Патогенетичні механізми амбліопії (клініка, діагностика та лікування) - Автореферат

Проте не всі випадки зниження зору у хворих на амбліопію можна пояснити саме гальмуванням. Клініцисти дотепер розглядають амбліопію як функціональне зниження центрального зору, який внаслідок лікування має відновлюватись у 100% випадків, однак на практиці лікування пацієнтів з амбліопією не завжди є ефективним, про що свідчать результати досліджень ряду авторів (Венгер Л.В., 2000; Клюка И.В., 1972; Коломиец В.А. зі співавт., 2001, 2002; Никитина Е.С., 1998; Розенберг В.А., 1980; Parks M., 1997). Лікування хворого на амбліопію вважається завершеним, якщо пацієнт має нормальний стереоскопічний зір, але, як показали результати досліджень ряду авторів, навіть у разі досягнення нормальної гостроти зору амбліопічного ока стереозір відсутній у 56-68% випадків (Кащенко Т.П., 1978; Тарасцова М.М., 1971; Parks M., 1997). Предмет дослідження - функціональний стан центральних (Р) і периферичних (М) відділів ретино-кортикальних звязків обох очей, їх бінокулярна взаємодія у хворих на різні форми амбліопії; чинники, які впливають на порушення функції монокулярних центральних (Р) і периферичних (М) відділів ретино-кортикальних звязків і на їх бінокулярну взаємодію за різних видів амбліопії; чинники, які впливають на прогноз лікування. Запропоновано нову концепцію патогенезу амбліопії, згідно з якою амбліопії розглядаються як прояв патології зорового аналізатора, що викликана дисгенезом як сенсорної, так і моторної ланок Р-і М-відділів каналів ретино-кортикальних звязків через неадекватну зорову стимуляцію у період розвитку різних відділів сітківок обох очей (фовеального, макулярного, прамакулярного і периферичного) і їх представництв у межах однієї або обох півкуль мозку.Величина гіперметропії гірших за гостротою зору очей у хворих на анізометропічну амбліопію і гіперметропію і величина міопії гірших за гостротоюзору очей у хворих на анізометропічну амбліопію і міопію були в 3-5 разів більші за такі на парних, кращих за гостротою зору очах у цих хворих. У хворих з анізометропічною амбліопією і гіперметропічним астигматизмом величина астигматизму була в межах від 1,5 до 4,0 дптр., причому у (50,0 ± 15,8)% гірших за гостротою зору очей у хворих цієї групи сферичний компонент рефракції (гіперметропія) перебував у межах (0,5-1,0) дптр. У хворих з анізометропічною амбліопією і міопічним астигматизмом величина астигматизму коливалась у межах (2,0 - 6,0) дптр., причому сферичний компонент (міопія) у (50,0±12,9 гірших за гостротою зору очей у цих хворих був у межах (1,0-2,0) дптр. Амбліопія високого ступеня мала місце у хворих на монолатеральну косоокість, причому особливо часто вона відзначалася за наявності нецентральної монокулярної зорової фіксації ока, що косить, в підгрупах дітей з амбліопією і мікротропією, з анізометропічною амбліопією і з амбліопією змішаного генезу. У бінокулярному полі зору слід виділити три зони: центральну (від 0 до 5 град.), яка забезпечується роботою макул сітківок обох очей; прамакулярну (від 5 до 15 град.), повязану з роботою парамакулярних ділянок сітківок обох очей; периферичну (від 15 град. і більш периферично), що відбиває роботу периферичних ділянок сітківок обох очей (Adler F.H.,1959).Проблема лікування амбліопії у дітей має медико-соціальне значення, оскільки зниження зорових функцій внаслідок амбліопії ускладнює навчання дитини в школі і є чинником, що обмежує вибір професії у працездатному віці. Недостатність даних про стан і рівень порушень функції ретино-кортикальних (Р і М) каналів обох очей і їх взаємодію за наявності амбліопії різного генезу, а також традиційних методів діагностики, що досліджують здебільш функції амбліопічного ока, утруднює вибір раціонального лікування та можливість прогнозу його ефективності. Вперше встановлено, що хворі з однорідних за етіологією груп амбліопії (рефракційна, анізометропічна, дисбінокулярна) в межах своєї групи відрізняються за функціональним станом центральних і периферичних відділів Р-і М-каналів ретино-кортикальних звязків кожного ока, так і за їх бінокулярною взаємодією. б) моторна (тип ІІ) характеризується зниженням часу максимальної мезопічної гостроти зору амбліопічного ока на 15% і більш проти вікової норми; відсутністю фовеального і макулярного стереозору і поділяється на тип ІІА за центральної фіксації амбліопічного ока і тип ІІБ за нецентральної фіксації амбліопічного ока, а при меншої виразності порушень стану М-каналу амбліопічного ока - тип II в; Розроблена нова класифікація амбліопії у дітей, в основу якої покладений ступінь порушення функції Р - і М - ретино-кортикальних каналів обох очей і їх взаємодії, яка дозволила розробити нові способи лікування (спосіб лікування амбліопії; спосіб тренування бінокулярного і стереоскопічного зору; спосіб електростимуляції мязів очей) і здійснити раціональний вибір процедур, специфічних для кожного виду амбліопії, які впливають на одночасне відновлення усіх порушених функцій Р-і М-каналів.

