Мікробіологічна і імунологічна характеристика різних нозологічних форм запальних процесів. Вплив запальних процесів щелепно-лицевої ділянки на функціональний стан ендокринних залоз та встановити їх значення в захисно-компенсаторних реакціях організму.
Аннотация к работе
Запальні процеси щелепно-лицевої ділянки (ЗП ЩЛД) у дітей займають чільне місце в номенклатурі стоматологічних захворювань. На підставі оцінки отриманих результатів розробити гіпотетичну схему етіопатогенезу гострих запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки та загострення хронічного паренхіматозного паротиту (ХПП) у дітей, оптимізувати тактику комплексного лікування їх за рахунок диференційованого застосування імунокорегуючих, мембрано-стабілізуючих препаратів і адаптогену. Вперше встановлено, що розвиток запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки у дітей закономірно супроводжується супресією клітинних і гуморальних факторів захисту крові, ротової рідини та паротидного секрету, більш виражену у дітей, які підпали дії іонізуючого випромінювання. Вперше запропоновано в лікуванні гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки і хронічного паренхіматозного паротиту у дітей для загального і місцевого застосування диференційовані комбінації лікарських засобів, яким притаманні імунокорегуючі, антиоксидантні та адаптогенні властивості. З метою обєктивної оцінки перебігу гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки та хронічного паренхіматозного паротиту у дітей необхідно проводити динамічний контроль за цитологічною і мікробіологічною картиною раневого ексудату і паротидного секрету.Лейкоцитарний індекс інтоксикації залежав від клінічних проявів і нозологічної форми захворювання та становив: при гострому гнійному лімфаденіті 1,27±0,09, при гострому гнійному лімфаденіті у опромінених дітей 1,31±0,11, аденофлегмоні - 1,98±0,22, при остеомієліті 2,34±0,14, загостренні ХПП 1,22±0,08 проти 0,90±0,06 в контрольній групі дітей. Ультразвукове обстеження, яке проводилося дітям з локалізацією запального процесу в привушно-жувальній ділянці з метою диференціальної діагностики і уточнення діагнозу, дозволило встановити при лімфаденіті наявність гіпоехогенних утворень (від 1 до 4) овоїдної форми, різних розмірів, з чіткими контурами, оточених ехоущільненою тканиною залози. При гострому гнійному лімфаденіті у дітей, які підпали дії іонізуючого випромінювання, та при ХПП в фазі ремісії збільшувалась питома вага епідермальних стафілококів (Staph. epidermidis) та негемолітичних стрептококів (Str. anhaemoliticus) з помірною та слабкою ферментативною активністю. У дітей з гострим гнійним лімфаденітом, які проживали на радіаційно забруднених територіях, зміни були тієї ж направленості, за виключенням зниження активності СОД і незмінності рівня церулоплазміну, одного з головних антиоксидантів сироватки крові. Дозування всіх препаратів проводилося з врахуванням віку та ваги хворих дітей: антибіотики цефалоспоринового ряду першої генерації для внутрішньомязового введення - 50-100 мг/кг; антибіотики для паралімфатичного введення - разова доза складає 1/4 добової дози (добова доза гентаміцину - 3-5 мг/кг, лінкоміцину - 10-20 мг/кг); тималін 1-5 мг на добу; токоферол-ацетат - 5-10 мг на добу; аскорутин 0,025 - 0,1 г на добу; діазолін 0,02 - 0,15 г на добу; дібазол (до 1 року - 0,001 г на добу; 1-3 роки - 0,002 г; 4-8 - 0,003 г; 9-12 - 0,004 г; старше 12 років - 0,005 г на добу); піковіт (дітям ясельного віку по 2 пастилки на добу, дошкільного - по 4, шкільного - по 7).Порушення розвитку дитини в анте-і постнатальному періодах в значній мірі відображається на онтогенезі і призводить до зниження захисно-адаптаційних можливостей організму, сприяє формуванню в ньому патологічного симптомокомплексу (вторинний імунодефіцит, активізація вільнорадикального окислення, зниження антиоксидантного потенціалу, стресорний вплив), який реалізується в тканинах щелепно-лицевої ділянки в 11% випадків від загальної кількості дітей з гнійною хірургічною патологією. Гострі запальні захворювання щелепно-лицевої ділянки, хронічний паренхіматозний паротит в фазі загострення супроводжуються супресією клітинної та гуморальної ланок імунітету крові, ротової рідини, паротидного секрету. Гострі запальні процеси щелепно-лицевої ділянки у дітей і хронічний паренхіматозний паротит характеризуються активізацією вільнорадикального окислення та інгібуванням активності антиокислювальних ферментів крові, ротової рідини та паротидного секрету. Підвищення процесів перекисного окислення ліпідів, зниження активності ферментативної антиоксидантної системи та адаптаційних можливостей організму дитини в період початкових клінічних проявів гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки і при хронічному паротиті, залежність їх змін від нозологічної форми захворювання, служать показанням до селективного використання в загальному і місцевому лікуванні антиоксидів та адаптогенів. Усім хворим цих груп проводиться послідовна санація раневого ходу і порожнини гнійника розчинами 1% лізоциму та 5% унітіолу, накладання на раневу поверхню тканинного вуглецевого сорбенту (АУТ-М), лазеротерапія по акупунктурній методиці в режимі 5-25 МВТ/см2 з експозицією 1-2 хвилини протягом 6-7 діб, масаж комірцевої зони N7-9 та лікувальна гімнастика. гострий одонтогенний остеомієліт тіла ниж
Вывод
За даними нашої клініки лімфаденіт, аденофлегмона, гострий одонтогенний остеомієліт тіла нижньої щелепи та хронічний паренхіматозний паротит склали 42% від усієї кількості стаціонарних стоматологічних хворих і 11% від загальної кількості дітей з гострою хірургічною патологією.
