Патогенетичні та клінічні аспекти поєднаних захворювань бронхолегеневої і травної систем у молодому віці - Автореферат

Негативні тенденції щодо погіршення здоровя молоді обумовлені впливом соціальних, екологічних та інших проблем, що доводиться долати на поточному етапі реформування системи надання медичної допомоги населенню України (В.Ф. Відомо, що становлення і розвиток ПХЗ відбувається у молодому віці, а їх поширеність серед осіб цієї вікової категорії сягає (10,0?15,0)‰ (А.Н. Однак, недостатня увага приділяється поєднаному перебігу ХЗ ШКТ з ХЗЛ саме у молодому віці, незважаючи на те, що наслідком прогресування цих хвороб є негативні впливи на стан здоровя та на рівень працездатності, що супроводжується значними витратами при лікуванні (І.М. На сучасному етапі накопиченої клінічної інформації про перебіг ХЗ ШКТ та ХЗЛ в умовах їх поєднання, не можна вважати остаточно вивченими особливості клінічної маніфестації захворювань, зокрема, больового, диспепсичного, астеноневротичного і обструктивного синдромів та їх клініко - патогенетичних взаємозвязків. Мета дослідження: розробити патогенетично обґрунтовану систему клінічного моніторингу та ранньої діагностики клінічних варіантів поєднаної патології травної та бронхолегеневої систем і визначити шляхи до підвищення ефективності лікувально - профілактичних заходів на підґрунті вивчення імунометаболічного континіуму у хворих молодого віку з поєднаною патологією.На клініко - функціональному: в репрезентативних групах хворих (135 хворих з ХЗЛ, 134 хворих з ХЗ ШКТ) досліджено клінічний перебіг з урахуванням синдромологічних, психосоматичних та морфофункціональних даних. На клініко-метаболічному: в репрезентативних групах (110 хворих з ПХЗ, 79 осіб з ІКВ і 30 - контроль) досліджено ОВМ із урахуванням давності, тяжкості, форми і клінічних варіантів, а також імунний профіль хворих молодого віку з ПХЗ. Клінічну характеристику хворих проведено у порівняльному аспекті між кількома клінічними групами: 145 хворих на ХЗ БЛС (35 хворих - з ІКВ, 110 - у поєднанні з ХЗ ШКТ, включаючи 95 хворих на хронічний бронхіт і 15 хворих з ХОЗЛ) та 144 хворих з ХЗ ТС (34 - з ІКВ; 110 - у поєднанні з ХЗ БЛС, включаючи 24 хворих на хронічний гастрит і 86 хворих на хронічний гастрит сполучений з пептичною виразкою ДПК). Наявність ХЗ ШКТ реєструється частіше у перші пять років перебігу ХЗ БЛС (р<0,05), ніж навпаки (відповідно, у (38,3±7,1)% хворих ХЗЛ та (22,2±5,2)% хворих на ХЗ ШКТ), що може свідчити про відносно більший ризик формування ПХЗ на тлі ХЗЛ. Найбільш типовою локалізацією болю у хворих з ІКВ ХЗ ШКТ була епігастральна зона - (97,1±2,9)% та праве (91,2±4,9)% чи, рідше, ліве - (55,9±8,5)% підреберя, тоді як при ПХЗ біль частіше локалізувався у гіпогастральній та біляпуповинній зонах, а в правому та лівому підреберях ця локалізація реєструвалася рідше: (50,8±6,3)% та (12,7±4,2)% хворих, відповідно, (р<0,05).Формування поєднаних клінічних варіантів захворювань травної та бронхолегеневої систем, поширення яких серед осіб молодого віку становить (13,0±3,0)‰, зокрема серед чоловіків - (14,0±2,0)‰ та серед жінок - (11,0±3,0)‰, залежить від впливу факторів ризику. Особливості клініки та перебігу поєднаних клінічних варіантів хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту та легенів характеризуються меншою, ніж при ізольованих клінічних варіантах, частотою та інтенсивністю больового синдрому з політопією болю та більшою тяжкістю клінічних проявів диспепсичного синдрому, а також більшою частотою порушень моторноевакуаторної функції шлунка і більш тяжкими клінічними проявами синдрому психічної дезадаптації, частота якого збільшується з тривалістю перебігу ПХЗ. Імунометаболічний континуум хворих молодого віку з ПХЗ характеризується перевагою клінічних варіантів з імунометаболічною декомпенсацією - у (23,9±4,4)% хворих, р<0,05, тоді як імунозалежну компенсацію діагностовано у 17,9%, а компенсований стан ВРМ - у 17,8% хворих, що є проявом імунометаболічних феноменів клінічного перебігу ПХЗ, визначає лікувальну тактику і потребу хворих у індивідуалізації терапії з урахуванням імунометаболічних «мішеней». Удосконалення клінічної діагностики ПХЗ забезпечується обстеженням функціонального стану органів та систем з урахуванням синдромологічних, метаболічних та психосоматичних особливостей із застосуванням інструментальної діагностики для оцінки наявності МЕП шлунку, визначення рівня ФЖЄЛ та морфофункціонального стану травної і бронхолегеневої систем у хворих з ІКВ. Лікування осіб молодого віку має враховувати метаболічну та імунореактивну індивідуальність, що може забезпечуватися диференційованим (після визначення формул стану та формул розладів) застосуванням антиоксидантних та імунокорегуючих засобів, які є патогенетично обґрунтованими, а їх включення до терапевтичних комплексів може різнитися залежно від давності, тяжкості перебігу ПХЗ, а також виду клініко - метаболічних реакцій і ступеня дисметаболічних розладів.

