Патогенетичні механізми і терапевтичні аспекти дисфункції ендотелію при аритміях у хворих хронічною ішемічною хворобою серця в поєднанні з супутньою патологією - Автореферат

Найбільш несприятливо порушення серцевого ритму протікають у хворих хронічною ішемічною хворобою серця із супутнім цукровим діабетом, коли в більшості випадків вони мають серйозне прогностичне значення, супроводжуються вираженими розладами гемодинаміки й, як правило, вимагають призначення антиаритмічних препаратів. Як відомо, важливе значення в розвитку хронічної ішемічної хвороби серця (ХІХС) має ендотеліальна дисфункція, один з найбільш важливих етапів атєрогенеза в коронарних судинах. З урахуванням сучасних даних про роль ендотеліальної дисфункції в розвитку різних форм ІХС у хворих із супутніми соматичними захворюваннями можна відзначити, що вивчення особливостей впливу антиаритмічних засобів і препаратів, які не володіють електрофізіологічними властивостями, має важливе значення для розуміння тонких патологічних механізмів розвитку порушень ритму у хворих ІХС з супутніми захворюванням та оптимізації їхнього лікування. Оцінити вплив метаболічних порушень на розвиток ендотеліальної дисфункції при порушеннях серцевого ритму у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця із супутніми ЦДІІ, ХНЗЛ та аритміями. З урахуванням отриманих даних розробити оптимальні програми лікування ендотеліальної дисфункції у хворих хронічною ішемічною хворобою серця із супутніми аритміями в сполученні із соматичною патологією.При аналізі рівня ендотеліну у хворих ІХС і ЦДІІ залежно від виду порушень ритму було встановлено, що у хворих з ШЕ та пароксизмальною формою МА він був вірогідно вище, ніж у хворих із суправентрикулярною екстрасистолією - 6,58±0,34 нг/л (р10,05). При дослідженні рівня катехоламінів в групах хворих ІХС і ЦДІІ з аритміями і без них було встановлено, що у хворих з порушеннями серцевого ритму, особливо з пароксизмальною формою МА, і, в меншій мірі ШЕ, визначається статистично достовірне збільшення в крові рівнів адреналіну - 7,19±0,49 нмоль/л (р<0,05) і норадреналіну - 46,51±3,14 нмоль/л (р<0,05) (у хворих з пароксизмальною МА) і збільшення рівня адреналіну - 5,71±0,47 нмоль/л (р<0,05) (у хворих з ШЕ) у порівняні з контрольною групою, де рівень адреналіну був 3,27±0,23 нмоль/л, а норадреналіну - 30,10±1,98 нмоль/л. Найбільш виражена гіпертригліцерідємія була в групі хворих з ШЕ - 3,12±0,07 ммоль/л, що вірогідно вище, ніж в контрольній групі - 1,29±0,08 (р<0,05), в групі хворих ІХС і ЦДІІ без порушень ритму серця - 2,79±0,09 ммоль/л (р1<0,05), у пацієнтів із СЕ - 2,86±0,10 ммоль/л (р2<0,05), у хворих з МА, як пароксизмальною - 2,81±0,05 (р3<0,05), так і постійною - 2,79±0,14 ммоль/л (р4<0,05) формами. Хворі були розділені на 5 груп: 1-я 11 хворих ІХС і ЦДІІ без супутніх порушень ритму; 2-я - 12 хворих із суправентрикулярною екстрасистолією; 3-я 12 хворих з шлунковою екстрасистолією; 4-я група - 11 хворих з пароксизмальною формою МА і 5-я група - 10 хворих з постійною формою МА. В 1-ій групі динаміка показника була такою: 1984,3±9,82 дин/с/см-5 до лікування і 1701,8± 101,4 дин/с/см-5 після лікування (р<0,05), в 2-йі - 2004,5±111,7 дин/с/см-5 до лікування і 1689,3±120,6 дин/с/см-5 після лікування, в 3-ій - 1997,2±187,94 дин/с/см-5 і 1791,4±121,3 дин/с/см-5 після лікування, в 4-ій з 1864,9±102,4 дин/с/см-5 до лікування і 1692,3±110,5 дин/с/см-5 після лікування (р<0,05) і в 5-ій групі 1987,6±89,6 дин/с/см-5 до лікування і 1729,7±91,7 дин/с/см-5 після лікування (р<0,05).Розвиток порушень серцевого ритму у хворих ІХС і ЦДІІ супроводжується підвищенням рівня ендотеліна-1, ангіотензіна-II, активацією сімпато-адреналової системи, зниженням рівня ЦГМФ, що створюють умови для хронізації аритмій. Порушення ритму серця у хворих ІХС і ЦДІІ протікають на фоні гіперглікемії, збільшення рівня ІРІ й ВЖК. Лікування ловастатином хворих ІХС і ЦДІІ й аритміями супроводжується позитивними зрушеннями в ліпідному спектрі крові, зниженням рівня ЕТ-1 і збільшенням ЦГМФ. Терапія періндопрілом супроводжується зниженням активності системи RAAS, симпато-адреналової системи, зниженням плазменного рівня ЕТ-1 і збільшенням ЦГМФ. Лікування препаратом сприяє зменшенню СЕ й ШЕ, зменшенню пароксизмів МА.

