Аналіз частоти та клінічних, імунологічних і морфологічних особливостей перебігу анемії у хворих з целіакією. Визначення генетичної схильності до целіакії. Причини розвитку дефіцитної анемії у дітей та комплексний підхід до її лікування і реабілітації.
Аннотация к работе
За даними Світової організації гастроентерологів, анемія є однією з найчастіших клінічних ознак глютенової ентеропатії і при атиповому її перебігу може бути єдиним клінічним проявом (M. Існують різні думки стосовно основного механізму розвитку анемії у хворих на целіакію. Якщо у дорослих на підставі багатьох досліджень доведено, що в основі розвитку анемії при целіакії лежить як дефіцит заліза, так і дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В12, то у дітей, хворих на целіакію, механізм розвитку анемії дотепер залишається недостатньо вивченим (A. Проведені окремі дослідження у дітей з целіакією вказують на звязок розвитку анемії із порушенням білкового обміну (З. Є. Не дивлячись на чисельні дослідження, присвячені вивченню механізмів розвитку, діагностики і лікування дефіцитної анемії, дотепер недостатня увага приділяється особливостям перебігу і лікуванню дефіцитної анемії у дітей з целіакією.Вивчення ефективності комплексного методу лікування анемії проведено у 35 із 57 хворих, в яких у результаті дослідження були виявлені лабораторні ознаки анемії І та ІІ ступеня важкості. Для встановлення механізму формування анемії у дітей, хворих на целіакію, досліджували: 1) гематологічні показники - рівні гемоглобіну, еритроцитів, кольорового показника (КП), середнього вмісту гемоглобіну в одному еритроциті (MCH), середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (MCHC), середнього обєму еритроцитів (MCV), які визначали за допомогою автоматичного аналізатора крові Sysmex KX - 21 (Японія) та реактивів Diagon (Угорщина); 2) показники ферокінетики - рівні сироваткового заліза та латентної залізозвязуючої здатності сироватки крові (ЛЗЗС) визначали біохімічним методом, рівні феритину, вітаміну В12, фолієвої кислоти - імуноферментним методом, рівні коефіцієнту насичення трансферину (КНТ) та загальної залізозвязуючої здатності сироватки крові (ЗЗЗС) визначали за допомогою математичних формул (Н. А. З метою вивчення особливостей анемії у хворих з целіакією проведено порівняльну оцінку клінічних, серологічних та морфологічних ознак целіакії у 57 хворих, в яких була виявлена анемія з 30 хворими без анемії. Встановлено, що у хворих з анемією целіакію було діагностовано в істотно більш ранньому віці порівняно із хворими без анемії (р = 0,041). При порівняльній оцінці серологічних тестів у хворих з анемією та без анемії ми відмітили лише тенденцію до відмінності за рівнем АГА IGA (р = 0,15), тоді як відмінності за рівнями АГА IGG та АЕМА у пацієнтів з анемією та без анемії не було.У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального завдання сучасної педіатрії - підвищення ефективності діагностики та лікування дефіцитної анемії у дітей з целіакією на підставі вивчення клініко-морфологічних та імуногенетичних особливостей хвороби, визначення механізмів ферокінетики і вмісту вітамінів у крові та розробки патогенетично обгрунтованого лікувально-профілактичного комплексу. Предикторами розвитку анемії у дітей, хворих на целіакію, слід вважати ранній вік, важкий перебіг целіакії, гіпопротеїнемію, глибокі морфологічні порушення слизової оболонки тонкого кишечника. Гематологічні показники у дітей з анемією при целіакії характеризуються зниженням у порівнянні із показниками здорових дітей рівнів гемоглобіну, кольорового показника, середнього вмісту гемоглобіну в одному еритроциті (MCH), середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (MCHC), середнього обєму еритроцитів (MCV). Встановлені порушення ферокінетики при целіакії у дітей, ознаками яких є вірогідне зниження в порівнянні із здоровими дітьми рівня сироваткового заліза, коефіцієнту насичення трансферину, концентрації феритину і підвищення загальної та латентної залізозвязуючої здатності сироватки крові, що свідчить про залізодефіцитний характер анемії. У результаті вивчення алельного поліморфізму гена HLA-DQA1 у дітей, хворих на целіакію, була встановлена наявність алелі DQA10501 у 100 % обстежених, серед яких 60 % хворих були гомозиготними носіями алелі (DQA10501/0501), а решта 40 % хворих мали поєднання алелів DQA10501/0201.
План
2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.
Вывод
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального завдання сучасної педіатрії - підвищення ефективності діагностики та лікування дефіцитної анемії у дітей з целіакією на підставі вивчення клініко-морфологічних та імуногенетичних особливостей хвороби, визначення механізмів ферокінетики і вмісту вітамінів у крові та розробки патогенетично обгрунтованого лікувально-профілактичного комплексу.