Основний зміст роботи

1. У дисертації з використанням методів доказової медицини та з позицій концептуально нового підходу до визначення інтегральних механізмів формування та розвитку поєднаних хронічних захворювань бронхолегеневої і травної систем, на підґрунті оцінки ризику та імунометаболічного континіуму розроблена багаторівнева система клінічного моніторингу і ранньої діагностики морфофункціонального стану органів травлення та респіраторної системи і визначені шляхи до підвищення ефективності лікувально - профілактичних заходів серед осіб молодого віку з поєднаними захворюваннями.

2. Формування поєднаних клінічних варіантів захворювань травної та бронхолегеневої систем, поширення яких серед осіб молодого віку становить (13,0±3,0)‰, зокрема серед чоловіків - (14,0±2,0)‰ та серед жінок - (11,0±3,0)‰, залежить від впливу факторів ризику. Патогенетично важливою особливістю формування ПХЗ є мультифакторна природа, де зовнішні фактори є базовими тригерами, що ініціюють локальний та системний дисбаланс ВРМ та, як наслідок, каскад морфофункціональних порушень органів травної та бронхолегеневої систем. Саме тому, прогноз розвитку ПХЗ можливий при поєднанні наступних поведінкових факторів: порушенні режиму харчування (rxy= 0,68; р<0,05), вживанні алкогольних напоїв (rxy= 0,57; р<0,05). У ієрархії факторів ризику розвитку ХЗЛ у хворих на хронічний гастрит та пептичну виразку ДПК особливе значення має тютюнопаління (rxy= 0,72; р<0,05). Пяти-річний клініко - популяційний моніторинг виявив зростання питомої частки осіб з високим ризиком ХЗ ШКТ та БЛС з (11,0±0,9)% до (18,0±1,1)% (р<0,05).

3. Особливості клініки та перебігу поєднаних клінічних варіантів хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту та легенів характеризуються меншою, ніж при ізольованих клінічних варіантах, частотою та інтенсивністю больового синдрому з політопією болю та більшою тяжкістю клінічних проявів диспепсичного синдрому, а також більшою частотою порушень моторноевакуаторної функції шлунка і більш тяжкими клінічними проявами синдрому психічної дезадаптації, частота якого збільшується з тривалістю перебігу ПХЗ.

