж через один місяць після початку гнійно-запального процесу. При розробці методу місцевого лікування ГГО проксимального відділу стегнової кістки і попередження поширення гнійно-запального процесу на суглоб у дітей раннього віку ми виходили з власної концепції, згідно з якою головною причиною прогресування деструктивних змін у кістці та поширення їх на суглоб є підвищений ВКТ і ВСТ та зміна РН (лужна реакція) внутрішньосуглобової рідини.У роботі на підставі розробленого алгоритму комплексного патогенетично обґрунтованого місцевого та загального лікування гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки та профілактики його ускладнення (гнійного кокситу) вирішено актуальну медико-соціальну проблему дитячої хірургії, травматології та ортопедії - покращення діагностики, профілактики та лікування гнійного кокситу у дітей раннього віку з гострим гематогенним остеомієлітом. Дослідження основних ланок патогенезу кокситу при гострому гематогенному остеомієліті проксимального відділу стегнової кістки досягається створенням експериментальної моделі захворювання з допомогою попереднього порушення імунітету введенням імуносупресора циклофосфана на тлі бактеріємії та місцевої травматизації кістки. Основними факторами загрози розвитку кокситу слід вважати близкість вогнища запалення в кістці до суглобу, бактеріальне обсіменіння суглобу, порушення його кровопостачання, розвиток внутрішньосуглобового тиску, який ускладнюється реактивним чи деструктивним вивихом головки стегнової кістки. Введення тваринам з експериментальним остеомієлітом у вогнище в кістці та кульшовий суглоб 0,05% розчину гентаміцину та гіпохлориту натрію нормалізує РН, підвищує антибактеріальну активність антибіотика, знижує мікробне обсіменіння і пригнічує запальну реакцію. У робочій класифікації гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки і гнійного кокситу у дітей раннього віку доцільно виділяти первинний і вторинний (метастатичний) остеомієліт.

Основний зміст роботи

У роботі на підставі розробленого алгоритму комплексного патогенетично обґрунтованого місцевого та загального лікування гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки та профілактики його ускладнення (гнійного кокситу) вирішено актуальну медико-соціальну проблему дитячої хірургії, травматології та ортопедії - покращення діагностики, профілактики та лікування гнійного кокситу у дітей раннього віку з гострим гематогенним остеомієлітом.

1. Дослідження основних ланок патогенезу кокситу при гострому гематогенному остеомієліті проксимального відділу стегнової кістки досягається створенням експериментальної моделі захворювання з допомогою попереднього порушення імунітету введенням імуносупресора циклофосфана на тлі бактеріємії та місцевої травматизації кістки. Основними факторами загрози розвитку кокситу слід вважати близкість вогнища запалення в кістці до суглобу, бактеріальне обсіменіння суглобу, порушення його кровопостачання, розвиток внутрішньосуглобового тиску, який ускладнюється реактивним чи деструктивним вивихом головки стегнової кістки.

2. Введення тваринам з експериментальним остеомієлітом у вогнище в кістці та кульшовий суглоб 0,05% розчину гентаміцину та гіпохлориту натрію нормалізує РН, підвищує антибактеріальну активність антибіотика, знижує мікробне обсіменіння і пригнічує запальну реакцію.

3. Порушення метаболізму, імунодефіцитний стан, дисбактеріоз кишечнику та наявність запальних вогнищ у дітей раннього віку є факторами ризику виникнення гострого гематогенного остеомієліту, злоякісного його перебігу з поширенням на суглоб. Захворювання в цих хворих супроводжується порушенням гомеостазу, інтоксикацією, активізацією мембранодеструктивних процесів.

4. Клініко-лабораторно-променевий моніторинг, який включає оцінку основних порушень гомеостазу, катаболізму основних біополімерів кісткової тканини і активності лізосомальних ферментів, які приймають участь у розвитку патологічного процесу, порушення загального та місцевого статусу, дозволяє обєктивно оцінити перебіг захворювання, визначити ризик прогресування та виникнення ускладнень, ефективність вжитих заходів та внести за принципом зворотного звязку зміни та доповнення до терапії.