Основний зміст роботи

1. Амбліопія - одна з поширених причин зниження зору і виникнення розладів бінокулярного зору у дітей (2-6%). Проблема лікування амбліопії у дітей має медико-соціальне значення, оскільки зниження зорових функцій внаслідок амбліопії ускладнює навчання дитини в школі і є чинником, що обмежує вибір професії у працездатному віці. Недостатність даних про стан і рівень порушень функції ретино-кортикальних (Р і М) каналів обох очей і їх взаємодію за наявності амбліопії різного генезу, а також традиційних методів діагностики, що досліджують здебільш функції амбліопічного ока, утруднює вибір раціонального лікування та можливість прогнозу його ефективності.

2. Вперше встановлено, що хворі з однорідних за етіологією груп амбліопії (рефракційна, анізометропічна, дисбінокулярна) в межах своєї групи відрізняються за функціональним станом центральних і периферичних відділів Р- і М-каналів ретино-кортикальних звязків кожного ока, так і за їх бінокулярною взаємодією.

3. Вперше показано відмінності в стані керування окоруховим апаратом очей при різних видах амбліопії, що підтверджується даними стереозору і електроенцефалограми (відхилення від нормальної реакції на функціональні навантаження в моно- і бінокулярному режимі): а) при рефракційній амбліопії це зниженням фовеального стереозору, при збереженні нормальної реакції електроенцефалограми на навантаження у бінокулярному режимі і порушення її у монокулярному режимі у 52% хворих;

б) при анізометропічніййпічну амбліопії - відсутність фовеального стереозору, зниження макулярного стереозору у 40%, порушення реакції електроенцефалограми на навантаження в монокулярному і бінокулярному режимах у 50% хворих;

в) при дисбінокулярній амбліопії - відсутність фовеального і макулярного стереозору у всіх дітей, порушення реакції електроенцефалограми в монокулярному і бінокулярному режимах у 84,4% хворих.

4. Для діагностики типу амбліопії розроблено комплексну оцінку функцій ретино-кортикальних Р - і М - каналів амбліопічного і домінантного очей, їх взаємодії за якою слід розрізняти три типи амбліопії (сенсорна, моторна, змішана). В кожному запропонованому типі амбліопії виділено підгрупи: а) сенсорна (тип I) характеризуэться наявністю порогу фовеального стереозору, що відрізняється від норми на 30% і більш; наявністю макулярного стерео зору; анізометропія між очами менш як 2,0 дптр.- тип I а, понад 2,0 дптр.- тип I б;

б) моторна (тип ІІ) характеризується зниженням часу максимальної мезопічної гостроти зору амбліопічного ока на 15% і більш проти вікової норми; відсутністю фовеального і макулярного стереозору і поділяється на тип ІІА за центральної фіксації амбліопічного ока і тип ІІБ за нецентральної фіксації амбліопічного ока, а при меншої виразності порушень стану М-каналу амбліопічного ока - тип II в;

в) для змішаної форми (тип III) характерна відсутність фовеального стереозору, зниження макулярного стереозору (підвищення порогу на 100% і більш) проти норми і поділяється на тип III а при анізометропії між очами менш як 2,0 дптр. і тип III б . - при анізометропії понад 2,0 дптр

5. Розроблено метод дослідження взаємодії очей у полі бінокулярного зору на підставі роздільної оцінки взаємодії Р- і М-каналів обох очей в просторі бінокулярного поля зору, що дозволяє виявити рівень порушень (сітківка, підкірка, кора).

