Патогенетичне обґрунтування диференційованого лікування хворих на гастродуоденальні та екстрагастроінтестинальні гелікобактерасоційовані захворювання - Автореферат

Багато дослідників вказують на те, що захворюваність дорослого населення на виразку дванадцятипалої кишки (ВДПК) та рак шлунка, асоційовані з Нр, залежить від наявності факторів ризику щодо інфікування Нр у дитинстві цих людей і, перш за все, від контакту в сімї з Нр-інфікованим хворим (Бабак О.Я., 2001; Няньковський С.Л., 2002; Rotenbacher D. et al., 2002). Розвиток резистентності Нр до антигелікобактерних засобів зумовлює актуальність визначення ефективності нових ерадикаційних схем, які повинні бути достатньо ефективними і максимально безпечними в застосуванні у членів родин усіх вікових груп. Дослідити вплив сімейного контакту з хворим на гастродуоденальну патологію, асоційовану з Нр, на поширення гелікобактеріозу та частоту гастродуоденальних захворювань серед членів його сімї. На фоні детального загальноклінічного обстеження хворих та членів їх родин ми використовували інвазивні (цитологічний та гістологічний, біохімічне тестування за допомогою CLO-тесту та URE-НР-тесту) та неінвазивні методи діагностики гелікобактеріозу (імуноферментний аналіз для визначення титру специфічних антигелікобактерних антитіл, дихальний тест із сечовиною, міченою С13), серологічний моніторинг титрів антигелікобактерних антитіл, методи інтрагастральної РН-метрії, РН-моніторингу шлунка і стравоходу. Дістало подальший розвиток вивчення ролі сімейного контакту з Нр-інфікованим хворим на гастродуоденальну патологію: встановлено вірогідно вищий ступінь інфікованості Нр та вищу частоту захворюваності гастродуоденальною патологією, більш ранній вік появи цих уражень серед членів родин таких хворих.Залежно від наявності у близьких родичів обстежуваних дітей та підлітків Нр-асоційованого захворювання гастродуоденальної зони ініціальні хворі були розділені на дві групи: групу А (58 осіб), в яку входили діти та підлітки, що проживають в одній сімї (Нр-позитивна сімя), з такими родичами і групу В (51 особа) - діти та підлітки, які не мають в сімї таких осіб (Нр-негативна сімя). Рівень інфікованості з віком зростав, але серед хворих дітей та підлітків із Нр-позитивних сімей високий рівень інфікованості, близький до показників дорослих хворих, встановлено вже у вікових групах 7-10, 11-14 років (відповідно 81,3 і 81,8%), на противагу показникам дітей із групи В (відповідно 33,3 і 72,7%). Вірогідно вищі середні титри антигелікобактерних антитіл Ig G виявлено у хворих на ВДПК та ХГВ (102,0±8,8 од./мл) і хворих на ІХС (97,1±9,4 од./мл), порівняно зі здоровими особами (53,3±8,9 од./мл) та хворими на БА та ХБ (48,33±8,68 од./мл; p<0,01). У хворих з ураженнями гастродуоденальної зони вірогідно частіше виявлялися показники РН тіла шлунка, які відповідали гіперацидності, і з віком їх частка збільшувалася, порівняно з гіпо-та нормоацидними станами, за винятком хворих 7-10 років і похилого та старечого віку. Так, у віці 7-10 років гіперацидний стан шлунка було виявлено у 42% хворих, у дорослих віком 20-59 років - у 70%, віком 60-80 років - лише у 41,7%.У роботі дістало подальший розвиток питання патогенетичного обгрунтування диференційованого лікування хворих на гелікобактерасоційовані захворювання у взаємозвязку з особливостями поширення гелікобактеріозу в сімях, віковими показниками кислотопродукції та кислотонейтралізації шлунка, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та такими екстрагастроінтестинальними захворюваннями, як ішемічна хвороба серця, бронхіальна астма та хронічний бронхіт. Доведено, що дорослі хворі на гастродуоденальну патологію, асоційовану з H.pylori, є важливими чинниками вищого ступеня інфікованості гелікобактеріозом та більшої частоти органічних уражень гастродуоденальної зони, виникнення їх у більш ранні терміни серед дітей своєї родини, порівняно з дітьми, які не мають такого сімейного контакту. У групі хворих на гострі форми ІХС, на відміну від хворих на БА та ХБ, виявлено вірогідно вищий (70%) рівень інфікованості гелікобактеріозом та вищу напруженість імунної відповіді на інфекцію (титр IGG становив 97,1±9,4 од./мл), порівняно зі здоровими особами (відповідно 42% та 53,3±8,9 од./мл), що, дозволяє розглядати Нр як один із коригованих факторів ризику розвитку ІХС. Не встановлено вірогідних відмінностей в показниках нічного РН шлунка між різними віковими групами хворих на ВДПК та ХГВ, не виявлено у них феномену тривалого полужнення РН шлунка після півночі (РН>3), які відмічалися у здорових осіб. Відмінності між показниками добового РН-моніторингу стравоходу згідно з критеріями ГЕРХ за DEMEESTER (час стравохідної експозиції кислоти; кількість епізодів з РН5 хв.; тотальний показник DEMEESTER) залежно від інфікованості гелікобактеріозом хворих на ГЕРХ виявилися недостовірними, окрім відносного часу стравохідної експозиції кислоти у горизонтальному положенні тіла (у Нр-інфікованих він становив 0,066%, у неінфікованих - 4,85%, p<0,05).