4. Клінічна гетерогенність поєднаних клінічних варіантів ХЗ ШКТ та ХЗЛ визначаються системоутворюючим впливом (КС=0,57±0,06) на загальний стан хворих рівня форсованої ЖЄЛ, який, в свою чергу взаємоповязаний з ОФВ1 (rxy= 0,73; р<0,05), зі ступенем пошкодження СО шлунку (rxy=-0,83; р<0,05), інтенсивністю тютюнопаління (rxy=-0,68; р<0,05). Доведено, що ОФВ1 корелює з тяжкістю порушень моторноевакуаторної функції шлунку (rxy= 0,39; р<0,05), а з тривалістю перебігу поєднаної патології взаємозвязані: ступінь ТБД (rxy= 0,28; р<0,05), ступінь стоншення слизової бронхів (rxy= 0,41; р<0,05), ступінь виразності морфологічних змін слизової шлунку (rxy= 0,38; р<0,05).

5. Патогенетичні зміни ВРМ та його біоенергетичного забезпечення визначаються тривалістю перебігу ПХЗ, що впливає (р<0,05) на рівень біоенергетичного обміну та пошкодження компонентів мембран клітин. При ПХЗ, на відміну від ІКВ, виявлено гальмування аеробних механізмів гліколізу і наростання окисної модифікації та ступеня окисної деструкції білків мембран клітин.

6. Імунометаболічний континуум хворих молодого віку з ПХЗ характеризується перевагою клінічних варіантів з імунометаболічною декомпенсацією - у (23,9±4,4)% хворих, р<0,05, тоді як імунозалежну компенсацію діагностовано у 17,9%, а компенсований стан ВРМ - у 17,8% хворих, що є проявом імунометаболічних феноменів клінічного перебігу ПХЗ, визначає лікувальну тактику і потребу хворих у індивідуалізації терапії з урахуванням імунометаболічних «мішеней».

Практичні рекомендації

1. З метою прогнозування ПХЗ рекомендуються способи та алгоритм стратифікації ризику у осіб молодого віку по спільним факторам. До групи високого ризику ПХЗ слід відносити осіб, які мають ізольовані клінічні варіанти ХЗ з моторноевакуаторною дисфункцією ШКТ або ТБД та поведінкові фактори ризику: вживають алкогольні напої, палять, мають низьку фізичну активність.

2. Для ефективної профілактики та ранньої діагностики слід застосовувати скринінговий алгоритм, яким враховується вплив спільних факторів ризику у єдиній системі з імунометаболічним континуумом хворих. Удосконалення клінічної діагностики ПХЗ забезпечується обстеженням функціонального стану органів та систем з урахуванням синдромологічних, метаболічних та психосоматичних особливостей із застосуванням інструментальної діагностики для оцінки наявності МЕП шлунку, визначення рівня ФЖЄЛ та морфофункціонального стану травної і бронхолегеневої систем у хворих з ІКВ.

3. Удосконалення профілактики та діагностики ПХЗ слід забезпечувати на різних рівнях надання медичної допомоги, зокрема: на рівні первинної медико - санітарної допомоги: в скринінгових обстеженнях осіб молодого віку з хронічними захворюваннями рекомендуються алгоритми визначення профілактичного потенціалу та оцінки ризику ПХЗ, яким враховується комплекс несприятливих екзо- та ендогенних чинників. На вторинному рівні медичної допомоги - методи клінічного та інструментального обстеження: спосіб діагностики морфотипу шлунка, спосіб оцінки тяжкості порушень моторноевакуаторної функції ШКТ, спосіб діагностики та оцінки тяжкості психосоматичних розладів. При індивідуалізації лікувальної тактики щодо застосування антиоксидантних та імунокорегуючих засобів в системі комплексного лікування хворих з поєднаними ХЗ ШКТ та ХЗЛ слід враховувати стан імуннометаболічного континіуму за параметрами метаболічного профілю хворих. На рівні спеціалізованої медичної допомоги пропонується застосовувати клініко - функціональну класифікацію метаболічних реакцій для діагностики стану імунометаболічного континууму та його обґрунтованої корекції.