Основний зміст роботи

1. Розвиток порушень серцевого ритму у хворих ІХС і ЦДІІ супроводжується підвищенням рівня ендотеліна-1, ангіотензіна-II, активацією сімпато-адреналової системи, зниженням рівня ЦГМФ, що створюють умови для хронізації аритмій.

2. У хворих ІХС і ЦДІІ із супутніми аритміями характерним є наявність діабетичної дисліпідемії: збільшення рівня загального холестерину, гіпертриглицерідемії, збільшення рівнів ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ і зниженням ХС ЛПВЩ. Порушення ліпідного обміну найбільш виражені у хворих з ШЕ і пароксизмальною формою МА.

3. Порушення ритму серця у хворих ІХС і ЦДІІ протікають на фоні гіперглікемії, збільшення рівня ІРІ й ВЖК. Висока концентрація ВЖК сприяє розвитку інсулінорезистентності і створює передумови для становлення ендотеліальної дисфункції.

4. Лікування ловастатином хворих ІХС і ЦДІІ й аритміями супроводжується позитивними зрушеннями в ліпідному спектрі крові, зниженням рівня ЕТ-1 і збільшенням ЦГМФ. Препарат не впливає на систему RAAS, рівень катехоламінів. Ловастатін сприяє зменшенню числа ШЕ, СЕ і не впливає на перебіг МА. Препарат не впливає суттєво на показники кардіогемодинаміки, знижує число ангінозних нападів, потребу в нітрогліцерині.

5. Терапія періндопрілом супроводжується зниженням активності системи RAAS, симпато-адреналової системи, зниженням плазменного рівня ЕТ-1 і збільшенням ЦГМФ. Лікування препаратом сприяє зменшенню СЕ й ШЕ, зменшенню пароксизмів МА. Не відзначено негативного впливу періндоприла на показники вуглеводного і ліпідного обміну.

6. Лікування триметазідином хворих ІХС і ЦДІІ із супутніми аритміями супроводжується зменшенням виразності ішемії міокарда, зменшенням числа СЕ і ШЕ. Препарат не впливає негативно на показники вуглеводного, ліпідного обміну, стан системи RAAS, рівень ЕТ-1, ЦГМФ, ІРІ.

7. Під впливом лікування карведілолом відзначається істотне зменшення СЕ і ШЕ. Препарат викликає позитивні зрушення в ліпідному спектрі крові, знижує активність реніну плазми, рівень ANGII й ЕТ-1. Карведілол збільшує ФВ і знижує ОПСС.

8. Лікування шлункової екстрасистолії у хворих ХНЗЛ доцільно проводити з використанням антиаритмічних препаратів та АУФОК. Комбіноване лікування супроводжується вираженим антиаритмічним ефектом, зниженням рівня ЕТ-1, МДА, збільшенням ЦГМФ.

Практичні рекомендації

1. При обстеженні хворих ІХС і ЦДІІ із супутніми аритміями доцільно визначати плазменний рівень ЕТ-1, ANGII, адреналін і норадреналіна, ЦГМФ, показники вуглеводного і ліпідного обміну, що сприятиме покращеню діагностики або ранньої діагностики.

2. Виявлення порушень ліпідного обміну у хворих з порушеннями серцевого ритму потребує призначення гіполіпідемічних препаратів із групи статинів.

3. Інгібітор АПФ періндопріл показаний для лікування хворих ІХС і ЦДІІ при супутніх аритміях. Важливий показник ефективності препарату - зниження виразності ендотеліальної дисфункції, поліпшення кардіогемодинамічних показників, зменшення частоти порушень серцевого ритму: СЕ, ШЕ, пароксизмальної форми МА.

4. Для лікування хворих ІХС і ЦДІІ із супутніми ПСР доцільно призначати триметазідин. Препарат зменшує виразність ішемії міокарда, що сприяє зниженню числа ШЕ й СЕ.

5. Призначення карведілола необхідно для лікування ПСР у хворих ІХС і ЦДІІ. Виразний антіаритмичний ефект препарату супроводжується зменшенням виразності ендотеліальної дисфункції, поліпшенням показників кардіогемодинаміки.

6. Для лікування шлуночкової екстрасистолії у хворих ХНЗЛ доцільно використовувати етмозін та АУФОК. Таке комбіноване лікування супроводжується, поряд з антиаритмічною дією, поліпшенням функції ендотелія, зниженням інтенсивності ПОЛ.