Основний зміст роботи

У роботі дістало подальший розвиток питання патогенетичного обгрунтування диференційованого лікування хворих на гелікобактерасоційовані захворювання у взаємозвязку з особливостями поширення гелікобактеріозу в сімях, віковими показниками кислотопродукції та кислотонейтралізації шлунка, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та такими екстрагастроінтестинальними захворюваннями, як ішемічна хвороба серця, бронхіальна астма та хронічний бронхіт.

1. Доведено, що дорослі хворі на гастродуоденальну патологію, асоційовану з H.pylori, є важливими чинниками вищого ступеня інфікованості гелікобактеріозом та більшої частоти органічних уражень гастродуоденальної зони, виникнення їх у більш ранні терміни серед дітей своєї родини, порівняно з дітьми, які не мають такого сімейного контакту. Діти шкільного віку та підлітки мають більше шансів інфікуватися Нр від батька, ніж від інших членів родини.

2. У групі хворих на гострі форми ІХС, на відміну від хворих на БА та ХБ, виявлено вірогідно вищий (70%) рівень інфікованості гелікобактеріозом та вищу напруженість імунної відповіді на інфекцію (титр IGG становив 97,1±9,4 од./мл), порівняно зі здоровими особами (відповідно 42% та 53,3±8,9 од./мл), що, дозволяє розглядати Нр як один із коригованих факторів ризику розвитку ІХС.

3. Показано, що при ВДПК та ХГВ, асоційованих з Нр, посилюється кислотоутворююча та зменшується кислотонейтралізуюча функції шлунка, зменшуються показники РН тіла шлунка протягом ночі. Не встановлено вірогідних відмінностей в показниках нічного РН шлунка між різними віковими групами хворих на ВДПК та ХГВ, не виявлено у них феномену тривалого полужнення РН шлунка після півночі (РН>3), які відмічалися у здорових осіб. Показники нічної кислотопродукції у здорових дорослих 20-59 років (сер. РН 1,8187 од. РН) вірогідно вищі від показників дітей та осіб похилого і старечого віку (2,881 та 2,826 од. РН відповідно), що сприяє більш частому звиразненню гастродуоденальної зони в осіб працездатного віку.

4. Не встановлено залежності між гелікобактеріозом та ГЕРХ. Відмінності між показниками добового РН-моніторингу стравоходу згідно з критеріями ГЕРХ за DEMEESTER (час стравохідної експозиції кислоти; кількість епізодів з РН5 хв.; тотальний показник DEMEESTER) залежно від інфікованості гелікобактеріозом хворих на ГЕРХ виявилися недостовірними, окрім відносного часу стравохідної експозиції кислоти у горизонтальному положенні тіла (у Нр-інфікованих він становив 0,066%, у неінфікованих - 4,85%, p<0,05).

5. Ерадикаційна терапія гелікобактеріозу за 7-денною схемою у складі амоксициліну, фуразолідону та омепразолу привела до високого відсотку ерадикації Нр - 93,8%. При повторному проведенні лікування достатньо високого ступеня ерадикації Нр, 85,7%, було досягнуто при застосуванні 7-денної квадротерапії, яка включала амоксицилін, метронідазол, вісмуту субцитрат та ранітидин.