5. У робочій класифікації гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки і гнійного кокситу у дітей раннього віку доцільно виділяти первинний і вторинний (метастатичний) остеомієліт. Первинний остеомієліт може перебігати у вигляді місцевовогнищевої, септицемічної і септикопіємічної форм. Вторинний остеомієліт завжди перебігає у формі септикопіємії. Ризик поширення гнійно-запального процесу на суглоб залежить від його розташування стосовно капсули кульшового суглоба, тобто пара-, юкста - або інтроартикулярного. Запропонована робоча класифікація сприяє диференційованому вибору оптимального методу лікування дітей раннього віку різних локалізацій, типів, форм гострого остеомієліту з/або без ускладнень.

6. Загальне лікування гострого гематогенного остеомієліту передбачає комплексний одночасний вплив на всі ланки патогенезу: раціональну антибіотикотерапію, дезінтоксикаційну, імунокорегуючу, нормалізацуючу метаболізм і мембраностабілізуючу терапію, селективну деконтамінацію та харчування з використанням розробленого нами інтерактивного алгоритму лікування з урахуванням принципу зворотного звязку залежно від результатів клініко-лабораторно-променевого моніторингу захворювання та ефективності попередньо використаних заходів.

7. Місцеве лікування необхідно проводити з врахуванням локалізації вогнища, типу, стадії і форми гострого гематогенного остеомієліту і гнійного кокситу. На стадії внутрішньокісткового інфільтрату показана пункція метафіза з евакуацією вмісту і введенням антибактеріальних засобів з урахуванням чутливості мікроорганізмів; на стадії внутрішньокісткового абсцесу - більш ефективне внутрішньокісткове або внутрішньосуглобове постійне чи фракційне промивання; на стадії місцевих ускладнень - постійне дренування гнійного вогнища з лаважом антисептичними та антибактеріальними розчинами з урахуванням результатів лабораторних тестів.

8. Попередження та лікування вторинних артритів на стадії серозного артриту повинне бути спрямоване, у першу чергу, на ранню декомпресію та санацію вогнищ, лікування катарального кокситу ще до розвитку гнійного кокситу, шляхом видалення вмісту з суглобової порожнини, нормалізації (зниження) РН, встановлення відкритого катетера-дренажа з фракційним внутрішньосуглобовим введенням антибактеріальних розчинів та гіпохлориту як антисептика та для зниження РН. При гнійному артриті необхідно встановлювати дренаж для закритого постійного внутрішньосуглобового промивання і комплексного моніторингу ефективності лікування та внесення відповідних змін та/або доповнень.

9. Застосування розробленого патогенетично обґрунтованого алгоритму комплексного лікування гострого гематогенного остеомієліту, катарального і гнійного кокситів дозволяє поліпшити результати та скоротити тривалість лікування новонароджених на 5,4 ± 0,41, дітей грудного і молодшого віку - на 4,8 ± 0,32 днів; знизити з 28,9 ± 0,71 до 21,5 ± 0,36% місцевих ускладнень, зокрема гнійного кокситу; майже на 30% збільшити кількість дітей, що видужали без анатомо-функціональних наслідків, які вимагали б у подальшому ортопедичного лікування, зокрема хірургічного, запобігти розвиток хронічних форм.

10. Ортопедичне лікування гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки, а тим більше артриту кульшового суглоба, спрямоване на попередження тяжких наслідків, повинне бути раннім, одразу після встановлення діагнозу, функціональним, спрямованим на створення фізіологічного для даного віку положення ураженої кінцівки. Запропоновані для лікування вроджених дисплазій кульшового суглоба ремінці та відвідні штанці - ефективний метод при ураженні кісток кульшового суглоба, який попереджає розвиток ортопедичних ускладнень, зокрема вивих та підвивих стегна.

1. Кулик О.М. Роль середньо молекулярних олігопептидів у ґенезі ендогенної інтоксикації, викликаної експериментальною механічною жовтяницею / О.М. Кулик // Експериментальна та клінічна фізіологія та біохімія. - 2000. - Т. 3. - С. 20-24.

2. Куцик Ю.Б. Роль кишкової мікрофлори в формуванні ендотоксимії при гострій кишковій непрохідності в експерименті / Ю.Б. Куцик, Н.М. Ференц, А.В.О.М. Кулик [та ін.] // Експериментальна та клінічна фізіологія та біохімія. - 2000. - Т. 4. - С. 48-51.

Дисертант допомогала проводити експериментальну частину роботи та аналіз отриманих даних.