1. Латогуз С.И. Клинические и метаболические эффекты комбинированной противоаритмической терапии экстрасистолии у больных ХИБС ритмонормом и АУФОК // Врачебная практика. - 2003. - № 4. - С. 69-72.

2. Кучеренко О.Д., Латогуз С.И. Мерцательная аритмия: особенности медикаментозной и немедикаментозной терапии // Врачебная практика. - 2004. - № 4. - С. 36-40.

3. Латогуз С.И. Особенности нарушений липидного и углеводного обмена при сердечных аритмиях у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом // Врачебная практика. - 2005. - № 5. - С. 44-50.

4. Латогуз С.И. Патогенетические механизмы дисфункции эндотелия при нарушениях ритма у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом // Медицина сегодня и завтра. - 2005. - № 2. - С. 78-82.

5. Латогуз С.И. Современные механизмы развития эндотелиальной дисфункции при нарушениях ритма у больных хронической ишемической болезнью сердца // Медицина сегодня и завтра. - 2005. - № 3. - С. 52-60.

6. Латогуз С.И. Особенности лечения мерцательной аритмии у больных ишемической болезнью сердца // “Медицина третьего тысячелетия” - Межвузовская конференция молодых ученных. Сборник тезисов. - Харьков. - 2003. - С. 63.

7. Латогуз С.И. Клинические и метаболические эффекты комбинированной терапии экстрасистолии у больных ХИБС ритмонормом и АУФОК // Медицина - здоровья XXI столетия. IV международная конференция студентов и молодых ученных. Сборник тезисов. - Днепропетровск. - 2003. - С. 62-63.

8. Латогуз С.И., Аладышева Е.И. Клинические и метаболические эффекты противоаритмического лечения амиодароном экстрасистолии у больных хронической ишемической болезнью сердца // 7 международный медицинский конгресс студентов и молодых ученных, посвященный 150-летию со дня рождения И.Я. Горбачевского.Тезисы научных докладов. - Тернополь. - 2004. - С. 21.

9. Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Латогуз С.И. Влияние антиаритмической терапии на течение фибрилляции предсердий у больных сахарным диабетом // Новые технологии в диагностике и лечении внутренних болезней. Материалы Всеукраинской научно-практической конференции. Сборник тезисов. - Харьков. - 2004. - С. 81.

10. Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Латогуз С.И., Телегина Н.Д. Особенности гиполипидемической терапии у больных ишемической болезнью сердца и инсулиннезависимым сахарным диабетом // От фундаментальных исследований до прогресса в медицине. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию Харьковского государственного медицинского университета. Тезисы докладов. - Харьков. - 2005. - С. 102-103.

11. Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Латогуз С.И., Телегина Н.Д. Влияние амиодарона на течение мерцательной аритмии у больных сахарным диабетом // От фундаментальных исследований до прогресса в медицине. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию Харьковского государственного медицинского университета. Тезисы докладов. - Харьков. - 2005. - С. 103-104.

12. Беловол А.Н., Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Латогуз С.И., Телегина Н.Д.. Гипергомоцистеинемия и развитие ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом // От фундаментальных исследований до прогресса в медицине. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию Харьковского государственного медицинского университета. Тезисы докладов. - Харьков. - 2005. - С. 82.

13. Беловол А.Н., Латогуз И.К., Кучеренко О.Д., Латогуз С.И., Телегина Н.Д.. Особенности антиагрегационного эффекта клопидогреля у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом // От фундаментальных исследований до прогресса в медицине. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию Харьковского государственного медицинского университета. Тезисы докладов. - Харьков. - 2005. - С. 82-83.

14. Кучеренко О.Д., Латогуз И.К., Телегина Н.Д., Котовщикова Н.Н., Зайченко О.Е., Латогуз С.И. Эффективность амиодарона и пропафенона при лечении мерцательной аритмии у больных сахарным диабетом // Терапевтические чтения: алгоритмы современной диагностики и лечения внутренних болезней, посвященная памяти акад. Л.Т. Малой. Материалы научно-практической конференции. Сборник тезисов.- Харьков. - 2005. - С. 132.

15. Latoguz S.I. Features of treatment ciliary arrhythmia at patients with ischemic heart disease // “3rd Leiden the international medical students congress”. Abstract Book. - Netherlands, Leiden. - 2003. - Р. 84.

16. Latoguz S.I. Clinical and metabolic effects combined antiarrhythmic therapies extrasystole at patients with ischemic heart disease rhytmonorm and autotransfusion by ultraviolet of irradiated blood // “15th European students medical conference”. Abstract Book. - Germany, Berlin. - 2004. - Р. 44-45.