6. У частини Нр-інфікованих хворих на гастродуоденальні захворювання встановлено гіпоацидний стан шлунка: від 7% - у дітей та підлітків до 50% - в осіб похилого та старечого віку, з них у 12% - виражену гіпоацидність (РН шлунка в межах 3,6-6,9 од. РН). Визначення РН шлунка методом інтрагастральної РН-метрії та РН-моніторингу дозволяє реалізувати диференційований підхід до лікування гелікобактерасоційованих захворювань. Ерадикаційна терапія у хворих з вираженим гіпоацидним станом шлунка проводилася без антисекреторного препарату, ефективність ерадикації становила 80%. Лікування таких хворих залишається дискутабельним.

Практичні рекомендації

1. При виявленні в сімї хворого з гелікобактерасоційованим захворюванням рекомендується проведення у нього ерадикації Нр з лікувальною метою та для профілактики поширення інфекції в родині. Всім членам родини, в першу чергу тим, що мають диспептичні скарги, віком після 5 років проводити обстеження на предмет інфікованості Нр, а при її виявленні - рекомендувати ерадікаційну терапію з метою лікування, профілактики гелікобактерасоційованих захворювань та попередження реінфекції гелікобактеріозу в успішно пролікованих членів родини.

2. У хворих на ішемічну хворобу серця доцільно проводити скринінг гелікобактеріозу для вирішення питання про ерадикацію Нр з метою виключення її впливу на процеси атероматозу та зменшення ризику розвитку гострих форм ІХС.

3. Хворим з підозрою на кислотозалежне захворювання рекомендується в процесі діагностики, а в подальшому і для контролю за ефективністю лікування, виконувати інтрагастральну РН-метрію та РН-моніторинг шлунка і стравоходу для визначення порушень КП та КН, виявлення ГЕРХ. При аналізі результатів обстеження враховувати вікові особливості КП та КН.

4. З метою диференційованого підходу до призначення ерадикаційної терапії хворим з гелікобактеріозом при підборі антисекреторного препарату рекомендується враховувати результати інтрагастральної РН-метрії та РН-моніторингу. При виявленні вираженої гіпоацидності призначення антисекреторного препарату вважати недоцільним.

5. Для досягнення високого відсотка ерадикації Нр (93,7%) хворим після 5 років рекомендується застосовувати схему першого ряду у складі амоксициліну, фуразолідону та омепразолу протягом 7 днів у вікових дозах, а при повторній ерадикаційній терапії - квадротерапію у складі амоксициліну, метронідазолу, вісмуту субцитрату, ранітидину, яка виявилася ефективною у 85,7% випадків.

1. Рубцова Є.І. Вивчення процесів кислотопродукції та кислотонейтралізаціїї і їх порушень у дітей та підлітків з гастродуоденальними захворюваннями методом інтрагастральної РН-метрії // Сучасна гастроентерологія.- 2004.- № 3(17).- С. 52-55. Здобувач самостійно проводила підбір, клініко-лабораторне обстеження, інтрагастральну РН-метрію, статистичну обробку результатів, аналіз отриманих даних і підготовку матеріалів до друку.

2. Рубцова Є.І. Вивчення кислотоутворюючої функції шлунка у дітей та підлітків методом компютерного інтрагастрального РН-моніторингу // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2004.- № 23.- С. 99-103. Здобувач самостійно проводила підбір, клініко-лабораторне обстеження, інтрагастральний РН-моніторинг тематичних хворих, статистичну обробку результатів, аналіз отриманих даних і підготовку матеріалів до друку.

3. Чопей І.В., Рубцова Є.І., Колесник П.О., Ігнатко Л.В., Боркач Є.І. Вивчення ураженості гелікобактеріозом дітей та роль сімейного фактора у розповсюдженості інфекції. // Науковий вісник Ужгородського університету. Ужгород.- 2001.- № 16.- С. 158-162. Здобувач самостійно проводила підбір, клініко-лабораторне обстеження тематичних хворих, статистичну обробку результатів, аналіз отриманих даних та підготовку матеріалів до друку.

4. Колесник П.О., Чопей І.В., Рубцова Є.І., Долгош М.Ю., Рішко В.В., Дрозд С.І., Книшев В.І., Харитонова З.Б., Кузьмик В.М. Вивчення та можливості лікування гелікобактеріозу в родинах хворих з ураженням гастродуоденальної зони // Науковий вісник Ужгородського університету.- Ужгород.-2002.- № 18.- С. 56-59. Здобувач самостійно проводила клініко-лабораторне обстеження, лікування тематичних хворих, статистичну обробку та аналіз отриманих даних.