6. Розроблена нова класифікація амбліопії у дітей, в основу якої покладений ступінь порушення функції Р - і М - ретино-кортикальних каналів обох очей і їх взаємодії, яка дозволила розробити нові способи лікування (спосіб лікування амбліопії; спосіб тренування бінокулярного і стереоскопічного зору; спосіб електростимуляції мязів очей) і здійснити раціональний вибір процедур, специфічних для кожного виду амбліопії, які впливають на одночасне відновлення усіх порушених функцій Р- і М-каналів.

7. Запропоновано метод фотохромостимуляції, що вперше дозволив вибірково вплинути на Р-канал ретино-кортикальних звязків, та підвищити гостроту зору на 0,6 при рефракційній і на 0,33 при анізометропічній амбліопії і на 0,2 при дисбінокулярній амбліопії з центральною фіксацією, та може бути застосованим як самостійний метод лікування при цих видах амбліопії.

8. Розроблений метод фотостимуляції напівполів сітківок дозволив усунути порушення функції М-каналу ретино-кортикальних звязків у хворих на анізометропічну і дисбінокулярну амбліопію з нецентральною фіксацією - підвищити гостроту зору на 0,2-0,3. Доведено, що метод може бути застосованим як самостійний в лікуванні хворих на анізометропічну і дисбінокулярну амбліопію.

9. Запропонований метод диференційованої електростимуляції посиленого і слабкого мязу амбліопічного ока в різних частотних режимах дозволив зменшити кут косоокості (на 4-8 дптр.) у 64% хворих.

10. За допомогою розробленого способу тренування стереоскопічного і бінокулярного зору вперше стало можливим одночасне відновлення гостроти зору, кольоровідчуття, бінокулярного зору і стереозору (вплив на монокулярны Р - і М- канали, а також на їх взаємодію) у 28 % хворих з II типом амбліопії і у 87,6 % - з III типом.

11. Вперше визначено функціональні прогностичні критерії лікування амбліопії із застосуванням розроблених логістичних моделей на підставі даних кількох чинників, зокрема, для підвищення гостроти зору амбліопічного ока (величини лабільності зорового нерва обох очей; порога фовеального і макулярного стерео зору), а також для зменшення кута косоокості (вихідні величини амплітуди фузії на синоптофорі; характер бінокулярної взаємодії у полі бінокулярного зору).

12. Розроблена схема диференційованого лікування різних видів амбліопії дозволила: скоротити терміни виліковування амбліопії та відновити гостроту зору до нормальних середньовікових величин у 100%, а фовеальний стереозір - у 93,2% хворих з амбліопією I типу; підвищити гостроту зору амбліопічного ока на 0,39 у 75%, нормалізувати поле бінокулярної взаємодії у 51,5 %; відновити бінокулярний зір у 40%, а макулярний стереозір - у 33,6% хворих з амбліопією II типу; підвищити гостроту зору амбліопічного ока до 0,85-1,0 у 30%, відновити бінокулярний зір у 90,5%, а стереоскопічний - у 82,6 % хворих з III типом амбліопії|.

13. Проведені дослідження з використанням сучасних відомих та розроблених методів діагностики дозволили підвищити якість діагностики та виявити деякі патогенетичні механізми амбліопії, зокрема, визначити залежність розвитку той або іншої форми від відділу (фовеального, макулярного, парамакулярного, периферичного) і ступеня порушень функції ретино-кортикальних Р- і М - каналів обох очей і їх бінокулярної взаємодії. Отримані нові знання про рівень залучення Р- і М - каналів при різних формах амбліопії. Розроблений новий підхід до діагностики дозволив диференційовано підійти до лікування і підвищити ефективність лікування амбліопії на 23,3%.