Проведений нами аналіз внутрішньоутробного періоду розвитку дозволив встановити, що у обстежених дітей матері мали патологічні порушення перебігу вагітності в 671 випадку (81%) проти 10 (20%) в контрольній групі. Порушення пологової діяльності спостерігалось у 234 матерів (28%) проти 4 (8%) в контрольній групі. На грудному вигодовуванні до року знаходилась 81 дитина (10%) проти 28 (56%) в групі здорових дітей. Діти, які знаходились на штучному та змішаному вигодовуванні частіше хворіли протягом першого року життя - 427 (52%), ніж діти контрольної групи - 14 (28%).
Наявність хронічних захворювань органів і систем виявлено у 542 дітей із 830 (65%). Вивчення анамнезу захворювання дозволило встановити, що виникненню гострого запалення та загостренню ХПП у 654 дітей (79%) передував обтяжливий преморбідний фон.
Безумовно, що вищезгадані несприятливі фактори в значній мірі впливають на ранній онтогенез, призводять до зниження захисно-адаптаційних можливостей дитячого організму та створюють передумови для формування у дітей патологічного симптомокомплексу, який може реалізуватися навіть при мінімальній дії на тканини ЩЛД несприятливих чинників.
В більшості випадків гострі ЗП ЩЛД та загострення ХПП супроводжувалися погіршенням загального стану, температурною реакцією, явищами інтоксикації та прискоренням ШОЕ. Лейкоцитарний індекс інтоксикації залежав від клінічних проявів і нозологічної форми захворювання та становив: при гострому гнійному лімфаденіті 1,27±0,09, при гострому гнійному лімфаденіті у опромінених дітей 1,31±0,11, аденофлегмоні - 1,98±0,22, при остеомієліті 2,34±0,14, загостренні ХПП 1,22±0,08 проти 0,90±0,06 в контрольній групі дітей.
При вивченні цитологічної картини гнійного ексудату на час госпіталізації при всіх формах гострої патології в препаратах визначалась значна кількість детриту, еритроцитів, деструйованих нейтрофілів, поодиноких лімфоцитів.
В паротидному секреті, отриманому в період загострення, виявлялися чисельні скопичення нейтрофілів, значна частина яких була з морфологічнмими ознаками деструкції, лімфоїдні клітини, еозинофіли, поодинокі моноцити, інколи зустрічалися клітини циліндричного і плоского епітелія. В період ремісії ХПП, не дивлячись на відсутність клінічних проявів захворювання, в препаратах встановлена наявність розрізнених груп нейтрофілів, поодинокі лімфоцити і епітеліальні клітини.
Ультразвукове обстеження, яке проводилося дітям з локалізацією запального процесу в привушно-жувальній ділянці з метою диференціальної діагностики і уточнення діагнозу, дозволило встановити при лімфаденіті наявність гіпоехогенних утворень (від 1 до 4) овоїдної форми, різних розмірів, з чіткими контурами, оточених ехоущільненою тканиною залози.
При ХПП капсула виглядала ущільненою, а сама залоза мала неоднорідну структуру за рахунок присутності в паренхімі гіпоехогенних ділянок (сіалектазів) розмірами від 1 до 4 мм в діаметрі, навколо яких розташовувалися її ехоущільнені тканини.
Вивчення видового складу мікробної флори гнійних осередків і секрету уражених залоз в період загострення ХПП встановило превалювання золотистих стафілококів (Staph. aureus), епідермальних стафілококів (Staph. epidermidis) та гемолітичних стрептококів (Str. haemoliticus), які володіли вираженою біологічною активністю.В незначній кількості випадків кокові штами утворювали асоціації з іншими мікроорганізмами. Плазмокоагулюючі стафілококи відносились, в основному, до 2 і 3 фагогруп, а стрептококи до серологічних груп A, B, D. Їх кількість становила 107 - 109.