3. Шахов К.В. Антибактеріальна терапія при лікуванні гострого апендициту в дітей / К.В. Шахов, Б.В. Дацюк, О.М. Кулик [та ін.] // Acta Medica Leopoliensia. - 2003. - Т. 9. - С. 108-111.

Дисертант приймала участь у лікуванні та консультувала хворих, призначала необхідні обстеження, здійснювала аналіз та узагальнення одержаних результатів.

4. Кулик О.М. Середньомолекулярні олігопептиди, як показник ступеню інтоксикації при експериментальній механічній жовтяниці / О.М. Кулик, А.С. Диба, І.Я. Хомин [та ін.] // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2004. - Т. 2. - С. 7-11.

Дисертант проводила експериментальну частину роботи, здійснювала аналіз та узагальнення одержаних результатів.

5. Кулик О.М. Рання діагностика гострого гематогенного остеомієліту кісток кульшового суглобу у дітей / О.М. Кулик // Медицина залізничного транспорту України. - 2004. - №4 (12). - С. 78-79.

6. Кулик О.М. Ультразвуковий метод ранньої діагностики вродженого вивиху стегна та дисплазії кульшового суглобу / О.М. Кулик // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2005. - Т. 2. - С. 33-36.

7. Кулик О.М. Динаміка змін катепсину В, катепсину Д та протеолітичної активності при гнійному кокситі в експерименті / О.М. Кулик, О.М. Магомедов, А.Ф. Левицький // Перинатология и педиатрия. - 2006. - Т. 3, №27. - С. 121-123.

Дисертант проводила експериментальну частину роботи, повязану із моделюванням гнійного кокситу, визначала катепсин В, катепсин Д та протеолітичну активність в крові дослідних тварин в динаміці, проводила статистичний аналіз отриманих даних, обґрунтувала висновки, підготувала статтю до друку.

8. Кулик О.М. Легеневі ускладнення при гострому гематогенному остеомієліті у дітей / О.М. Кулик // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2006. - Т. 4. - С. 91-93.

9. Кулик О.М. Вплив гострого гематогенного остеомієліту на функції легенів у дітей / О.М. Кулик, А.Ф. Левицький // Acta Medica Leopoliensia. - 2006. - Vol. 12, N2. - Р. 21-24.

Дисертант приймала участь у лікуванні та консультувала хворих, призначала необхідні обстеження та лікування, здійснювала аналіз та узагальнення одержаних результатів, проводила загальне редагування.

10. Левицький А.Ф. Сучасні аспекти патогенезу і лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей / А.Ф. Левицький, В.С. Поворознюк, О.М. Кулик // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2006. - Т. 3. - С. 95-98.

Дисертант проводила аналіз та узагальнення одержаних результатів, загальне редагування.

11. Кулик О.М. Ураження функції легенів при гострому гематогенному остеомієліті / О.М. Кулик, А.Ф. Левицький, А.С. Диба // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2006. - Т.1. - С. 50-53.

Дисертант приймала участь у лікуванні та консультувала хворих, призначала необхідні обстеження та лікування, здійснювала аналіз та узагальнення одержаних результатів.

12. Кулик О.М. Експериментальна модель гострого гематогенного остеомієліту / О.М. Кулик // Травма. - 2006. - Т. 7, №3. - С. 394-399.

13. Кулик О.М. Вплив ендотоксикозу, викликаного експериментальним гнійним кокситом, на метаболічну активність легенів / О.М. Кулик // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т.13, №4. - С. 46-50.

14. Левицький А.Ф. Медичні та соціальні аспекти лікування політравми в наслідок дорожньо-транспортних пригод / А.Ф. Левицький, В.С. Поворознюк, С.Н. Ярославська [та ін.] // Acta Medica Leopoliensia. - 2006. - Vol.12, N2. - Р. 107-109.

Дисертант проводила аналіз історій хвороб, провела статистичний аналіз даних, підготувала статтю до друку.

15. Кулик О.М. Динаміка змін колагенази та фракцій гідрооксипроліну при гнійному кокситі в експерименті / О.М. Кулик, О.М. Магомедов, А.Ф. Левицький // Травма. - 2007. - Т. 8, №1, - С. 25-28.