1. Боброва Н.Ф., Бойчук И.М. Особенности восстановления бинокулярного зрения у детей с монокулярной и посттравматической афакией корригированной интраокулярными линзами // Офтальмол. журн. - 1991. - №3 - С. 129-132 (автором проведена перевірка зорових функцій до і після лікування, проведений аналіз результатів статистичної обробки клінічних даних).

2. Бойчук И.М. Состояние стереовосприятия как индикатор нарушений в аккомодационно-конвергенционном аппарате глаз // Офтальмол. журн. - 1992. - №5-6. - С. 260-262.

3. Бойчук И.М. Прогнозирование эффективности ортоптического лечения детей с врожденным и приобретенным косоглазием по состоянию глубинного зрения // Офтальмол. журн. - 1993. - №4. - С. 209-211.

4. Бойчук И.М., Пономарчук В.С., Храменко Н.И. Особенности центрального и периферического зрения у детей с амблиопией различного генеза // Офтальмол. журн. - 1994. - №5. - С. 257-261 (автором проведено формулювання мети і плану дослідження, набір матеріалу, аналіз і статистична обробка даних, оцінка результатів дослідження).

5. Бойчук И.М. Сравнительная характеристика функционального состояния фиксирующего и амблиопичного глаза при амблиопии с косоглазием // Офтальмол. журн. - 1998. - №3. - С. 204-209.

6. Бойчук И.М., Македон С.В., Ушан Е.В. Применение комплекса стереотестов для выявления нарушений и тренировки стереозрения // Офтальмол. журн. - 2000. - №2. - С. 9-11 (автором проведено формулювання мети і плану дослідження, розробка комплекса тестів, набір матеріалу, аналіз і статистична обробка даних, оцінка результатів дослідження).

7. Бойчук И.М.. Значение электроэнцефалографии для определения бинокулярного взаимодействия глаз при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии // Офтальмол. журн. - 2001. - №4 - С. 18-22.

8. Бойчук И.М. Центральное и периферическое бинокулярное зрение у детей с анизометропической и дисбинокулярной амблиопией // Офтальмол. журн. - 2001. - №5. - С. 34-37.

9. Бойчук І.М. Прогностичні критерії поліпшення зору і зменшення девіації у лікуванні дітей із дисбінокулярною амбліопією // Досягнення біології та медицини. - 2003 - № 2 - С.17-20.

10. Бойчук И.М., Серебрина Т.М. Традиционная и дифференцированная электростимуляция глазных мышц при амблипии // Офтальмол.журн. - 2003. - №3 - С. 19-22 (автором проведено формулювання мети і плану дослідження, набір матеріалу, аналіз і статистична обробка даних, оцінка результатів дослідження).

11. Бойчук И.М., Серебрина Т.М. Результаты лечения дисбинокулярной амблиопии электростимуляцией глазных мышц // Офтальмол. журн. - 2003. - №4. - С. 12-15 (автором проведена організація лікувального процесу, проведений аналіз результатів).

12. Бойчук И.М., Бушуева Н.Н, Соловьева Л.Н. Результаты лечения детей с дисбинокулярной амблиопией с применением комплекса стереограмм // Офтальмол. журн. - 2003. - №5. - С. 44-46 (автором проведено формування мети, організація лікувального процесу, відбір хворих для дослідження, оцінка клінічного стану до і після лікування).

13. Бойчук І.М. Особливості зорових функцій у дітей з рефракційною та анізометропічною амбліопією // Одеський медичний журнал. - 2003. - № 6 (80). - С.50-54

14. Бойчук И.М Результаты лечения амблиопии у детей с нецентральной фиксацией с применением стимуляции полуполей сетчаки // Вісник морфології. - 2003. - №2. - С. 339-341.

15. Бойчук И.М. Влияние исходных зрительных функций на результат лечения детей с анизометропической амблиопией // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Київ - Луганськ - Харків. - 2003. - 4 (50). - С. 349-353.

16. Бойчук И.М. Взаимосвязь состояния зрительных монокулярных и бинокулярных функций при амблиопии // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Київ - Луганськ - Харків. - 2003. - №5 (51). - С. 269-276.