При гострому гнійному лімфаденіті у дітей, які підпали дії іонізуючого випромінювання, та при ХПП в фазі ремісії збільшувалась питома вага епідермальних стафілококів (Staph. epidermidis) та негемолітичних стрептококів (Str. anhaemoliticus) з помірною та слабкою ферментативною активністю. Зростала кількість випадків виділення асоціантів, що вказувало на порушення в екосистемі мікробіоцинозу. Їх кількість була значно меншою - 105 - 107 .
Звертає на себе увагу факт поліантибіотикорезистентності виділених мікробів, особливо до антибіотиків першого покоління, зате вони проявляли виражену чутливість до цефалоспоринів, гентаміцину і лінкоміцину.
Як показали результати наших досліджень, ЗП ЩЛД, які вивчалися в даній роботі, мають ряд загальних елементів патогенезу і супроводжуються гомологічними змінами показників неспецифічної резистентності організму, перекисного окислення ліпідів і гормонального балансу. Такий звязок між вказаними системами являється закономірним, тому що їх взаємовідносини забезпечують адекватне і повноцінне реагування організму на любий пошкоджуючий фактор, в тому числі запалення і іонізуюче випромінювання.
Когерентними ланцюгами між цими системами можуть виступати клітини крові: моноцити, лімфоцити, поліморфноядерні лейкоцити, ендогенні імуномодулятори (С.А.Кетлинський і співавт., 1992; І.П.Кайдашев, 1995).
Всі запальні захворювання супроводжувалися однотипними змінами показників імунної системи (табл. 1): зниження відсотку Т-клітин (Е-РУК) на фоні збільшення відсотку В-клітин (М-РУК), зменшенням імунорегуляторного коефіцієнту (Т-хелпери/Т-супресори) за рахунок переважного зниження теофілінрезистентних Т-клітин і збільшення теофілінчутливих. Не виключено, що порушення співвідношення імунорегуляторних популяцій Т-лімфоцитів відіграє провідну роль в розвитку дисімуноглобулінемії і формування вторинної імунної недостатності.
В літературі останніх років показано, що після дії малих доз радіації тривалий час спостерігаються порушення імунної системи і в ряді випадків вони переходять в нову якість (С.В.Комісаренко і співавт., 1994). При цьому відбуваються структурні зміни в субпопуляціях Т-клітин, знижується кількість природних кілерів, що може визначати підвищену чутливість до бактеріальних і протозойних інфекцій.
Дійсно, нами в групі дітей з гострим гнійним лімфаденітом, які підпали дії іонізуючого випромінювання, виявлено значний дисбаланс у співвідношенні Т-хелперів і Т-супресорів за рахунок зменшення долі перших та підвищення останніх, зниження кількості В-лімфоцитів, імуноглобулінів A і G, що вказує на неадекватність імунної відповіді організму на запалення у цієї категорії хворих.
Слід зауважити, що при всіх нозологічних формах запальних процесів ЩЛД спостерігалось пригнічення імунологічного резерву ротової рідини (табл. 1), а при ХПП і паротидного секрету - зменшувалась концентрація S Ig A (8,92±1,42 проти 15,07±1,27), знижувалась бактерицидна активність лізоциму (156,34±15,51 проти 224,49±17,27).
В наших дослідженнях була відсутня чітка залежність між концентрацією Ig A в сироватці крові і S Ig A в ротовій рідині та паротидному секреті. При гострому гнійному лімфаденіті у дітей із зон, забруднених радіонуклідами і остеомієліті S Ig A знижувався разом з Ig A, а при лімфаденіті, аденофлегмоні і ХПП в стадії загострення спостерігалось зниження S Ig A на фоні підвищення Ig A в сироватці крові. В фазі ремісії ХПП мало місце зниження S Ig A лише в паротидному секреті.
Проведений статистичний системний аналіз дозволив встановити, що таке співвідношення змін концентрації S Ig A і Ig A визначається підвищенням кортизолу. Зміни ж рівнів інших гормонів (ТТГ, Т3, Т4, інсуліну) мають незначний вплив на цю систему.
Враховуючи важливий патогенетичний звязок між запаленням, процесами імунітету і станом перекисного окислення ліпідів (Д.Н.Маянський, 1991; С.Коен і співавт., 1983), ми вивчили стан вільнорадикального окислення в крові, ротовій рідині і паротидному секреті (табл. 2, 3, 4).