5. Рубцова Є.І., Герасимюк С І, Потокі А.Л., Боркач Є.І. Вивчення можливостей лікування інфекції Helicobacter pylori і контролю за ерадикацією у дітей i підлітків // Науковий вісник Ужгородського університету.- Ужгород.-2003.- № 21.- С. 151-155. Здобувач самостійно проводила підбір, клініко-лабораторне обстеження, лікування тематичних хворих, статистичну обробку результатів, аналіз отриманих даних і підготовку матеріалів до друку.

6. Rubtsova E., Kolesznyik P., Barkats J. Helicobacter pylori fertozes a gyermekkorban es a csaladban perzisztalo Hp fertozes szerepe annak terjedeseben Karpataljan (Ukrajna) // Gyermekgyogyaszat.- 2002.- №1.- Р. 43-48. Здобувач самостійно проводила підбір, клініко-лабораторне обстеження тематичних хворих, статистичну обробку результатів, аналіз отриманих даних та підготовку матеріалів до друку.

7. Рубцова Є.І., Сас Н.І., Шелепець К.П., Оберемок А.Ф Інфекція Helicobacter pylori у дітей та підлітків: роль сімейного фактора у її розповсюдженні та виникненні уражень гастродуоденальної зони // Медицина залізничного транспорту.- 2005.- № 1(13). - С. 9-15. Здобувач самостійно проводила підбір, клініко-лабораторне обстеження тематичних хворих та членів їх родин, статистичну обробку результатів, аналіз отриманих даних і підготовку матеріалів до друку.

8. Колесник П.О., Рубцова Є.І., Ігнатко Л.В., Язикова Л.В., Хомяк О.М. Вивчення інфікованості гелікобактеріозом членів родин хворих на виразку і хронічний гастрит типу В // Тези 69-ї підсумкової наукової конференції студентів і молодих вчених, присвяченої 100-річчю ОДМУ.- Одеса, 2000.- С. 142. Здобувач самостійно проводила клініко-лабораторне обстеження тематичних хворих, статистичну обробку результатів.

9. Рубцова Є.І., Колесник П.О., Роль сімейного фактору в ураженні дітей гелікобактеріозом // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Проблеми післядипломної освіти у класичному університеті України та актуальні питання сімейної медицини”(Тези доповідей). - Ужгород: УЖНУ, 2001.- С. 36. Здобувач самостійно проводила підбір, клініко-лабораторне обстеження тематичних хворих, статистичну обробку результатів, аналіз отриманих даних та підготовку матеріалів до друку.

10. Рубцова Є.І., Герасимюк С І, Потокі А.Л., Боркач Є.І. Вивчення можливостей лікування інфекції Helicobacter pylori і контролю за ерадикацією у дітей та підлітків // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Управління і первинна медико-санітарна допомога”.- Ужгород: УЖНУ, 2003.- С. 75. Здобувач самостійно проводила підбір, клініко-лабораторне обстеження, лікування тематичних хворих, статистичну обробку результатів, аналіз отриманих даних і підготовку матеріалів до друку.

11. Rubtsova E. Komputeres intragastralis PH-monitoring szerepe a gyermekkori savfuggo megbetegedesek diagnostikajaban // Fiatal magyar kutatok termeszettudomanyi konferenciajanak anyagai.- Beregszasz, 2003. Здобувач самостійно проводила підбір, клініко-лабораторне обстеження тематичних хворих, статистичну обробку результатів, аналіз отриманих даних і підготовку матеріалів до друку.

12. Rubtsova E. A Helicobacter pylori fertozes kezelesenek es az eradikacio utani idoszak kovetesenek tanulmanyozasa gyermekkorban Karpataljan // Fiatal magyar kutatok termeszettudomanyi konferencajanak anyagai.- Науковий вісник Закарпатського угорського інституту ім. Ференца Ракоці.- Берегово.- 2004.- Р. 15-20. Здобувач самостійно проводила підбір, клініко-лабораторне обстеження, лікування тематичних хворих, статистичну обробку результатів, аналіз отриманих даних і підготовку матеріалів до друку.