4. З метою індивідуалізації та забезпечення фармакотерапевтичної ефективності та виключення поліпрагмазії у лікувальній тактиці слід враховувати „мішені” антиоксидантного та імунокорегуючого впливу. Доктрину спостереження за пацієнтами молодого віку з поєднаною патологією необхідно реалізовувати у з урахуванням існуючих клініко - функціональних груп: функціональної компенсації, метаболічної компенсації чи метаболічної декомпенсації.

5. Лікування осіб молодого віку має враховувати метаболічну та імунореактивну індивідуальність, що може забезпечуватися диференційованим (після визначення формул стану та формул розладів) застосуванням антиоксидантних та імунокорегуючих засобів, які є патогенетично обґрунтованими, а їх включення до терапевтичних комплексів може різнитися залежно від давності, тяжкості перебігу ПХЗ, а також виду клініко - метаболічних реакцій і ступеня дисметаболічних розладів.

6. Зважаючи на полінозотропію (диференційовану діагностичну цінність) факторів формування поєднаних хронічних захворювань травної та бронхолегеневої систем та, відповідно, різну прогнозовану ефективність профілактичного впливу, рекомендується застосування визначеної факторної структури цієї програми, у відповідності з якою передбачається індивідуально - орієнтована патогенетична корекція імунометаболічного континууму, як складової комплексного лікування хворих молодого віку з поєднаною патологією травної і бронхолегеневої систем.

Перелік основних наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Shklyar S., Panchuk S. Population model of preventative programs: chronic gastrointestinal diseases among teenagers // School of Fundamental Medicine Journal, 2000. - № 1. - С.76-79. (Автором обґрунтована програма, в умовах поліклініки виконано обстеження та верифікація діагнозів, а також проспективне пятирічне спостереження з урахуванням спільних факторів ризику).

2. Шкляр С.П., Оніщенко О.М. Догляд за хворими: пріоритетні та перспективні напрямки фахової підготовки: сестринська справа // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - №2. - С.163-165 (Автором визначені пріоритетні напрямки професійної діяльності середнього медичного персоналу у контексті удосконалення багатофакторної профілактики серед осіб молодого віку).

3. Просоленко К.О., Моргуліс М.В., Шкляр С.П. Порушення рухливої активності та кислотоутворюючої функції шлунка, як адитивні фактори у хворих на дуоденальну виразку // Медицина сьогодні та завтра, 2004. - №2. - С.66 - 71. (Автором обґрунтована програма аналізу клінічних та електрофізіолоічних даних, розроблено протокол реєстрації клініко-морфологічних індикаторів, визначені кореляційні взаємозвязки та узагальнено закономірності).

4. Бурых М.П., Горяйнова Г.В., Шкляр С.П., Лучшев П.А., Ворощук Р.С. Истинно топографический подход в клинической анатомии // Клиническая информатика и телемедицина, 2004. - Т.1. - №2. - С.245-248. (Автором обґрунтовано принципи клінічної морфометрії за даними променевих методів, збудовано багатовимірну модель окремих органів шлунково - кишкового тракту).

5. Сердюк О.І., Шкляр С.П., Оніщенко О.М. Соціально - гігієнічний аналіз способу життя студентів у контексті розробки моделей санологічного управління // Актуальные проблемы медицины и биологии: Зб. наукових праць НМУ ім. О.О. Богомольця. - Київ, 2004. -№2. - С.117-125. (Автором обґрунтована програма моніторингу факторів ризику, розроблено анкету щодо вивчення їх поширеності, виконано аналіз психосоматичного стану хворих на ПХЗ).

6. Ольховський В.О., Просоленко К.О., Опарін А.А., Шкляр С.П. Соматоорганометричні особливості шлунка та його моторноевакуаторна дисфункція у хворих з дуоденальною виразкою // Медицина сьогодні та завтра. - 2004. - №1. - С.28-34. (Автором систематизовано клінічні варіанти форми, положення та розроблено програму досліджень клінічної топографії шлунка).