Звертає на себе увагу той факт, що розвиток всіх гострих ЗП ЩЛД на час госпіталізації та загострення ХПП супроводжується посиленням біохемілюмінесценції крові, підвищенням рівня дієнових конюгат, спонтанного гемолізу еритроцитів, зростанням накопичення МДА в їх мембранах, підвищенням активності СОД та церулоплазміну на фоні зниження каталази. Подібні зміни були виявлені в ротовій рідині і паротидному секреті. Ми повністю поділяємо точку зору В.І.Митченка (1996) відносно того, що підвищений синтез церулоплазміну і СОД носить характер адаптивного, а зниження активності каталази вказує на незначні компенсаторні можливості системи АОЗ у дітей.
У дітей з гострим гнійним лімфаденітом, які проживали на радіаційно забруднених територіях, зміни були тієї ж направленості, за виключенням зниження активності СОД і незмінності рівня церулоплазміну, одного з головних антиоксидантів сироватки крові. Такі результати засвідчують про падіння антиоксидантного захисту на загальному та місцевому рівнях і розвиток “синдрому пероксидації” (В.М.Бобирьов, 1990; Т.О.Девяткіна, 1990).
За нашим переконанням, активація процесів ПОЛ в даних випадках, являється складовим компонентом синдрому адаптації. Деструкція біомембран, яка виникає в результаті запалення за рахунок його альтеративних чинників та оперативне втручання обумовлюють стимуляцію інкреції кортизолу, активізуючи тим самим неспецифічні механізми емоціонально-больового стресу.
Дослідженнями встановлено, що інтенсифікація ПОЛ і пригнічення АОЗ в усіх групах хворих знаходяться в прямій залежності від наявності супутніх захворювань, розповсюдження запального процесу і появи ускладнень. Характерним є те, що активація ПОЛ підвищується пропорційно зниженню ферментативного ланцюга АОЗ.
В період ремісії ХПП спостерігалась тенденція до покращення показників ПОЛ і АОЗ, однак активність каталази залишалась низькою, особливо в ротовій рідині і паротидному секреті. Останнє свідчить про необхідність проведення реабілітаційної терапії в цей період захворювання.
Біохімічні показники паротидного секрету при ХПП у дітей в динаміці лікування
Період перебігу ХПП та метод лікування
Загострення Ремісія
№ п/п Показник Практично здорові До лікування Після традиційного лікування Після запропонованого лікування До лікування Після традиційного лікування Після запропонованого лікування
При різних запальних та інфекційних захворюваннях у дітей чутливо реагує гіпоталамо-гіпофізарна система, причому ця реакція повязана зі змінами стану імунної системи (В.В.Фомін і співавт., 1991). Така синергічна дія досягається шляхом прямого впливу гормонів на показники імунної системи, через гормони тимуса, шляхом використання загальних медіаторів (І.П.Кайдашев, 1995; I.E.Blalock,1994).
Нами була вивчена концентрація ТТГ, Т3, Т4, кортизолу і інсуліну (табл. 5). Для гострого лімфаденіту і аденофлегмони типовим являлось зниження концентрації Т3. Відсутність адекватного підвищення метаболічно-активного гормона Т3 при гострому запаленні лімфатичних вузлів у опромінених дітей може служити ознакою зниження функціональних можливостей тиреоїдної системи у цієї категорії хворих. Зниження ж рівня Т4, вірогідно, повязане з підвищеною потребою його організмом в умовах впливу іонізуючого випромінювання та запалення.
Е.В.Горячих і співавт. (1995) вважають, що зниження Т3 виникає внаслідок супресії функції щитовидної залози за рахунок підвищення концентрації кортизолу. Однак, ми не можемо повністю погодитись з цією думкою, тому що при деяких видах патології, зокрема гострому гнійному лімфаденіті, ми реєстрували незначне збільшення рівня кортизолу, хоч концентрація Т3 була значно знижена. Первинність порушення функції щитовидної залози підтверджується відсутністю значних змін рівня ТТГ при лімфаденіті та аденофлегмоні.
При остеомієліті тіла нижньої щелепи зміни концентрації гормонів були найбільш виражені: підвищувався вміст в крові ТТГ і кортизолу, знижався - Т3 і інсуліну. Зниження інсуліну при підвищенні кортизолу може засвідчувати про виснаження його продукції для компенсації вуглеводного обміну. Крім того інсулін володіє вираженою активністю росткового фактору і в умовах масивної деструкції кістки та оточуючих мяких тканин може підвищуватись його потреба для репаративної регенерації.
Патогномонічною особливістю лімфаденіту у дітей із зон забруднених радіонуклідами, було довготривале підвищення рівня кортизолу, що могло відображати високу напруженість адаптивних процесів в порівнянні з дітьми із чистих регіонів (П.В.Сергєєв і співавт., 1998). Подібне явище ми також спостерігали при аденофлегмоні і остеомієліті.