Дисертант проводила експериментальну частину роботи, повязану із моделюванням гнійного кокситу, визначала колагеназу та фракції гідрооксипроліну в динаміці, проводила статистичний аналіз отриманих даних, обґрунтувала висновки, підготувала статтю до друку.

16. Кулик О.М. Використання ультразвукового дослідження для діагностики гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу у дітей раннього віку / О.М. Кулик // Вісник Винницького національного медичного університету. - 2007. - №11 (1/1). - С. 122-124.

17. Шевченко Л.П. Гнійно-септичні захворювання у новонароджених / Л.П. Шевченко, О.М. Кулик, Б.М. Коноварт [та ін.] // Вісник Винницького національного медичного університету. - 2007. - №11 (1/2). - С. 289-290.

Дисертант проводила аналіз лікування новонароджених з гнійно-септичними захворюваннями, які лікувалися в МДКЛ м. Львова в період з 1997 по 2007 роки, узагальнення одержаних результатів, проводила загальне редагування.

18. Кулик О.М. Клінічний випадок перебігу гнійного лімфденіту у дитини віком 10 місяців / О.М. Кулик, Ф.М. Осим, А.А. Киричук // Вісник Винницького національного медичного університету. - 2007. - №11 (1/2). - С. 290.

Дисертант консультувала хворого, проводила аналіз лікування дитини, загальне редагування.

19. Кулик О.М. Стан імунно-біологічної реактивності організму при гострому гематогенному остеомієліті та гнійному кокситі у дітей / О.М. Кулик // Медицина транспорту України. - 2007. - №1 (21). - С. 44-49.

20. Кулик О.М. Діагностика гострого гематогенного остеомієліту кісток тазу у дітей / О.М. Кулик // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2007. - Т.1. - С. 65-67.

21. Кулик О.М. Роль дисбактеріозу у розвитку гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу у новонароджених дітей / О.М. Кулик, А.Ф. Левицький, А.А. Переяслов // Хірургія дитячого віку. - 2007. - Т. IV, №2 (15). - С. 45-49.

Дисертант вивчала дисбіоз кишечнику як пусковий механізм у розвитку гнійно-запального захворювання у дітей. Аналізувала дані історій хвороб, та анамнезів для виявлення факторів ризику дисбактеріозу немовлят.

22. Кулик О.М. Рання діагностика гнійного кокситу у дітей / О.М. Кулик // Травма. - 2007. - Т. 8, №2. - С. 193-196.

23. Кулик О.М. Антибіотикотерапія при лікуванні гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу у дітей / О.М. Кулик // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2008. - Т. 2 (42). - С. 100-103.

24. Кулик О.М. Сучасні аспекти антибіотикотерапії при лікуванні гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу у дітей молодшого віку / О.М. Кулик, А.Ф. Левицький, Г.В. Радченко // Травма. - 2008. - Т.9, №.3. - С. 336-338.

Дисертант провела аналіз лікування дітей з гострим гематогенним остеомієлітом та гнійним кокситом, які знаходилися а стаціонарному лікуванні в хірургічних відділеннях Львівської міської та обласної клінічних лікарень, узагальнила одержані результати.

25. Кулик О.М. Значення імунотерапії в лікуванні гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу у дітей молодшого віку / О.М. Кулик, А.А. Переяслов, А.Ф. Левицький // Хірургія дитячого віку. - 2008. - Т.V, №3 (20) - С. 31-33.

Дисертант досліджувала та вивчала значення імунотерапії в лікуванні гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу в дітей раннього віку, які знаходилися на лікуванні в медичних закладах м. Львова та Києва в період 2002-2006 роки. Здійснювала аналіз та узагальнення одержаних результатів.

26. Кулик О.М. Досвід лікування гострого гематогенного остеомієліту / О.М. Кулик, Л.П. Шевченко, Б.М. Коноварт // Медицина транспорту України. - 2008. - №4 (28). - С. 98-100.

Дисертант проводила ретроспективний аналіз у віковому аспекті клініко-рентгенологічних результатів проведеного комплексного хірургічного та ортопедичного лікування септикопіємічної форми гострого гематогенного остеомієліту, який виник у періоді новонародженості. Здійснювала аналіз та узагальнення одержаних результатів, проводила загальне редагування.

27. Кулик О.М. Дослідження біохімічних показників пошкодження сполучної тканини у дітей з гнійним кокситом / О.М. Кулик // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2008. - Т. 4. - С. 70-76.