Частота дефіцитної анемії у дітей з целіакією складає 65,5 %. З них легкий ступінь анемії реєструвався у 57,9 %, середньоважкий - у 29,8 % та важкий - у 12,3 % пацієнтів. Предикторами розвитку анемії у дітей, хворих на целіакію, слід вважати ранній вік, важкий перебіг целіакії, гіпопротеїнемію, глибокі морфологічні порушення слизової оболонки тонкого кишечника. Основними клінічними синдромами анемії при целіакії є сидеропенічний та анемічний.
Целіакія у дітей характеризується поліморфізмом клінічних проявів, серед яких найчастішими є шлунково-кишкові розлади, затримка фізичного та психомоторного розвитку, психоемоційні порушення. Важливими діагностичними критеріями целіакії є зростання титру антитіл до гліадину і аутоантитіл до ендомізиуму та морфологічні ознаки гіперрегенераторної атрофії слизової оболонки тонкого кишечника.
Гематологічні показники у дітей з анемією при целіакії характеризуються зниженням у порівнянні із показниками здорових дітей рівнів гемоглобіну, кольорового показника, середнього вмісту гемоглобіну в одному еритроциті (MCH), середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (MCHC), середнього обєму еритроцитів (MCV).
Встановлені порушення ферокінетики при целіакії у дітей, ознаками яких є вірогідне зниження в порівнянні із здоровими дітьми рівня сироваткового заліза, коефіцієнту насичення трансферину, концентрації феритину і підвищення загальної та латентної залізозвязуючої здатності сироватки крові, що свідчить про залізодефіцитний характер анемії.
У результаті вивчення алельного поліморфізму гена HLA-DQA1 у дітей, хворих на целіакію, була встановлена наявність алелі DQA10501 у 100 % обстежених, серед яких 60 % хворих були гомозиготними носіями алелі (DQA10501/0501), а решта 40 % хворих мали поєднання алелів DQA10501/0201. Встановлені високі відносні шанси наявності целіакії в носіїв DQA10501 дають підстави для широкого використання типування алелів HLA-DQA1 для остаточного встановлення діагнозу целіакія.
Зниження рівня фолієвої кислоти супроводжує дефіцитну анемію у 9,5 % дітей з целіакією. Встановлено також взаємозвязок між дефіцитом фолієвої кислоти і тяжкістю анемії. Доведено, що вміст вітаміну В12 в крові при анемії у дітей з целіакією не відрізнявся від цього показника дітей контрольної групи і суттєво не змінювався в динаміці захворювання. Це свідчить про відсутність провідної ролі дефіциту вітаміну В12 у патогенезі дефіцитної анемії при целіакії.
Включення в комплекс лікування залізодефіцитної анемії у дітей з целіакією Ранферону-12 та ентеральної суміші Клінутрен на фоні суворого дотримання агліадинової дієти дозволило значно покращити динаміку гематологічних показників, показників ферокінетики та нутритивного статусу за допомогою оптимального білкового забезпечення. Розроблений алгоритм диспансерного спостереження за хворими на целіакію сприяє профілактиці не тільки залізодефіцитної анемії, а також основного захворювання.
1. У практичній діяльності лікаря-педіатра і дитячого гастроентеролога слід враховувати, що анемія є не лише частим супутником целіакії, але й фактором, який ускладнює перебіг основного захворювання. Окрім того, анемія, що супроводжує целіакію, характеризується резистентністю до лікування залізовмісними препаратами, що може бути повязане із порушенням нутритивного статусу, зокрема зниженим рівнем білка, який виникає при прогресуванні глютенової ентеропатії.
2. Для встановлення діагнозу целіакії рекомендується застосовувати поряд із серологічними обстеженнями та морфологічними дослідженнями слизової оболонки тонкого кишечника імуногенетичні методи. Виявлення алелі гену HLA DQA10501, асоційованої з гаплотипом DQ2 у гомозиготних індивідуумів, або поєднання алелей DQA10501/0201 у гетерозиготних свідчить про високі шанси розвитку целіакії у них. У той же час генетичні дослідження, незважаючи на їх високе діагностичне значення, слід розглядати у контексті виключення діагнозу целіакія, оскільки DQ2 зустрічаються загалом в європейській популяції 15 - 30 % і тільки меншість з них є хворими на целіакію.
3. Ступінь порушення транспортного фонду заліза та тканинних його запасів у хворих з анемією та целіакією слід визначати за допомогою оцінки показників сироваткового заліза, загальної та латентної залізозвязуючої здатності сироватки крові, коефіцієнту насичення трансферину, концентрації феритину. Визначення рівня феритину у віддаленому періоді хвороби, через декілька років після встановлення діагнозу целіакія є обгрунтованим для виявлення латентного дефіциту заліза з метою його корекції та профілактики анемії.