При загостренні ХПП розвиваються ендокринні порушення, які проявляються змінами в функціюванні гіпофізарно-тиреоїдної системи, обумовленими порушенням механізмів зворотнього звязку і, вірогідно, зниженням чутливості рецепторного апарату щитовидної залози.
Зниження показників клітинної і гуморальної ланок імунітету при гострих гнійних процесах ЩЛД можна пояснити дисфункціональними порушеннями в роботі гіпофізарно-тиреоідної системи. Підвищення рівня ТТГ визиває зниження загальної кількості Т-лімфоцитів, зниження ж рівня Т3 призводить до пригнічення активності В-системи імунітету і, закономірно, виробки деяких антитіл, що вказує на виражену взаєморегуляцію імунної і нейроендокринної систем.
Узагальнюючи отримані результати, ми створили гіпотетичну схему етіопатогенезу гострих запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки та загострення хронічного паренхіматозного паротиту у дітей (рис. 1).
Порушення, які виникають в організмі вагітної під впливом несприятливих екзо- і ендогенних чинників, можуть призводити до пошкодження ДНК і появи спадкових змін у новонародженого (В.М.Дильман, 1987). Накопичення набутих у постнатальному періоді схильних факторів призводить до зниження захисно-адаптаційних можливостей організму дитини та сприяє розладу мікробіоценозу. За цих умов активізація аутомікрофлори посилює ризик виникнення гострого запалення чи загострення хронічних захворювань щелепно-лицевої ділянки, яка підлягає значному антигенному навантаженню. У випадку їх розвитку спостерігається модифікація структури та функції багатьох органів і систем (зниження імунологічного потенціалу організму, посилення процесів вільнорадикального окислення, падіння рівня антиоксидантного захисту, порушення нейроендокринної регуляції).
Виходячи із встановлених провідних складових компонентів патогенезу, які беруть участь в перебізі гострих ЗП ЩЛД і ХПП нами виділені головні принципи патогенетичного лікування: санація вогнища запалення;
селективна антибактеріальна терапія;
використання імунокоректорів;
використання антиоксидантів;
використання адаптогенів.
Аналіз результатів клініко-лабораторних досліджень, проведений у хворих, які отримували традиційне лікування (антибіотики, сульфаніламіди, гіпосенсибілізуючі препарати, вітамінотерапія, УВЧ на вогнище запалення, нуклеїнат натрія при проведенні профілактичних заходів у хворих на ХПП), дозволив встановити його недоцільність, що спонукало нас до розробки схем комплексного диференційованого лікування в післяопераційному періоді для кожної нозологічної форми захворювання: гострий гнійний лімфаденіт: тималін N5, токоферол-ацетат, аскорутин, діазолін протягом періоду стаціонарного лікування;
гострий гнійний лімфаденіт у дітей, які підпали дії іонізуючого випромінювання: тималін N7, паралімфатичне введення антибіотиків, токоферол-ацетат, аскорутин, дібазол протягом періоду стаціонарного лікування і ще впродовж 21 доби після виписки, діазолін протягом 7 діб;
аденофлегмона: тималін N7, паралімфатичне введення антибіотиків, токоферол-ацетат, аскорутин (в подвоєній дозі), діазолін протягом стаціонарного лікування.
Крім того, всім дітям цих груп протягом перших трьох діб після оперативного втручання проводили санацію ранового ходу і порожнини гнійника 1% розчином лізоциму, через 30 хвилин в рановий хід вводили 5% розчин унітіолу, дренували його, на рану накладали тканинний вуглецевий сорбент АУТ-М. Хворим, з локалізацією запального процесу в привушно-жувальній ділянці, додатково проводили інстиляцію в протокову систему 1% розчину лізоциму. Починаючи з 2 доби застосовували лазеротерапію по акупунктурній методиці в режимі 5-25 МВТ/см2, експозиція 1-2 хвилини N7, призначали масаж комірцевої зони, лікувальну гімнастику триразове орошення порожнини рота 1% розчином лізоциму. Після накладання первинно-відстрочених швів (4-5 доба) на рану робили аплікації з гіпозолем АН. гострий одонтогенний остеомієліт тіла нижньої щелепи: Перші три доби всім дітям проводилась інфузійна терапія (10% розчин глюкози, розчин Рінгера, інсулін по 1 ОД на 4 грами глюкози, розчин аскорбінової кислоти, 7,5% хлористий калій). Внутрішньомязово вводили цефалоспорини першої генерації тричі на добу протягом 7-10 діб, тималін N10, токоферол-ацетат, піковіт, дібазол, діазолін - протягом часу перебування на стаціонарному лікуванні.