17. Бойчук И.М Взаимосвязь зрительных бинокулярных и монокулярных функций при анизометропической амблиопии // Клінічна та експериментальна патологія. - 2004. - Т. ІІІ. - № 2. - Ч. 2 - С. 493-496.

18. Бойчук И.М. Особенности нарушений ретинокортикальных связей обоих глаз при амблиопиях различного генеза. // Офтальмол.журн. - 2005. - №6. - С 40-46.

19. Пат. №59104 А Україна, А 61 F 9/00. Спосіб стимуляції окорухових мязів / Бойчук І.М., Серебріна Т.М. Офіційний бюлетень „Промислова власність".- 2003. - №8. - С. 4.40. Особисто автором запропонована ідея використання інших параметрів стимуляції, що дозволяє зменшити або усунути кут горизонтальної або вертикальної косоокості.

20. Пат. № 59105 А України, А 61 F 9/00. Спосіб лікування порушень бінокулярного та стереоскопічного зору / Бойчук І.М., Македон С.В., Ушан О.В.Офіційний бюлетень "Промислова власність".- 2003. - №8. - С. 4.41. Особисто автором запропонована ідея можливості за допомогою компютерної програми відновлення водночас сенсорних (злиття зображень під час переміщення по горизонталі) та моторних (утримання стереозображення під час переміщення стереопари в різних напрямках зору) порушень бінокулярного зору в різних напрямках поля зору.

21. Пат. №59106 України, А 61 F 9/00.Спосіб діагностики бінокулярного поля зору / Бойчук І.М. Офіційний бюлетень "Промислова власність". - 2003. - №8. - С. 4.41. Особисто автором проведено теоретичне обґрунтування можливості виявити водночас сенсорні та моторні порушення в центральному і периферичному бінокулярному полі зору, що надає можливість проводити цілеспрямоване лікування індивідуально в кожному випадку.

22. Патент №7427 України, А 61 F 9/00. Спосіб лікування амбліопії / Бойчук І.М. Офіційний бюлетень „Промислова власність".- 2005. - №6. - С. 5.31. Особисто автором проведено теоретичне обґрунтування можливості стимуляції половин сітківки для відповідної стимуляції половини зорового аналізатору, яка при амбліопії має дефіцит надходження зорової інформації.

23. Бойчук И.М. Значение стереовосприятия для прогноза лечения амблиопии.// Тези доп. міжнар. симпозіуму "Мікрохірургія ока. Вплив підвищених доз радіації на орган зору" (4-5 липня 1994 р). - Київ, 1994. - С. 169-170.

24. Boychuk I.M. Peculiarities of functional state of retina in children with Amblyopia and Myopic Refraction. // Proceedings of the Vth International Conference on Myopia (June 22-24 1994). - Toronto, 1994. - Р. 223-226.

25. Boychuk I.M. Functional state of retina in children with Amblyopia. // Transactions 8th International Orthoptic Congress (8-11 October, 1995). - Kyoto, Japan, 1995. - P. 309.

26. Boychuk I.M. Distinctive functional differences in Amblyopia of different kindes // Final Program and Abstract Book: XI Congress of the SOE Hungary (June 1-5, 1997). - Budapest, 1997.- P.349.

27. Boychuk I.M. Functional state of fixating and amblyopic eye in children with strabismic and non strabismic amblyopia.// Ophthalmic Research: EVER (Oct.7-10, 1998). - Palma-de-Malorca, Spain, 1998. - P. 370.

28. Boychuk I.M. Colour vision by anomaloskope in children with refractive ambliopia // XXVIII International Congress of Ophthalmology: Book of Abstract. - Amsterdam, 1998. - P. 166.

29. Boychuk I.M. Functional state of retina and optic nerve in children with anizometropic amblyopia and results of treatment // XXVIII International Congress of Ophthalmology: Book of Abstract. - Amsterdam, 1998. - P. 177.

30. Бойчук И.М. Особенности функционального состояния сетчатки, зрительного нерва и электроэнцефалографии у детей с амблиопией и косоглазием // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы научно-практ. конференции, посвященной 90 летию больницы им. проф. Л.Л. Гиршмана. - Харьков, 1998. - C.89-90.