7. Лупир В.М., Ольховський В.О., Шкляр С.П. Досвід та нові методичні підходи в морфологічних дослідженнях анатомії периферійної нервової та судинної системи людини // Український морфологічний альманах, 2005. - Т.3. - №2. - С.48-51. (Автором систематизовано клінічні варіанти та обґрунтована типологія та клініко - функціональна класифікація форми, положення шлунку, підготовлені описи винаходів, які обговорюються у статті).

8. Шкляр С.П. Моніторинг здоровя підлітків: популяційні моделі профілактичного впливу та обґрунтування програм профілактики // Гігієна населених місць, 2006. - Вип.48. - С.383-394.

9. Лупир В.М., Ольховський В.О., Калашникова С.М., Терещенко А.О., Куліш А.С., Шкляр С.П. Інноваційне забезпечення морфологічних досліджень // Таврический медикобиологический вестник. - 2006. - Том 9. - №3. - С.156 -158. (Автором виведені формули винаходів, опрацьовано клініко - морфологічні особливості шлунку за даними променевих методів дослідження та складено опис заявок на винаходи, що аналізуються у статті).

10. Шкляр С.П. Інтегральна профілактика поєднаних захворювань внутрішніх органів та систем серед осіб молодого віку: моделі профілактичного впливу // Медицина І…, 2007. - №1. - С.52-58.

11. Шкляр С.П. Поєднані хронічні захворювання у осіб молодого віку: принципи та алгоритми синдромологічної діагностики соматогеній // Вісник проблем біології і медицини, 2007. - №4. - С.189-198.

12. Шкляр С.П. Алгоритми клініко-імунологічної діагностики у осіб молодого віку, хворих на хронічні захворювання шлунково - кишкового тракту поєднаних з хронічним захворюванням легенів // Патологія, 2007. - Том 4. - № 3. - С.65-69.

13. Шкляр С.П. Частота та виразність імунних порушень у осіб молодого віку з поєднаними хронічними захворюваннями шлунково - кишкового тракту та хронічним обструктивним захворюванням легенів // Журнал практикуючого лікаря, 2007. - №6. - С.76 - 81.

14. Шкляр С.П. Вільнорадикальне окислення у осіб молодого віку з ізольованими та поєднаними клінічними варіантами хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту // Світ медицини і біології. - 2007. - №4. - С.81 - 88.

15. Шкляр С.П. Вільнорадикальне окислення у осіб молодого віку з ізольованими та поєднаними клінічними варіантами хронічного обструктивного захворювання легенів // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії, 2007. - Том 7. - Вип.4 (20). - С.160 - 164.

16. Шкляр С.П. Патогенетичні механізми формування метаболічної індивідуальності при поєднаних хронічних захворюваннях шлунково - кишкового тракту та хронічному обструктивному захворюванні легенів у осіб молодого віку // Український журнал екстремальної медицини ім. Т.А. Можаєва, 2007. - Т.8. - №4.- С.31-37.

17. Шкляр С.П. Імунорегуляторні реакції у осіб молодого віку, хворих на хронічні захворювання шлунково - кишкового тракту у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легенів: діагностика та класифікація // Український журнал екстремальної медицини ім. Т.А. Можаєва, 2007.-Т.8. - №3. - С.100 - 104.

18. Біловол О.М., Шкляр С.П. Тривалість перебігу та особливості метаболічного забезпечення про- , антиоксидантного захисту при поєднаних хронічних захворюваннях шлунково - кишкового тракту та хронічному обструктивному захворюванні легенів // Одеський мед. журнал, 2007. - №6. - С.37 - 42. (Автором розроблена програма, за результатами дослідження виконано аналіз клінічних даних залежно від тривалості перебігу поєднаних захворювань).