28. Кулик О.М. Катаболізм еластину та активність ферменту еластази в сироватці крові дітей з гнійним кокситом / О.М. Кулик // Хірургія дитячого віку. - 2008. - Т.IV, №2 (15). - С. 96-98.

29. Деклараційний патент 28936 А Україна МПК А61В10/00. Спосіб ранньої діагностики гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу у дітей раннього віку / Кулик О.М., Левицький А.Ф. - Номер заявки: u 2007 09886; заявлений 03.09.2007; опубл. 25.12.2007, Бюл. №21. - 2 с.

30. Кулик О.М. Діагностика гострого гематогенного остеомієліту кісток тазу у дітей / О.М. Кулик, І.В. Карпів // Актуальні питання хірургії пошкоджень, ортопедії, кардіології, неврології та педіатрії: матеріали науково-практичної конференції. - Львів, 2004. - С. 93 - 94.

Дисертант проводила обстеження дітей та аналіз отриманих даних, загальне редагування.

31. Кулик О.М., Левицький А.Ф., Крукеницька О.А. Вплив гострого гематогенного остеомієліту на функції легенів у дітей / О.М. Кулик, А.Ф. Левицький, О.А. Крукеницька // Майбутнє сучасної хірургії: тези доповідей науково-практичної конференції-семінару студентів та молодих вчених з міжнародною участю. - Львів, 2005. - С. 64-66.

Дисертант приймала участь у лікуванні та консультувала хворих, призначала необхідні обстеження та лікування, здійснювала аналіз та узагальнення одержаних результатів, проводила загальне редагування.

32. Кулик О.М. Біохімічні аспекти гнійного кокситу в експерименті / О.М. Кулик, О.М. Магомедов // Тези доповідей XIV зїзду ортопедів-травматологів України. - Одеса, 2006. - С. 383-384.

Дисертант проводила експериментальну частину роботи, повязану із моделюванням гнійного кокситу, визначенням біохімічних показників, провела аналіз статистичних даних, підготувала статтю до друку.

33. Кулик О.М. Використання антибіотикотерапії при гострому гематогенному остеомієліті та гнійному кокситі у дітей раннього віку / О.М. Кулик, Ф.М. Осим, А.Ф. Левицький, Л.П. [та ін.] // Дискусійні питання діагностики і лікування захворювань дитячого віку: тези доповідей науково-практичної конференції. - Львів, 2008. - C. 42-45.

Дисертант проводила аналіз лікування дітей з гострим гематогенним остеомієлітом та гнійним кокситом, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в хірургічних відділеннях Львівської міської та обласної клінічних лікарень а також Української дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» з метою пошуку найбільш ефективних методів антибактеріальної терапії гострого гематогенного остеомієліту та його ускладнення - гнійного кокситу у дітей раннього віку. Здійснювала аналіз та узагальнення одержаних результатів, проводила загальне редагування.

34. Коноварт Б.М. Чому потрібна рання діагностика остеомієліту у дітей? Випадок з практики / Б.М. Коноварт, Л.П. Шевченко, О.М. Кулик [та ін.] // Дискусійні питання діагностики і лікування захворювань дитячого віку: тези доповідей науково-практичної конференції. - Львів, 2008. - C. 39-42.

Дисертант здійснювала аналіз та узагальнення одержаних результатів, проводила загальне редагування.

35. Shakhov K. Verision the treatment of children with appendicular peritonitis / K. Shakhov, A. Perejslov, O. Kulyk // Abstracts Book ІІ World Congress of the World Federation of Associations of Pediatric Surgeons - 2007. - P. 465.

Дисертант приймала участь в лікуванні хворих дітей з даною патологією, проводила аналіз, підготувала статтю до друку.

36. Kulyk O. Diagnosis of acute hematogenous osteomyelitis of pelvic bones in children / O. Kulyk, A. Perejslov, M. Zakharus //Abstracts 49th Annual Meeting of Austrian Society of Surgery. - Innsbruck, 2008. - P. 60.

Дисертант проводила обстеження хворих з гострим гематогенним остеомієлітом та гнійним кокситом, рецензувала історії хвороб, проводила аналіз та узагальнення отриманих результатів, редагування роботи.

Размещено на .ru