В рановий хід протягом 5 діб вводився антибіотик (лінкоміцин) та 5% розчин унітіолу. Починаючи з другої доби призначали лазеротерапію по скануючій методиці в режимі 25 МВТ/см2, експозиція 5-10 хвилин протягом 12 діб. Після процедури наклали повязку з нітацидом, а при переході ранового процесу в 2 фазу з гіпозолем АН. Щоденно, по 5-6 разів на добу, проводили орошення порожнини рота розчинами 1% лізоциму і тричі - 5% унітіолу. Лікувальна фізкультура включала спеціальні вправи для жувальних і мімічних мязів.
ХПП в фазі загострення: тималін N3, токоферол-ацетат, аскорутин, діазолін протягом 7 діб, трьохразова інстиляція в протокову систему залози 1% розчину лізоциму, з послідуючим щоразовим масуванням її і введенням після цього 5% розчину унітіолу, орошення порожнини рота 1% розчином лізоциму пять разів на день, гелій-неонове опромінювання ділянки розташування залози по акупунктурній методиці в режимі 5-15 МВТ/см2, експозиція 1-2 хвилини N7, повязки з димексидом та індометациновою маззю, легкий масаж залоз 3-4 рази на день до і після їди.
ХПП в фазі ремісії: токоферол-ацетат, аскорутин, дібазол протягом 21 доби, санація протокової системи залози розчинами 1% лізоциму і 5% унітіолу протягом 3-х діб з наступним введенням на 4 добу олії обліпихи (4 рази з інтервалом в 5 днів), орошення порожнини рота 1% розчином лізоциму до і після їди, на область залози - розфокусований пучок лазера в режимі 1 МВТ/см2, експозиція 2 хвилини N10 (патент України № 24547А). Протирецидивні заходи виконувалися двічі на рік - весною та восени.
Дозування всіх препаратів проводилося з врахуванням віку та ваги хворих дітей: антибіотики цефалоспоринового ряду першої генерації для внутрішньомязового введення - 50-100 мг/кг; антибіотики для паралімфатичного введення - разова доза складає 1/4 добової дози (добова доза гентаміцину - 3-5 мг/кг, лінкоміцину - 10-20 мг/кг); тималін 1-5 мг на добу; токоферол-ацетат - 5-10 мг на добу; аскорутин 0,025 - 0,1 г на добу; діазолін 0,02 - 0,15 г на добу; дібазол (до 1 року - 0,001 г на добу; 1-3 роки - 0,002 г; 4-8 - 0,003 г; 9-12 - 0,004 г; старше 12 років - 0,005 г на добу); піковіт (дітям ясельного віку по 2 пастилки на добу, дошкільного - по 4, шкільного - по 7).
З метою встановлення ефективності запропонованих нами лікувальних комплексів було проведено порівняльний аналіз результатів, отриманих від їх застосування, з традиційним лікуванням (табл. 1-5).
На період клінічного одужання хворих з гострим гнійним лімфаденітом, які отримували традиційне лікування, кількість Т-хелперів в крові залишалась низькою, а рівень Ig G високим. Відмічалась деяка стабілізація процесів окислювального метаболізму, однак показники хемілюмінесценції, СГЕ, приріст МДА, активність СОД залишалися підвищеними. Покращувався гормональний статус.
В ротовій рідині на цей час рівень S Ig A і бактерицидна активність лізоциму мали тенденцію до підвищення, приріст МДА був майже таким, як і на момент госпіталізації.
Застосування розробленого нами лікувального комплексу дозволило повністю нормалізувати на 6-7 добу спостереження імунологічні, біохімічні, гормональні показники як в крові, так і в ротовій рідині.
У дітей з гострим гнійним лімфаденітом, які підпали дії іонізуючого випромінювання і отримували симптоматичне лікування, на час ліквідації гострих явищ запалення кількість Т-лімфоцитів, Т-хелперів, рівні Ig A і G в крові залишилися низькими, а кількість Т-супресорів високою. Показники ВРО, АОЗ і гормонального статусу незначно покращувалися.
В ротовій рідині рівень S Ig A і бактерицидна активність лізоциму незначно підвищувались, відбувалось покращення процесів окислювального метаболізму.
При обстеженні через місяць після оперативного втручання кількість Т-супресорів залишилася високою,а рівні Ig A і G низькими. Зберігалось також підвищення показників хемілюмінесценції і МДА після інкубації та зниження активності каталази. Рівні гормонів стабілізувалися.
В ротовій рідині S Ig A і бактерицидна активність лізоциму залишалися низькими, а показники хемілюмінесценції і ТБК-реагуючих продуктів високими.