31. Бойчук И.М. Сенсорные взаимодействия между глазами при дисбинокулярной амблиопии // Тези II Українсько-Польської конференції з офтальмології (17-18 вересня 1999 р.). - Київ, 1999 - С. 60-61.

32. Boychuk I., Kovaliova O., Moroz V. Eye interactions in strabismic and nonstrabismic amblyopia // Transactions 25th Meeting ESA (September 26-29, 1999). -Jerusalem, Israel, 1999. - P.15-20.

33. Бойчук И.М., Храменко Н.И. Результаты лечения амблиопии у детей с помощью цветных фильтров // Тези доп. наукової конференії офтальмологів, присвяченої 125-річчю з дня нарождення акад. В.П. Філатова (18-19 травня 2000 р.). - Одесса, 2000. - С. 58-59.

34. Boychuk I., Moroz V. Peculiarities of EEG in children with strabismic and nonstrabismic amblyopia // VIITH National Congress on Ophthalmology: Current problems in Ophthalmology (28-30 September, 2000). - Sofia, Bulgaria, 2000. - Р. 175.

35. Бойчук И.М., Прянишникова Т.М. Результаты лечения дисбинокулярной амблиопии с применением электростимуляции глазодвигательных мышц // I Конференція дитячих офтальмологів України: Тези та лекції (5-6 жовтня 2000 р.). - Ялта, 2000. - С. 40-41.

36. Boychuk I.M., Serebrina T.M. Results of electrostimulation of extraocular muscles in the treatment of children with strabismic amblyopia // Trasactions 27th Meeting Europian Strabismological Association (June 2001)/ - Florence, Italy, 2001. - Р. 319.

37. Boychuk I.M. Macular and extramacular binocular vision in children with amblyopia // Ophthalmic Research: EVER (October 10-13, 2001)/ - Alicante, Spain, 2001. - Р. 18.

38. Бойчук И.М., Бушуева Н.Н. Результаты применения комплекса стереограмм для лечения детей с дисбинокулярной амблиопией // Тези X з?їзду офтальмологів України (28-30 травня 2002 р.). - Одеса, Україна, 2002 - С. 278.

39. Boychuk I. Prognostic factors of visual improvement in children with strabismic amblyopia // Oculomotilitas and varia: Programme and Transactions Vth Symposium on pediatric ophthalmology (23-24 May, 2002). - Litomysl, 2002. - Р.57-59.

40. Boychuk I.M. Prediction of visual outcome in children with amblyopia in dependence of initial monocular and binocular functions // Ophthalmic Research: EVER (October 2-5, 2002). - Alicante, Spain, 2002 - Р.45.

41. Боброва Н.Ф., Бойчук И.М., Романова Т.В., Хмарук А.Н. Результаты восстановления зрения при врожденной катаракте // III Симпозіум з катарактальної та рефракційної хірургії: Тези IV Українсько-Польської конференції з офтальмології. - Київ, 2003. - С. 58-59.

42. Бойчук И.М Прогностические критерии улучшения зрения и уменьшения девиации при лечении детей с дисбинокулярной амблиопией // II Конференція дитячих офтальмологів України "Сучасні технології діагностики та лікування очної патології у дітей". - Видавництво "КВЦ", 2003. - С. 44-45.

43. Boychuk I.M. Prediction of visual outcome after treatment in children with amblyopia in dependence of initial monocular and binocular functions // 28th European Strabismological Association Meeting: Transactions (June 19-21, 2003). - Bergen, Norway, 2004. - P.315-318.

44. Boychuk I.M. Does central and peripheral stereopsis reflect different degree of binocular interaction in amblyopia? // International Neuro-Ophthalmology Society: XV Meeting (July 18-22, 2004). - Geneva, Switzerland, 2004.- P.1-128 (54).

45. Boychuk I.M. Interrelationship of binocular and monocular functions in anisometropic amblyopia // 29th Meeting of the European Strabismological Association, (June 1- 4, 2004), Izmir, 2005. - P. 227-229.