19. Біловол О.М., Шкляр С.П., Черкашина Л.В. Патогенетичні механізми та клініко - метаболічні ефекти вільнорадикального окислення при поєднаних хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту та хронічних захворювань легенів. Частина І // Журнал практикуючого лікаря, 2007. - №5. - С.42 - 47. (Автором розроблена програма клініко - біохімічного дослідження та алгоритми оцінки стану вільнорадикального метаболізму, виконано кількісний аналіз результатів, виявлені та узагальнені основні закономірності).

20. Біловол О.М., Шкляр С.П., Черкашина Л.В. Мішені антиоксидантного впливу у осіб молодого віку при хронічних захворюваннях шлунково -кишкового тракту та хронічному обструктивному захворюванні легенів // Запорожский медицинский журнал, 2007. - №6 (45). - С.53-57. (Автором розроблено алгоритм визначення мішеней антиоксидантної корекції, формул стану та формул розладів метаболізму при поєднаних хронічних захворюваннях).

21. Біловол О.М., Шкляр С.П., Черкашина Л.В. Патогенетичні механізми та клініко - метаболічні ефекти вільнорадикального окислення при поєднаних хронічних захворюваннях шлунково - кишкового тракту з хронічним обструктивним захворюванням легенів. Частина ІІ // Український медичний альманах, 2007. - Т.10. - №5. - С.16 - 21. (Автором розроблена програма дослідження, виконано аналіз патогенетичних взаємозвязків між показниками вільнорадикального метаболізму та клінічними особливостями перебігу поєднаної патології, виявлені та узагальнені закономірності).

22. Фролова Т.В., Шкляр С.П., Барська Л.О., Черкашина Л.В., Сіняєва І.Р. Поєднана патологія: клініко - анамнестичні особливості спільного перебігу хронічних захворювань травної і бронхолегеневої систем // Гастроентерологія: тем. збірник наукових праць. - Дніпропетровськ, 2008. - Вип.41. - С.351-360. (Автором обґрунтована програма клінічного обстеження, виконано синдромологічний аналіз та визначено особливості клінічного перебігу поєднаних хронічних захворювань травної і бронхолегеневої систем у молодому віці).

23. Біловол О.М., Шкляр С.П., Сердюк О.І. Хронічні захворювання шлунково - кишкового тракту поєднані з хронічним обструктивним захворюванням легенів у осіб молодого віку: психосоматичні особливості // Український медичний альманах, 2008. - №1. - С.194 - 196. (Автором виконано аналіз психосоматичних особливостей пацієнтів з поєднаною патологією травної та бронхолегеневої систем, залежно від давності перебігу та обґрунтовано алгоритм діагностики психосоматичного стану і формули винаходів).

24. Шкляр С.П., Фролова Т.В., Черкашина Л.В., Просоленко К.О. Поєднана патологія: синдромологічна характеристика спільного перебігу хронічних захворювань травної та бронхолегеневої систем // Гастроентерологія: тем. збірник наук. праць. - Дніпропетровськ, 2008. - Вип.41. - С.382-392. (Автором розроблено програму дослідження, виконано обстеження хворих з поєднаною патологією та аналіз клініко - патогенетичних взаємозвязків, розроблена клініко - функціональна класифікація реакцій ВРМ).

25. Костюк І.Ф., Шкляр С.П., Брикалін В.П. Клінічні аспекти професійного бронхіту у поєднанні з артеріальною гіпертензією // Медицина І …, 2008. - №1. - С.36 - 60. (Автором апробовано методику клініко - інформаційного аналізу для розробки клінічного алгоритму ранньої діагностики патології поєднаної з хронічним бронхітом у ливарників, статистичний аналіз).

26. Шкляр С.П. Удосконалення клініко - імунологічної діагностики у осіб молодого віку хворих на хронічні захворювання шлунково - кишкового тракту поєднані з хронічним обструктивним захворюванням легенів // Одеський медичний журнал, 2008. - №1 (105). - С.51-54.

27. Шкляр С.П. Поєднані захворювання бронхолегеневої і травної систем у молодому віці: клінічні аспекти // Медицина І …, 2008. - №1. - С.41-47.