При застосуванні запропонованого нами лікування вже до 6-7 доби відбувалась нормалізація більшості показників імунітету в крові, але кількість Т-супресорів залишилась високою, а рівень Ig G низьким. Показники хемілюмінесценції та ТБК-реагуючих продуктів також вірогідно перевищували середньостатистичні показники здорових дітей, як і рівень кортизолу.
В ротовій рідині на цей час рівень S Ig A залишався низьким, зате спостерігалась нормалізація активності лізоциму. Показники хемілюмінесценції і МДА після інкубації перевищували показники контрольної групи, а активність каталази була низькою.
Нормалізації ж всіх лабораторних показників, які вивчались, вдалося досягти лише після місячного курсу медикаментозного лікування.
При традиційному лікуванні аденофлегмони на час клінічного одужання в крові мало місце незначне покращення клітинної та гуморальної ланок імунітету за рахунок підвищення загальної кількості Т-лімфоцитів, Т-хелперів та Ig G. Кількість Т-супресорів залишилась вірогідно високою. Показники хемілюмінесценції та ТБК-реагуючих продуктів знаходились на високому рівні, антиоксидантний потенціал організму залишався низьким. Гормональний статус практично не відрізнявся від дітей контрольної групи.
В ротовій рідині прослідковувалась тенденція до підвищення рівня S Ig A і бактерицидної активності лізоциму та покращення процесів ПОЛ. Однак кінцевий рівень МДА залишався високим, а його приріст в 1,3 рази перевищував показник здорових дітей. Незначно зростав антиоксидантний потенціал.
Використання запропонованого нами лікувального комплексу дозволило досягти на 6-7 добу нормалізації неспецифічних факторів захисту, стабілізувати окислювальний метаболізм і рівні гормонів.
Традиційне лікування гострого одонтогенного остеомієліту тіла нижньої щелепи обумовило незначне покращення до 6-7 доби показників імунітету в крові. На 12-13 добу загальна кількість Т-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів нормалізувалась, проте вірогідно зріс відсоток В-лімфоцитів і зменшилась кількість О-клітин, а рівні Ig M та G залишились низькими. Остаточна нормалізація всіх показників прослідковувалась лише при обстеженні через місяць, крім рівня Ig G, який так і залишився низьким.
Рівень S Ig A і бактерицидна активність лізоциму на 6-7 і 12-13 доби спостереження були низькими, а їх відносна нормалізація спостерігалась через місяць після оперативного втручання.
За 6-7 діб лікування відбулась незначна позитивна динаміка і біохімічних показників в крові, яка простежувалась до періоду клінічного одужання. Однак рівень ТБК-реагуючих продуктів залишився високим навіть через місяць після оперативного втручання.
В ротовій рідині спостерігалось більш повільне зниження активності процесів ВРО та підвищення факторів АОЗ, але їх середньостатистичні величини вірогідно різнилися від контрольних, навіть на 12-13 добу. Не дивлячись на відсутність клінічних проявів перенесеного запалення кістки нижньої щелепи, при обстеженні через місяць, рівні ТБК-реагуючих продуктів перевищували, а активність СОД і каталази були нижчими за показники контрольної групи дітей.
Динамічне дослідження рівнів гормонів дозволило встановити, що на період клінічного одужання відбувалась нормалізація секреції ТТГ і інсуліну. Рівень Т3 незначно зростав, а кортизолу знижався. Повне відновлення рівня Т3 мало місце лише через 2 тижні після виписки із стаціонару, чого не можна сказати про кортизол, показник якого залишався дещо підвищеним.
При комплексному лікуванні остеомієліту вже на 6-7 добу загальна кількість Т-лімфоцитів, Т-хелперів та рівень Ig A відповідали показникам у здорових дітей. До 12-13 доби відбувалась нормалізація інших складових частин імунітету, крім Ig G, стабілізація якого встановлена лише через місяць від моменту госпіталізації.
Клінічний перебіг захворювання супроводжувався відносною нормалізацією рівня S Ig A та бактерицидної активності лізоциму в ротовій рідині вже на 12-13 добу і майже абсолютною через місяць після оперативного втручання.
В крові прослідковувалось більш швидке становлення показників окислювального метаболізму, ніж при традиційному лікуванні, і при обстеженні хворих на час клінічного одужання залишились підвищеними лише показник світлосуми і рівень МДА після інкубації. Відновлення їх величин ми спостерігали через 2 тижні по виписці із стаціонару.
В ротовій рідині відбувалось поступове динамічне зниження вмісту продуктів ПОЛ та підвищення факторів АОЗ до 12-13 доби, а нормалізація їх середньостатистичних величин виявлена через місяць після оперативного втручання.
На 6-7 добу відбувалась стабілізація рівнів ТТГ, інсуліну, а на 12-13 - Т3 та кортизолу.