4. Критеріями залізодефіцитного характеру анемії у дітей слід вважати рівень сироваткового заліза нижчий 6,7 мкмоль/л у дівчаток та 8 мкмоль/л у хлопчиків, коефіцієнт насичення трансферину нижчий 15%, рівень феритину нижчий 15 нг/мл, показники залізозвязуючої здатності сироватки крові - вищі 82 мкмоль/л, латентної залізозвязуючої здатності сироватки крові - вищі 62 мкмоль/л.
5. Для підвищення ефективності лікування анемії при целіакії у дітей рекомендується на тлі суворого дотримання агліадинової дієти застосовувати залізовмісний препарат Ранферон-12, який містить у своєму складі фолієву кислоту та для корекції нутритивного статусу ентеральну суміш Клінутрен з легкодоступним для засвоєння білком. Профілактика дефіцитної анемії та інших ускладнень, які розвиваються внаслідок прогресування глютенової ентеропатії, повинна включати динамічне спостереження за хворими дітьми з моніторингом клінічних, серологічних, морфологічних та гематологічних показників.
Список литературы
1. Гдиря О.В. Клініко-гематологічна характеристика анемічного синдрому при целіакії у дітей / О.В. Гдиря, О. З. Гнатейко, Л. Й. Бобер // Буковинський вісник. - 2007. - №2. - С. 27 - 30. Дисертант зібрала матеріал, узагальнила клінічні прояви целіакії, провела аналіз гематологічних даних, сформулювала висновки.
2. Гдиря О.В. Особливості обміну заліза, вітаміну В12 та фолієвої кислоти у дітей, хворих на целіакію / О.В. Гдиря // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2008. - №5. - С. 35 - 39. Робота виконана самостійно.
3. Гдиря О.В. Гістоморфологічна характеристика глютенової ентеропатії у дітей / О.В. Гдиря, Ю. В. Бісярін. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2009. - Том 71/№5. - С.25 - 29. Дисертант зібрала матеріал, здійснила аналіз отриманих даних, сформулювала висновки.
4. Ткаченко С. К. Ефективність лікування залізодефіцитної анемії у дітей з целіакією / С. К. Ткаченко, О.В. Гдиря // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2010. - №1. - С. 59 - 62. Дисертант сформувала групи дослідження, організувала дослідження, узагальнила результати та сформулювала висновки.
5. Анемічний синдром при целіакії у дітей / С. К. Ткаченко, О.В. Гдиря, Я. В. Возниця [та ін.] // Матеріали науково-практичної конференції «Медико-соціальні проблеми дитячого віку». - Тернопіль, 2007. - С. 122 - 124. Дисертант окреслила клінічні прояви целіакії, узагальнила гематологічні дані, сформулювала висновки.
6. Гнатейко О. З. Анемічний синдром при целіакії у дітей / О. З. Гнатейко, О.В. Гдиря, Л. Й. Бобер // Матеріали ІХ зїзду ВУЛТ. - Вінниця, 2007. - С. 418 - 419. Дисертант узагальнила клінічні прояви целіакії у дітей та гематологічні дані, провела оцінку патогенетичного лікуавння целіакії
7. Gnateyko O. Spesyfika ferokinetyki u dzieci z celiakia/ O. Gnateyko, О. Hdyrya //Miedzynarodowa Konferencja Naukowa Dni medycyny spolecznej i zdrowia publicznego. - Rzeszow, 2008. - С. 26. Дисертант обрала напрямок дослідження, провела збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів.
8. Гнатейко О. З. Принципи нутрітивної підтримки дітей, хворих на целіакію/ О. З. Гнатейко, О.В. Гдиря // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Том 8, вип. 3. - С. 54. (Тези конференції «Актуальні проблеми сучасної медицини») Дисертант провела оцінку ентерального харчування дітей, хворих на целіакію, узагальнила отримані результати.
9. Гдиря О.В. Основи розвитку анемії при целіакії у дітей / О.В. Гдиря, С. К. Ткаченко // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Педіатрична гастроентерологія і нутриціологія». - Харків, 2010. - С. 43 - 45. Дисертант організувала дослідження, провела аналіз та узагальнення результатів дослідження, сформулювала висновки.
10. Ткаченко С. К. Катамнестичне спостереження дітей з анемією на тлі целіакії/ С. К. Ткаченко, О.В. Гдиря // Матеріали ХІІІ Конгресу СФУЛТ. - Львів, 2010. - С.210. Дисертант організувала дослідження, сформувала групи пацієнтів, провела дослідження та узагальнила результати.