По завершенні традиційного лікування загострення ХПП в крові дітей спостерігалось незначне підвищення кількості Т-хелперів і рівня Ig G та зниження Т-супресорів, однак їх середньостатистичні значення залишилися вірогідно відмінними від показників контрольної групи дітей. Зберігався підвищеним показник СГЕ, рівень МДА після інкубації. Активність каталази незначно зростала. Рівні ТТГ і Т3 знижувались.
В ротовій рідині зріс рівень S Ig A, бактерицидна активність лізоциму була низька, світлосума підвищена, відсоток приросту МДА залишився на попередньому рівні, а активність каталази трохи підвищилась.
В паротидному секреті рівень S Ig A і активність лізоциму залишились вірогідно низькими (10,35±1,34 і 172,07±14,83 відповідно). Відмічено також незначне зниження активності процесів ПОЛ та покращення антиоксидантного потенціалу.
На час ліквідації явищ загострення у дітей, які отримували розроблений нами лікувальний комплекс, в крові визначалась нормалізація всіх показників клітинної і гуморальної ланок імунітету, крім рівня Ig G. Стабілізувались процеси ПОЛ, АОЗ та рівні гормонів.
В ротовій рідині спостерігалось значне підвищення рівня S Ig A і бактерицидної активності лізоциму та нормалізація показників окислювального метаболізму.
В секреті привушних залоз рівень S Ig A і активність лізоциму наближались до рівнів здорових дітей (13,89±1,20 і 201,48±15,41 відповідно). Не дивлячись на підвищення світлосуми і МДА після інкубації, активність СОД і каталази досягали показників здорових дітей.
Аналіз результатів протирецидивного лікування в групах порівняння дозволив встановити, що у хворих, які отримували запропонований комплекс, за більш короткий проміжок часу покращувались клітинний склад паротидного секрету, його реологічні властивості та функціональний стан привушних залоз.
Результати імунологічних і біохімічних досліджень крові, отримані після завершення традиційного протирецидивного лікування ХПП, виявили відновлення кількості Т-хелперів. Рівень Ig G був низьким. Відбувалась також нормалізація показника світлосуми, ТБК-реагуючих продуктів та активності каталази.
В ротовій рідині рівень S Ig A та активність лізоциму практично не змінювались. Залишилась вірогідно високою світлосума і зниженою активність каталази.
На цей час в паротидному секреті рівень S Ig A та бактерицидна активність лізоциму збереглися на попередньому рівні (12,86±1,29 і 170,66±15,68 відповідно). Поліпшувався процес ВРО, однак показник світлосуми, МДА після інкубації і його приріст залишилися вірогідно відмінними від контрольних величин, як і активність каталази.
Після проведення запропонованого нами протирецидивного лікування ХПП вдалося нормалізувати кількість циркулюючих в крові Т-хелперів, рівень Ig G та окислювальний метаболізм.
В ротовій рідині і паротидному секреті рівень S Ig A та активність лізоциму були близькими до норми (для паротидного секрету 14,88±1,22 і 218,69±18,16 відповідно), стабілізувались процеси ПОЛ та антиоксидантний потенціал в цих біологічних субстратах.
При вивченні клінічної ефективності від застосування традиційних протирецидивних заходів встановлено, що кількість загострень після першого року лікування скоротилось в 1,6 разів, а за 10 років в 3,8. В той час, коли при застосуванні запропонованого комплексу їх кількість протягом року зменшилась в 2,1 разів, за 10 - в 8,5.
Узагальнюючи результати досліджень ми дійшли висновку, що диференційоване застосування в комплексному лікуванні дітей з гострими запальними процесами щелепно-лицевої ділянки та хронічним паренхіматозним паротитом тималіну, біоантиоксидантів прямої дії і адаптогену дозволяє поліпшити їх перебіг за рахунок вираженого імунокорегуючого, мембраностабілізуючого та адаптаційного ефектів.
Клінічне спостереження дозволило встановити, що у хворих, які отримували патогенетичне лікування в більш короткі строки відбувалась нормалізація загального стану, ліквідація гострих явищ запалення, покращення мікробіологічної і цитологічної картин ранового ексудату, паротидного секрету та ЛІІ, що дозволило зменшити тривалість перебування хворих на лікарняному ліжку: при гострому гнійному лімфаденіті на 1,1, гострому гнійному лімфаденіті у дітей, які підлягли дії іонізуючого випромінювання на 1,3, аденофлегмоні на 1,4, остеомієліті на 3,2, загостренні ХПП на 1,6 ліжко-днів.
Загальний економічний ефект від використання запропонованих нами патогенетичних лікувальних комплексів склав 370,13 гривень за добу.